兒童重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

趙 勍，賀曉春，何 婧，劉章英，馮 飛，謝 娟

0 引 言

兒童重癥病房(pediatric intensive care unit，PICU)指集中收治呼吸衰竭、休克、心力衰竭等兒科危重癥患者的病房，PICU收治的患兒病情嚴(yán)重，多需要接受氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣等治療[1-2]。但因上述操作為侵入性治療，氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣治療在改善患兒通氣功能的同時(shí)還可增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。VAP為常見(jiàn)的院內(nèi)感染類型，一旦出現(xiàn)VAP可引起撤機(jī)困難、住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至引起基礎(chǔ)疾病加重而危及患兒的生命[4]。因此有必要通過(guò)分析PICU患兒發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素以指導(dǎo)臨床進(jìn)行干預(yù)，降低PICU患兒VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于PICU患兒發(fā)生VAP危險(xiǎn)因素的研究雖有報(bào)道，但相關(guān)研究較少結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析，對(duì)于臨床指導(dǎo)價(jià)值仍較有限。因此本研究旨在通過(guò)進(jìn)一步增加指標(biāo)，分析PICU患兒VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以期為此類PICU患兒VAP的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2021年8月在我院PICU行呼吸機(jī)置管治療的196例患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合機(jī)械通氣治療指征，且上呼吸機(jī)時(shí)間在48 h以上；②PICU住院時(shí)間在72 h及以上；③年齡在14周歲及以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在接受機(jī)械通氣治療前已被證實(shí)有肺部感染的患兒；②中途轉(zhuǎn)院者；③48 h內(nèi)死亡者；④合并有支氣管哮喘等可引起血pH異常疾病者；⑤糖尿病患兒。本研究通過(guò)四川省婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：20180103)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法(1)資料收集：收集患兒性別、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、插管次數(shù)、插管類型、患兒來(lái)源、抗生素使用情況、糖皮質(zhì)激素使用情況、質(zhì)子泵抑制劑、原發(fā)疾病、營(yíng)養(yǎng)支持方式，患兒進(jìn)入PICU時(shí)血液檢查指標(biāo)，包括：血pH、血糖、血小板計(jì)數(shù)、血漿白蛋白、血紅蛋白、鐵蛋白、25羥維生素D。根據(jù)年齡≤3歲者為嬰幼兒，將患兒分為≤3歲組、>3歲組。(2)VAP的診斷：參照《兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案》[5]及《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防與治療指南》[6]制訂PICU患兒VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣時(shí)間在48 h以上；②肺部出現(xiàn)實(shí)體體征或濕啰音；③經(jīng)氣道分泌物培養(yǎng)出病原菌；④發(fā)熱；⑤肺部CT檢查顯示有增大的肺部陰影；⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10×109，中性粒細(xì)胞百分比>70%。根據(jù)有無(wú)VAP將患兒分為VAP組和非VAP組，比較上述各因素并采用多因素Logistic回歸分析評(píng)估各因素對(duì)PICU患兒發(fā)生VAP的綜合作用。(3)病原菌培養(yǎng)：在患兒接受48 h機(jī)械通氣后，以一次性吸痰管吸取患兒呼吸道分泌物，以巧克力平板、厭氧血平板及麥康凱平板下培養(yǎng)24 h后，采用梅里埃公司的VITEK-32全自動(dòng)菌種鑒定儀進(jìn)行鑒定。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布情況196例PICU患兒中共有23例(11.73%)發(fā)生VAP。23例VAP患兒中共分離出病原菌31株，其中以革蘭陰性菌為主，占58.06%，革蘭陽(yáng)性菌占32.26%，真菌占9.68%，見(jiàn)表1。

表1 23例VAP患兒病原菌分布情況

2.2 PICU患兒發(fā)生VAP的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示：VAP組和非VAP組患兒年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、插管次數(shù)、插管類型、患兒來(lái)源、抗生素使用情況、糖皮質(zhì)激素使用情況、質(zhì)子泵抑制劑使用情況、血pH、血糖、血小板計(jì)數(shù)、血漿白蛋白、25羥維生素D差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 PICU患兒發(fā)生VAP的單因素分析

2.3 PICU患兒發(fā)生VAP的多因素分析將單因素分析中具顯著性差異的因素行多重共線性檢查結(jié)果顯示：容差為0.23～0.66(均>0.1)，方差膨脹因子在2.73～5.14(均<10)，認(rèn)為上述指標(biāo)多從共線性可能性低，將各因素進(jìn)行賦值后以似然比法篩選變量，行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：機(jī)械通氣時(shí)間>3 d、插管次數(shù)>1次、使用糖皮質(zhì)激素、使用質(zhì)子泵抑制劑、血pH升高、血糖升高、血漿白蛋白下降、25羥維生素D下降為危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。根據(jù)多因素分析結(jié)果預(yù)測(cè)值作ROC曲線結(jié)果顯示，所獲得的Logistic模型對(duì)PICU患兒VAP預(yù)測(cè)的AUC為0.840，95%CI為0.784～0.896。見(jiàn)圖1。

表3 PICU患兒發(fā)生VAP的多因素分析

圖1 Logistic模型對(duì)PICU患兒VAP預(yù)測(cè)的ROC曲線分析

3 討 論

PICU為救治危重癥患兒的主要場(chǎng)所，入住PICU的患兒病情多較危重，氣管插管、機(jī)械通氣為常用的代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的通氣方式，但隨著人工氣道的建立將導(dǎo)致患兒的上呼吸道屏障被破壞，氣道黏膜纖毛清除功能受損[7]。同時(shí)機(jī)械通氣還可使咳嗽反射受抑制而致呼吸道分泌物難以排出，引起呼吸道分泌物滯留，導(dǎo)致致病菌進(jìn)入支氣管、肺組織而出現(xiàn)VAP[8]。本研究結(jié)果顯示：196例PICU患兒中共有23例(11.73%)患兒發(fā)生VAP，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果接近[9]。VAP為醫(yī)院獲得性肺炎中最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的類型，該病的病死率較普通院內(nèi)肺炎高2～10倍，因此有必要分析其常見(jiàn)病原菌類型及影響因素，以指導(dǎo)臨床進(jìn)行預(yù)防與干預(yù)。

本研究氣道分泌物培養(yǎng)結(jié)果顯示：23例VAP患者中共分離出病原菌31株，其中以革蘭陰性菌為主，占58.06%，與相關(guān)研究結(jié)果相一致[10]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染率最高，該菌為常見(jiàn)的院內(nèi)感染致病菌，其屬于嚴(yán)格需氧、非乳糖發(fā)酵條件致病菌，感染鮑曼不動(dòng)桿菌后可引起肺炎、腦膜炎、菌血癥等疾病，對(duì)患兒的生命健康造成嚴(yán)重影響，近年隨著抗生素不合理應(yīng)用,多重抗藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí)有發(fā)生。感染率第二的是金黃色葡萄球菌，該菌為革蘭陽(yáng)性菌的代表，可寄生于人及動(dòng)物的皮膚、口腔、腸道、化膿創(chuàng)口等部位，其可在高溫、高鹽下存活，但由于細(xì)菌結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在70%乙醇中金黃色葡萄球菌可在幾分鐘內(nèi)快速被殺滅，臨床上可根據(jù)該特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性防控[11]。另外除細(xì)菌感染外，真菌感染占PICU患兒呼吸道感染的比例雖不高，但同樣需引起注意，防止疏漏。

本研究在單因素分析基礎(chǔ)上行多因素分析結(jié)果顯示：血漿白蛋白升高、25羥維生素D升高為PICU患兒出現(xiàn)VAP的保護(hù)性因素，機(jī)械通氣時(shí)間>3 d、插管次數(shù)>1次、使用糖皮質(zhì)激素、使用質(zhì)子泵抑制劑、血pH升高、血糖升高為危險(xiǎn)因素(P<0.05)。具體分析如下：①血漿白蛋白為臨床常用的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)腎功能損傷等疾病時(shí)可致腎小球的濾過(guò)及腎小管重新收功能下降而致血漿白蛋白水平下降。白蛋白水平的下降可使機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)受損而致免疫力下降，增加患兒感染的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。②25羥基維生素D為維生素D的體內(nèi)主要形式，近年的研究顯示維生素D不僅在維護(hù)人體健康、細(xì)胞生長(zhǎng)、發(fā)育方面有重要的作用，其還可影響單核細(xì)胞功能，維生素D缺乏可致單核細(xì)胞功能受損而使抗菌肽合成減少引起機(jī)會(huì)感染[14]。③關(guān)于機(jī)械通氣時(shí)間及插管次數(shù)方面：機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)、插管次數(shù)越多患兒出現(xiàn)VAP的風(fēng)險(xiǎn)則越高，這可能與隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)及插管次數(shù)增加患兒的氣道受機(jī)械刺激加重有關(guān)，機(jī)械刺激可導(dǎo)致患兒氣道黏膜纖毛清除功能受損而增加氣道細(xì)菌寄生及感染的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。④糖皮質(zhì)激素及質(zhì)子泵抑制劑的使用均可增加VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，糖皮質(zhì)激素為臨床常用的免疫抑制劑，其具有抗炎、抗過(guò)敏、抗休克、退熱等作用，但糖皮質(zhì)激素的使用可使機(jī)體免疫功能受抑制而更易出現(xiàn)細(xì)菌感染[17]。質(zhì)子泵抑制劑為臨床常用的抑制胃酸分泌的藥物，在PICU患兒中使用主要目的在于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，但研究顯示質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致體內(nèi)中性粒細(xì)胞、NK細(xì)胞活性下降而使機(jī)體免疫力降低；另外質(zhì)子泵抑制劑還可抑制胃酸分泌而使胃內(nèi)定植菌過(guò)度繁殖，再經(jīng)過(guò)返流或誤吸而引起肺部感染[18]。⑤血pH及血糖方面：血pH升高、血糖升高均為PICU患兒出現(xiàn)VAP的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果相一致，國(guó)外有研究證實(shí)進(jìn)行保護(hù)性通氣時(shí)可通過(guò)允許的高碳酸血癥而改善急性呼吸衰竭患者的存活率，降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。血糖水平過(guò)高則可為細(xì)菌的快速繁殖提供便利條件，還可使蛋白質(zhì)的分解加速、合成下降而使創(chuàng)傷修復(fù)功能減弱，增加患兒院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[20]。另外有報(bào)道稱原發(fā)肺部疾病為PICU兒童發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素[21]，本研究結(jié)果與上述結(jié)果不一致，這可能與該研究?jī)H以肺部疾病為原發(fā)病進(jìn)行分析，而本研究針對(duì)神經(jīng)肌肉疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病等原發(fā)病進(jìn)行分析，與其他疾病相比，原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)疾病的患兒VAP風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)明顯差異有關(guān)。

綜上所述，PICU患兒VAP主要以感染革蘭陰性菌為主，VAP的發(fā)生與患兒的血漿白蛋白水平、25羥維生素D水平、機(jī)械通氣時(shí)間等因素有關(guān)，臨床上可根據(jù)上述因素進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。