CYP2C19基因多態(tài)性在指導抗血小板藥物選擇治療中的意義

賴開生， 靳文勛， 江 慧， 曹玉卓， 梁慶淵， 李方玉

(1.百世諾(北京)醫(yī)學檢驗實驗室， 北京 昌平區(qū) 102206 2.河北省保定腦血管病醫(yī)院， 河北 保 定 071030)

卒中是人類致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)約占全部卒中的80%，嚴重威脅人類的生命健康[1]。氯吡格雷是國內(nèi)外AIS指南中推薦的防治藥物，然而約有30%的患者會產(chǎn)生氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)[2]。氯吡格雷是一種前體藥物，需經(jīng)兩步代謝轉(zhuǎn)化為活性代謝物[3]，CYP2C19基因在氯吡格雷的兩步代謝中發(fā)揮關鍵作用[4]，然而CYP2C19*2和*3功能缺失等位基因攜帶者服用氯吡格雷后血漿中產(chǎn)生的活性代謝產(chǎn)物水平會顯著降低[5]。美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)建議通過CYP2C19基因分型鑒定弱代謝者，并進行替代治療[6]。然而由于證據(jù)不足，臨床CYP2C19基因分型暫未正式實行。本文旨在探討CYP2C19基因分型行PTA術的AIS患者選擇抗血小板藥物的指導價值，為替格瑞洛療效與CYP2C19基因型的關系提供研究證據(jù)，為臨床患者的個性化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1研究對象：納入2019年1月至2021年3月首次行PTA術的AIS患者548例為研究對象。納入標準：AIS符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南診斷標準且經(jīng)頭顱CT或MRI證實的AIS患者；能準確提供病史且出院后能遵醫(yī)囑按時服藥；發(fā)病距住院時間≤24h；接受PTA治療；能完成臨床隨訪；年齡大于等于40歲；接受CYP2C19基因分型。排除標準：疾病晚期或預期壽命<1年；對氯吡格雷、替格瑞洛、阿司匹林、肝素、造影劑過敏或不耐受；心功能不全者或合并其他心血管疾病如瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病等；肝腎功能重大疾病患者；合并嚴重感染、免疫、惡性腫瘤、外傷、血液疾病、甲狀腺疾病、肺動脈栓塞、神經(jīng)病變疾病、神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦腫瘤、腦靜脈血栓形成、短暫性腦出血發(fā)作、腦出血等情況；消化性潰瘍未治愈；存在凝血功能障礙或既往有腦出血病史、活動性出血病史等；抗血小板藥物忌用者；長期抗凝治療；自行停用抗血小板藥物治療；入院時主要實驗室檢查不完善；近期接受過相關治療者。保定腦血管病醫(yī)院倫理委員會已批準同意該研究方案，患者或家屬均簽訂知情同意書。

1.1.2資料收集：登記患者年齡、性別等基本信息,確認是否伴有高血壓病、糖尿病、腦血管病、家族史、煙酒史以及血脂異常等高危因素。通過我院的HIS系統(tǒng)查詢結(jié)合電話隨訪統(tǒng)計入組患者不良終點事件，出血性事件(消化道出血、口腔出血、腦出血等)和呼吸困難。

1.2研究方法

1.2.1CYP2C19基因多態(tài)性檢測:收集患者的血液樣本進行CYP2C19基因型檢測，基因型檢測實驗由百世諾(北京)醫(yī)學檢驗實驗室完成。CYP2C19基因代謝類型如下所示：快代謝型(normal metabolizer，NM，*1/*1)，中間代謝型(intermediate metabolizer,IM，*1/*2、*1/*3)和慢代謝型(poor metabolizer，PM，*2/*2、*3/*3、*2/*3)[7]。所有入組患者均于PTA術前采集EDTA抗凝靜脈血2mL,使用全血核酸提取試劑盒(凱杰，美國)提取基因組DNA,以基因組DNA為模板進行聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction,PCR)擴增(引物序列：F1 5' TCAAAAGCAGGTATAAGTCT 3'，R1 5' TGAATCACAAATACGCAAG 3'；F2 5' CGTTTCGATTATAAAGATCAGC 3'，R2 5' TCTTTTCCAGATATTCACCCC 3'；F3 5' TAGTTTCTCAAGCCCTTAGCA 3'，R3 5' CACCTTTACCATTTAACCCC 3'；反應條件：94℃ 2min；94℃ 30s，55/57/63℃ 30s，72℃ 30s，35個循環(huán)；72℃ 2min)。使用熒光定量PCR儀(ABI 3730XL，美國)通過PCR-熒光探針法檢測CYP2C19的基因型。

1.2.2分組及用藥方案:根據(jù)基因分型結(jié)果將患者劃分為快代謝組(NM，A組)、中間代謝組(IM,B組)、慢代謝組(PM,C組)。中間代謝組和慢代謝組患者通過隨機數(shù)字表法進一步劃分為B1雙倍氯吡格雷治療組和B2替格瑞洛治療組以及C1雙倍氯吡格雷治療組和C2替格瑞洛用藥組。所有入選患者PTA術后均給予抗血小板治療，A組雙抗方案：術前口服氯吡格雷 300mg+300mg阿司匹林，術后氯吡格雷 75mg qd+阿司匹林 100mg qn；B1和 C1組用藥方案：術前口服氯吡格雷300mg+300mg阿司匹林，術后氯吡格雷150mg qd+阿司匹林100mg qn。B2組和C2組雙抗方案：術前口服180mg替格瑞洛+300mg阿司匹林，術后替格瑞洛90mg bid+阿司匹林100mg qn，所有患者均持續(xù)服藥3個月。

1.2.3血小板聚集率的檢測和藥物反應型定義:在體外通過ADP誘導血小板聚集，光比濁法檢測抗血小板藥物對血小板抑制作用的程度。血小板聚集抑制率=血小板基線聚集率-用藥后血小板聚集率。若30%≤血小板聚集抑制率≤100%，患者為應答型；若10%≤血小板聚集抑制率<30%，患者為半應答型；若0%≤血小板聚集抑制率<10%，則患者為無應答型。

1.2.4隨訪結(jié)果分類:隨訪時間為3個月，期間記錄主要終點事件，次級終點事件，出血事件及呼吸困難。主要終點事件包括卒中(缺血性卒中，出血性卒中，確定型卒中)和全因死亡復合終點事件，次級終點事件為再發(fā)缺血性腦卒中和致殘事件。出血事件包括致命性出血、大出血和小出血。

2 結(jié) 果

2.1CYP2C19基因代謝型分布結(jié)果:本研究548例患者，最終有完整隨訪數(shù)據(jù)的為525例，有23例患者失訪。525例患者根據(jù)CYP2C19基因分型結(jié)果劃分的3種代謝型情況見表1，CYP2C19*2和CYP2C19*3的基因型頻率和等位基因頻率見表2。

表1 CYP2C19基因型和代謝型分布

表2 等位基因分布頻率n(%)

2.2各組基線資料比較:五組患者在年齡，性別，吸煙史，血小板計數(shù)等方面的差異均不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 基線資料

2.3各組患者PTA術前術后血小板聚集率比較:PTA術前各組患者間血小板聚集率無顯著差異(P>0.05)，每組患者術前與術后7d血小板聚集率均存在顯著差異(P<0.05)。術后7d，B1組患者的血小板聚集率顯著高于B2組(P<0.05)，C1組患者的血小板聚集率顯著高于C2組(P<0.05)，A組和B1組患者間血小板聚集率無顯著差異(P>0.05)，A組和B1組血小板聚集率顯著低于C1組(P<0.05),見表4。

表4 各組間血小板聚集率比較

2.4各組患者抗血小板藥物反應型的比較:應答型和無應答型患者比例在5組間的差異顯著(P<0.05)，半應答型患者比例則無顯著差異(P>0.05)。B1組應答型患者比例顯著低于B2組(P<0.05)，無應答型患者比例顯著高于B2組(P<0.05)；應答型和無應答型患者比例在C1組和C2組間均無顯著差異(P>0.05),見表5。

表5 各組間患者抗血小板藥物反應型比較n(%)

2.5各組終點事件，出血和呼吸困難事件比較:在5組間，除復發(fā)缺血性卒中，致命性出血和大出血無顯著差異外(P>0.05)，其余事件均存在顯著差異(P<0.05)。在中代謝型患者中，B1組次級終點事件和致殘事件的發(fā)生率顯著高于B2組(P<0.05)，而總出血事件，小出血事件和呼吸困難的發(fā)生率顯著低于B2組(P<0.05)；在慢代謝型患者中，B1組主要終點事件，次級終點事件和致殘的發(fā)生率顯著高于B2組(P<0.05)，見表6。

表6 各組間終點事件出血及呼吸困難事件發(fā)生率n(%)

3 討 論

急性缺血性腦卒中的患者在初次發(fā)病后的隨后幾個月內(nèi)，復發(fā)缺血性腦卒中的風險約為5%至10%。氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合使用可降低該人群中風和其他主要缺血性事件的風險[8]。既往研究表明在氯吡格雷治療的缺血性卒中或TIA患者中，CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者比非攜帶者發(fā)生卒中和復合血管事件的風險更高[9]。因此，通過CYP2C19基因分型鑒定氯吡格雷代謝不良急性缺血性腦卒中者并及時選擇合適的替換用藥對于降低復發(fā)缺血性卒中的風險，預防其他缺血性事件并改善預后具有重要的臨床意義。THALES試驗表明替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療缺血性卒中或短暫性卒中患者與阿司匹林單藥治療相比降低了卒中或死亡的風險[10]。因此，替格瑞洛是氯吡格雷替換用藥的一個良好選擇。本研究通過對行PTA術的AIS患者進行CYP2C19基因分型，探討了氯吡格雷-阿司匹林與替格瑞洛-阿司匹林治療相同代謝型患者的安全性和有效性。

急性冠脈綜合征PLATO研究表明替格瑞洛的療效優(yōu)于氯吡格雷，而在AIS人群中關于替格瑞洛和氯吡格雷的療效比較研究則較少。在本研究中，5組患者在基本臨床資料方面均無顯著差異。PTA術后雙倍氯吡格雷治療的B1組和C1組患者的血小板聚集率顯著高于替格瑞洛治療的B2組和C2組，B組患者對替格瑞洛的反應性高于氯吡格雷，這些結(jié)果證明替格瑞洛抑制AIS患者血小板聚集的效果優(yōu)于氯吡格雷。C組患者對替格瑞洛與氯吡格雷的反應性則無顯著差異，可能與慢代謝型患者樣本較少有關。此外，標準替格瑞洛給藥的B2和C2兩組患者在術后血小板聚集率和藥物應答型兩方面均不存在顯著差異(P>0.05)，證明替格瑞洛的療效不受CYP2C19多態(tài)性的影響。PTA術后7dA組和B1組血小板聚集率無顯著差異(P>0.05)，C1組血小板聚集率顯著高于A組和B1組(P<0.05)，提示中代謝型患者服用雙倍氯吡格雷能夠達到快代謝型患者每日服用標準氯吡格雷抑制血小板聚集的效果，慢代謝型患者則難以達到快代謝型患者服用標準氯吡格雷的血小板聚集抑制效果。

在AIS患者的治療中，通過減少復發(fā)性缺血性卒中來降低致殘率是短期治療的目標之一，然而患者在服用抗栓藥物預防復發(fā)性缺血性卒中的同時存在致命性出血和顱內(nèi)出血的風險。本研究的結(jié)果顯示，在中代謝型患者中，B2組替格瑞洛治療的患者致殘率和次級終點事件發(fā)生率顯著低于B1組雙倍氯吡格雷治療的患者。此外，標準替格瑞洛治療所致的小出血事件(牙齦出血，鼻腔出血，皮膚出血等)顯著高于雙倍氯吡格雷(P<0.05)，但未增加致命性出血和大出血事件的發(fā)生率，呼吸困難的發(fā)生率也高于雙倍氯吡格雷治療組，但以輕度呼吸困難，對患者正常生活的影響較小，因此鮮有患者因呼吸困難提出換藥要求。因此在出血風險較低的情況下，對于基因檢測鑒定為CYP2C19中代謝型并行PTA的AIS患者，建議用替格瑞洛替換雙倍氯吡格雷。在慢代謝型患者中，C2組給予標準替格瑞洛治療的患者發(fā)生死亡和卒中的復合性事件，致殘和次級終點事件的頻率均明顯低于C1組雙倍氯吡格雷治療的患者。替格瑞洛引起的小出血，大出血，致命性出血和呼吸困難與雙倍氯吡格雷相比均未顯著增加，且在慢代謝型的患者中。因此對于CYP2C19慢代謝型并行PTA的AIS患者，建議用替格瑞洛替換雙倍氯吡格雷進行治療，可有效降低死亡和卒中的復合事件，致殘和次級終點事件的發(fā)生率，改善預后。

我們的研究表明替格瑞洛在預防性AIS患者發(fā)生缺血性事件的方面優(yōu)于氯吡格雷，且不增加致命性出血和大出血風險，對于出血風險較低的CYP2C19中代謝型行PTA術的AIS患者，推薦使用替格瑞洛替代雙倍氯吡格雷，對于CYP2C19慢代謝型行PTA術的AIS患者，推薦直接使用替格瑞洛，從而降低患者術后再發(fā)腦血管疾病的風險并改善預后，具有重要的臨床意義。