Hoffmayer心電圖積分法鑒別右室特發(fā)性與ARVC的室早或室速

侯艷杰， 許宏偉， 羅東雷， 劉 蕾， 陳漢杰， 李 露， 張佳寧， 何 磊

(河北省承德市中心醫(yī)院/承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院， 河北 承德 067000)

在臨床工作中，源于右室流出道的室早或室速比較常見(jiàn)，其中無(wú)器質(zhì)性心臟異?；蛟虿幻鞯奶匕l(fā)性室早或室速最為多見(jiàn)，但致心律失常性右心室心肌病(ARVC)伴發(fā)室早或室速也可發(fā)生在右室流出道部位，因這一部位是ARVC患者心臟發(fā)育不良三角的頂端部位[1]。但是ARVC卻是臨床罕見(jiàn)病，可發(fā)生惡性室性心律失常、心力衰竭和心臟性猝死等惡性事件。兩種發(fā)病原因截然不同的室早或室速的心電圖有很多相似之處，使鑒別診斷存在困難，其各自的臨床意義和治療策略又完全不同。因此正確識(shí)別和早期快速做出兩者的鑒別診斷尤為重要。近些年Hoffmayer提出一項(xiàng)心電圖積分法可鑒別兩者，即心電圖積分≥5分時(shí)提示為ARVC伴發(fā)的室早或室速，<5分時(shí)提示為特發(fā)性右室流出道室早或室速。這一心電圖積分法診斷的特異性、敏感性較高[2]。本文應(yīng)用Hoffmayer心電圖的積分方法對(duì)40例患者右室流出道的室早或室速進(jìn)行研究，評(píng)價(jià)該積分法對(duì)不同病因的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：2016年9月至2019年9月就診承德市中心醫(yī)院的40例患者。其中臨床診斷是特發(fā)性右室流出道室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速患者30例，男性11例，女性19例，年齡14～68(47.70±13.73)歲。臨床診斷ARVC伴發(fā)的室早或室速患者10例，男性6例，女性4例，年齡26～60(44.00±17.02)歲。

1.2研究方法

1.2.1所有患者至少有一份竇性心律時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，并伴有室早或室速的心電圖，采集心電圖時(shí)的增益為10mm/mV，記錄紙速為25mm/s。所有患者都做了心臟內(nèi)科電生理相關(guān)檢查和射頻消融手術(shù)，以及超聲心動(dòng)圖等相關(guān)檢查。

1.2.2入選標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)的室早或室速，診斷標(biāo)準(zhǔn)：類完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，電軸向下(QRS波主波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈巨大“R”型，QRS波主波在aVL導(dǎo)聯(lián)向下)。②ARVC患者伴發(fā)的室早或室速，診斷標(biāo)準(zhǔn)：分子遺傳學(xué)檢測(cè)，CMR分析組織特征圖像，家庭成員的臨床和基因篩查，均符合“2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心肌病工作組提出的ARVC診斷標(biāo)準(zhǔn)”[3]，有伴發(fā)的室早或室速心電圖特征。③特發(fā)性右室流出道室早或室速，診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除有器質(zhì)性心臟改變，對(duì)維拉帕米敏感，有伴發(fā)的室早或室速心電圖特征。

1.2.3Hoffmayer心電圖積分方法:Hoffmayer心電圖的積分方法共四項(xiàng)：①當(dāng)竇性心律心電圖時(shí)V1～V3導(dǎo)聯(lián)有T波倒置表現(xiàn)積3分；②Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速的QRS波時(shí)限≥120ms積2分；③室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速的QRS波有≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在明顯切跡或者頓挫，且頓挫的振幅>0.05mV，并分布在等電位線同側(cè)時(shí)積2分；④室早或室速Q(mào)RS波在V5導(dǎo)聯(lián)或其后出現(xiàn)移行區(qū)積1分。

1.2.4診斷與鑒別診斷:分別由兩位有經(jīng)驗(yàn)的心電圖醫(yī)生跟據(jù)Hoffmayer心電圖的積分體系對(duì)以上40例患者心電圖分析、診斷及積分，并由心內(nèi)電生理檢查做最終診斷。當(dāng)總積分≥5分診斷的室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速為ARVC伴發(fā)。反之，屬于特發(fā)性。同時(shí)計(jì)算Hoffmayer總積分和單項(xiàng)積分指標(biāo)鑒別ARVC與特發(fā)性室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速的陰性預(yù)測(cè)值、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，構(gòu)成比表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值描述診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的Hoffmayer心電圖積分比較:ARVC伴發(fā)室早或室速組與特發(fā)性室早或室速組的Hoffmayer總積分≥5分、室早或室速的竇性心律胸導(dǎo)聯(lián)TV1～V3倒置(3分)的比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；室早或室速的Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限≥120ms(2分)、室早或室速的QRS波≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)頓挫或切跡(2分)、室早或室速的胸導(dǎo)聯(lián)QRS波移行區(qū)后移V5或其后(1分)的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2Hoffmayer心電圖積分對(duì)ARVC伴發(fā)室早或室速的診斷價(jià)值:①應(yīng)用Hoffmayer心電圖積分結(jié)果再與臨床診斷做比對(duì)，進(jìn)行評(píng)價(jià)該積分法的鑒別價(jià)值。當(dāng)Hoffmayer總積分≥5分作為診斷ARVC患者伴發(fā)室早或室速的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)陰性預(yù)測(cè)值、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和特異性分別為81.3%，80.0%，90.3%和80.0%，Hoffmayer總積分≥5分的ARVC患者伴發(fā)室早或室速組與特發(fā)性室早或室速組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。②單項(xiàng)積分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷時(shí):竇性心律胸導(dǎo)聯(lián)TV1～V3倒置的單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)診斷ARVC患者伴發(fā)室早或室速的陰性預(yù)測(cè)值、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和特異性分別為93.1%，80.0%，72.7%和90.0%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。室早或室速時(shí)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限≥120ms的單項(xiàng)指標(biāo)的陰性預(yù)測(cè)值、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和特異性分別為100.0%，100.0%，30.3%和23.3%。應(yīng)用室早或室速的QRS波在≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯頓挫或切跡的單項(xiàng)指標(biāo)診斷的陰性預(yù)測(cè)值、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和特異性分別為76.2%，50.0%，26.3%和53.0%。而胸導(dǎo)聯(lián)QRS波移形區(qū)位于V5或其后導(dǎo)聯(lián)的單項(xiàng)指標(biāo)診斷的陰性預(yù)測(cè)值、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和特異性分別為78.9%，20.0%，100.0%和100.0%。見(jiàn)表1。

表1 Hoffmayer積分法各指標(biāo)ARVC伴發(fā)室早或室速的診斷價(jià)值

2.31例ARVC患者Hoffmayer心電圖積分方法評(píng)價(jià):竇性心律時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)TV1～V3倒置，積3分，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限≥120ms，積2分，室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速的QRS波中≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在明顯切跡或頓挫，積2分，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波移行區(qū)位于V5導(dǎo)聯(lián)之前(V5導(dǎo)聯(lián)的QRS波已呈直立的R波)，積0分，該患者Hoffmayer心電圖的總積分為7分。見(jiàn)圖1。

圖1 ARVC患者伴發(fā)室早

2.41例特發(fā)性右室流出道患者室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速心電圖:竇性心律胸導(dǎo)聯(lián)TV1～V3倒置的標(biāo)準(zhǔn)是陰性而積0分，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限<120ms而積0分，室早或室速Q(mào)RS波在≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在明顯切跡或頓挫的標(biāo)準(zhǔn)是陰性而積0分，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的移行區(qū)出現(xiàn)在V3導(dǎo)聯(lián)屬陰性而積0分，故該患者Hoffmayer心電圖的總積分是0分。見(jiàn)圖2。

圖2 右室特發(fā)性室早患者

3 討 論

右室流出道部位比較特殊，表現(xiàn)為右室組織結(jié)構(gòu)移行與變化，解剖比較集中，并且血流動(dòng)力學(xué)變化大、壓力高，因此該部位成為心律失常經(jīng)常發(fā)生的部位。ARVC患者頂端部位是心臟發(fā)育不良的三角部位，也恰恰是右室流出道位置，所以該部位也常伴發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特征符合右室流部位時(shí)，究竟是伴發(fā)于ARVC者還是特發(fā)性，Hoffmayer[2]提出鑒別心電圖的Hoffmayer積分方法。

Hoffmayer心電圖的積分方法鑒別診斷的結(jié)果準(zhǔn)確而可靠，總積分≥5作為診斷ARVC患者的室早或室速的敏感性高，特異性強(qiáng)。在四項(xiàng)單項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的積分中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波時(shí)限≥120ms的標(biāo)準(zhǔn)敏感性高，這是因?yàn)橛沂伊鞒龅理斀遣糠质茿RVC患者右室發(fā)育不良三角部位，右室心肌逐漸加重的被脂肪侵潤(rùn)，然后被纖維組織替代，在這個(gè)過(guò)程中，患者將出現(xiàn)右心室擴(kuò)張，室壁變薄、室壁瘤的的特征性改變，右心室除極順序發(fā)生改變，使QRS波時(shí)限增寬。竇性心律胸導(dǎo)聯(lián)TV1～V3倒置屬于QRS波后復(fù)極發(fā)生改變[4]。特發(fā)性右室流出道患者心臟無(wú)器質(zhì)性病變，心臟結(jié)構(gòu)，形態(tài)均正常，胸導(dǎo)聯(lián)TV1～V3直立[5]。單項(xiàng)積分中胸導(dǎo)聯(lián)QRS波移行區(qū)位于V5或其后的標(biāo)準(zhǔn)特異性高，因?yàn)锳RVC患者右心室的擴(kuò)張，將使右室除極向量右移，呈順鐘向轉(zhuǎn)位，胸導(dǎo)聯(lián)QRS波移行則將后移[6]。因此，Hoffmayer心電圖積分法中單項(xiàng)積分單項(xiàng)積分并不都具有較高的敏感性和特異性，而總積分用于鑒別右室特發(fā)性或ARVC的室早或室速都具有敏感性和特異性。

臨床鑒別右室特發(fā)性或ARVC患者的室早或室速時(shí)常要結(jié)合病史及臨床診斷，做核磁檢查及基因等多種檢查后才能最后確診，盡管目前在心血管成像和遺傳學(xué)方面的技術(shù)進(jìn)步，不斷完善ARVC的診斷和管理，但心電圖仍然是一種廉價(jià)、通用和易于解釋的工具，而Hoffmayer心電圖積分法只需做一份竇性心律伴室早的心電圖，則可進(jìn)行單項(xiàng)積分和總積分的評(píng)價(jià)，就能評(píng)估患者室早和室速的發(fā)生病因，可見(jiàn)Hoffmayer心電圖的積分方法簡(jiǎn)單、實(shí)用、易行[7]。

本項(xiàng)入組的10例ARVC以及30例心臟結(jié)構(gòu)正常的特發(fā)性室早或室速，經(jīng)過(guò)詢問(wèn)病史，進(jìn)行檢查體格及各項(xiàng)有關(guān)檢查后做出臨床診斷。各種檢查包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖等，并做了相關(guān)鑒別診斷的檢查，例如甲狀腺功能的檢測(cè)、動(dòng)態(tài)血壓檢查等排除了其他室早或室速引發(fā)的病因最終獲得診斷。此外30例特發(fā)性右室流出道室早或室速均經(jīng)電生理檢查，均有心臟超聲心動(dòng)圖等檢查證實(shí)無(wú)結(jié)構(gòu)異常，射頻消融治療也獲得成功。本研究最終得出結(jié)果，Hoffmayer心電圖的積分≥5分ARVC和特發(fā)性分別為10例和30例，其正確診斷ARVC患者伴發(fā)室早或室速和右室特發(fā)性室早或室速的敏感性為80.0%，特異性為90.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.0%，陰性預(yù)測(cè)值為81.3%。與Hoffmayer的研究的結(jié)果大概一致。也符合這樣的指標(biāo)，認(rèn)為是ARVC患者很經(jīng)典心電圖的改變特點(diǎn)[2]。本方法特別適合用于基層社區(qū)醫(yī)院，可預(yù)測(cè)室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速有可能是ARVC患者的一個(gè)臨床表現(xiàn)就是總積分≥5分時(shí)，應(yīng)高度重視，一旦診斷明確，則應(yīng)給予進(jìn)一步的藥物或植入ICD治療，以預(yù)防患者發(fā)生致命性室速、室顫及猝死的發(fā)生；而總積分<5分時(shí)將診斷右室流出道室早或室速為特發(fā)性，其多好發(fā)于中青年，無(wú)器質(zhì)性心臟病者，心內(nèi)射頻消融手術(shù)治療的有效率高達(dá)90.0%以上，且患者預(yù)后良好。應(yīng)當(dāng)說(shuō)明，Hoffmayer心電圖的積分方法屬于心電圖的鑒別診斷法，可為室早或室速的性質(zhì)做部分評(píng)估，對(duì)于臨床屬于一種輔助診斷方法，絕不能作為臨床診斷的直接標(biāo)準(zhǔn)。本研究在一定程度上也有一定局限性，如采集的ARVC病例偏少，期待在今后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，使研究更加深入，積累更多經(jīng)驗(yàn)。