全腦放療對肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤近期神經(jīng)認(rèn)知功能及預(yù)后的影響分析

任麗麗， 宋藝玲， 徐倩倩， 張 偉， 張?jiān)是?/p>

(安徽省阜陽市人民醫(yī)院, 安徽 阜陽 236000)

肺癌是一種起源于支氣管、氣管黏膜或腺體的原發(fā)性惡性腫瘤，男性肺癌患者發(fā)病率以及死亡率均為惡性腫瘤中第一位，女性肺癌患病率僅次于乳腺癌[1]。腦部作為惡性腫瘤常見轉(zhuǎn)移部位，所有癌癥患者病例中，約有20%出現(xiàn)腦部轉(zhuǎn)移，從尸檢結(jié)果來看，腦部轉(zhuǎn)移率可達(dá)50%[2]。在肺癌患者中，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30%～50%，已經(jīng)確診為肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的平均生存期僅有1個(gè)月，通過單純性皮質(zhì)激素治療后，中位生存期可延長至2個(gè)月，在接受放療后，這一時(shí)間能夠增加至6個(gè)月[3]。此外，腦轉(zhuǎn)移患者神經(jīng)認(rèn)知功能以及生活質(zhì)量會出現(xiàn)顯著下降，由于本身抗腫瘤治療及癌癥帶來的損害，患者會有明顯疲勞。截至目前，臨床對于治療肺癌腦轉(zhuǎn)移腫瘤仍舊以放療方式為核心，其他方式輔助治療。整體來看，腫瘤腦轉(zhuǎn)移患者治療后中位生存期在其他轉(zhuǎn)移或癌癥中仍處于偏低水平，為了改善腦轉(zhuǎn)移患者神經(jīng)認(rèn)知功能與生活質(zhì)量，提高其存活率，對其肺癌腦轉(zhuǎn)移預(yù)后影響因素進(jìn)行全面分析十分重要。本研究以惡性腫瘤中患病率較高的肺癌為切入點(diǎn)，探究肺癌腦轉(zhuǎn)移患者在全腦放射治療(WBRT)后其神經(jīng)認(rèn)知功能的改善情況，分析影響其預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料:采用回顧性研究方式，對2017年1月至2021年10月抽樣選取的91例肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行臨床及隨訪研究。其中，男性62例，女性29例；年齡42～79歲，平均(66.67±5.74)歲；組織學(xué)診斷非小細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌分別有37例、54例；單發(fā)灶27例，占比為29.67%，多發(fā)灶為64例，占比為70.33%；32例合并頭暈、嘔吐、惡心；17例合并肢體麻木，伴隨活動(dòng)障礙。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn):以《中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識(2017年版)》[4]為導(dǎo)向擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在肺癌史，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或精神神經(jīng)和癥狀；②頭部CT檢查結(jié)果可見孤立圓形團(tuán)塊，大部分為等、略低密度。注射造影劑性增強(qiáng)掃描后病灶更佳清晰；③平掃時(shí)T1WI呈低信號、T2WI呈等高信號或混雜信號，增強(qiáng)掃描可見灰白質(zhì)交界處有單發(fā)或多發(fā)病灶，整體表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)、大水腫狀；④可于腦脊液中探查到癌細(xì)胞；⑤CT引導(dǎo)下立體定向穿刺活檢提示為肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷，入院確診為肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤；②年齡范圍在30～80歲；③轉(zhuǎn)移灶為單發(fā)或多發(fā)，可伴隨頸部、鎖骨、腋下轉(zhuǎn)移；④入組前未接受過顱腦放療，可接受原發(fā)灶手術(shù)、放療等；⑤選擇WBRT為主要治療方式，無嚴(yán)重禁忌癥；⑥血白細(xì)胞及血小板處于正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤，合并腦膿腫或腦血管疾病；②存在既往心血管不良事件，如有腦卒中、心力衰竭等；③合并其他神經(jīng)認(rèn)知功能疾?。虎茴A(yù)計(jì)生存期小于1個(gè)月；⑤院后失訪，臨床資料缺失。

1.4方法:所有患者予WBRT治療，選直線加速器[醫(yī)科達(dá)(上海)醫(yī)療器械有限公司，型號：Synergy]，能量設(shè)置為6MV-X線，將患者頭部用熱塑面膜進(jìn)行固定，使用模擬機(jī)定位，采用三維適形放療技術(shù)。為正確校野，需將兩側(cè)激光燈“+”子標(biāo)記與射野中心于頭罩進(jìn)行標(biāo)記。劑量設(shè)置為30Gy/10次或40Gy/20次，在2至4周內(nèi)完成。對于單發(fā)病灶的患者，在全腦照射至36～40Gy時(shí)，有選擇的進(jìn)行局部加量照射，范圍在CT指示腫瘤灶外擴(kuò)1cm，補(bǔ)充量設(shè)定為14～18Gy。在進(jìn)行WBRT治療過程，患者需予甘露醇+地塞米松滴注補(bǔ)液。

1.5觀察指標(biāo):①收集患者臨床資料如性別、年齡、病灶分布、卡氏(KPS)評分等以及治療后4個(gè)月內(nèi)存活狀態(tài)；②參照張春滿[5]等對神經(jīng)認(rèn)知功能評價(jià)的方法擬定神經(jīng)認(rèn)知功能評價(jià)量表，于治療前7d，治療后7d對患者近期神經(jīng)認(rèn)知功能進(jìn)行評估。評估內(nèi)容包括，語言、視覺、工作三方面記憶情況以及注意力、信息處理速度5個(gè)方面。滿分為100分，每項(xiàng)20分，分?jǐn)?shù)越低，功能越好。

2 結(jié) 果

2.1治療前、后神經(jīng)認(rèn)知功能評分比較:治療前后患者神經(jīng)認(rèn)知功能有顯著差異，治療后患者語言記憶、視覺記憶、注意力、信息處理速度明顯更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組神經(jīng)認(rèn)知功能比較分)

2.2預(yù)后情況分析:91例患者實(shí)施WBRT治療后，通過隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)45例患者在院后4個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)死亡，46例患者處于存活狀態(tài)，治療后4個(gè)月病死率為49.45%。

2.3不同結(jié)局患者臨床資料比較:死亡組患者組織學(xué)診斷、顱外轉(zhuǎn)移情況、轉(zhuǎn)移瘤深淺情況、原發(fā)腫瘤是否控制與存活組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同存活情況臨床資料比較n(%)

2.4治療后死亡的影響因素分析:以組織學(xué)診斷(非小細(xì)胞癌=0，小細(xì)胞癌=1)、顱外轉(zhuǎn)移情況(是=0，否=1)、轉(zhuǎn)移瘤深淺(深=0，淺=1)、原發(fā)腫瘤是否控制(是=0，否=1)為自變量，患者預(yù)后情況(死亡=0，生存=1)為因變量，進(jìn)行COX回歸分析，結(jié)果顯示，組織學(xué)診斷、顱外轉(zhuǎn)移情況、轉(zhuǎn)移瘤深淺、原發(fā)腫瘤是否控制與肺癌腦轉(zhuǎn)移患者治療后預(yù)后情況關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者治療后死亡的COX回歸分析

3 討 論

腦部是惡性腫瘤常見轉(zhuǎn)移位置，腦轉(zhuǎn)移瘤也是最為常見的腦部腫瘤之一，肺癌作為發(fā)病率較高的惡性腫瘤，與其他癌癥相比，其發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的案例更多。對已經(jīng)確診的肺癌腦轉(zhuǎn)移患者而言，如何延長其生存期、提高生活質(zhì)量是首要目的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是腫瘤腦轉(zhuǎn)移后死亡的重要原因。當(dāng)患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)，如無人為干預(yù)，其存活率僅有不到一個(gè)月[6]。腦轉(zhuǎn)移患者會出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知水平下降，癌癥發(fā)展及抗癌藥物的使用均可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知功能損害，進(jìn)一步加重患者生活、心理負(fù)擔(dān)。WBRT是臨床運(yùn)用較多的腦轉(zhuǎn)移瘤標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，該方案爭議性較大[7]。有學(xué)者提出，WBRT對劑量要求較高，過高的劑量會導(dǎo)致患者神經(jīng)功能受損，而低劑量無法對患者腫瘤發(fā)展進(jìn)行遏制[8]。本研究以WBRT為核心，探討了WBRT治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的安全性，分析了肺癌腦轉(zhuǎn)移患者治療后不良預(yù)后的影響因素，為臨床肺癌腦轉(zhuǎn)移治療提供了科學(xué)支撐。

在本研究中，針對WBRT治療劑量問題，筆者參考了多位學(xué)者的研究，最后參考了金佳男[9]等方法，劑量設(shè)置為30Gy/10次或40Gy/20次，在2至4周內(nèi)完成。對于單發(fā)病灶患者則選擇局部加量照射，追加總劑量至50～54Gy。從結(jié)果分析，患者治療后神經(jīng)認(rèn)知功能均未出現(xiàn)進(jìn)一步損害，療程結(jié)束后7d神經(jīng)認(rèn)知功能有明顯改善作用，這說明，光從神經(jīng)認(rèn)知功能分析，WBRT治療能起到較好效果，在保持科學(xué)劑量情況下并不會對機(jī)體產(chǎn)生不必要的損害[10]。

通過對患者進(jìn)行4個(gè)月臨床隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，接受治療后4個(gè)月內(nèi)患者死亡率為49.45%，與其他對比治療類研究相比死亡率偏高，推測其主要原因可能為，疫情期間來院就診及時(shí)率受到影響，在本研究多因素分析中未將疫情等因素納入考慮。通過COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)診斷、顱外轉(zhuǎn)移情況、轉(zhuǎn)移瘤深淺情況、原發(fā)腫瘤是否控制均屬于影響患者治療后死亡的因素。這與肖炳祥[11]等在研究肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療效果及其預(yù)后因素時(shí)得到的結(jié)論相似。

在多數(shù)研究中，組織學(xué)診斷被證明與癌癥患者預(yù)后存在緊密聯(lián)系，本研究結(jié)論與其一致，所有患者中腺癌、鱗癌患者占比更多，小細(xì)胞癌患者占比更少，且與小細(xì)胞癌相比，其他兩種類型患者生存率明顯更好。有關(guān)顱外轉(zhuǎn)移情況、轉(zhuǎn)移瘤深淺以及原發(fā)腫瘤是否控制的相關(guān)研究較少，在本研究中存在顱外轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移瘤更深、原發(fā)腫瘤未得到控制的患者預(yù)后更差，推測其原因可能是出現(xiàn)顱外轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤未控制從某種程度加重了病情，加快了其發(fā)展速度，而腫瘤更深的患者在后續(xù)治療中或急診搶救時(shí)難度更大[12,13]。

綜上所述，WBRT治療可改善肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者神經(jīng)認(rèn)知功能，組織學(xué)診斷、顱外轉(zhuǎn)移情況、轉(zhuǎn)移瘤深淺情況、原發(fā)腫瘤是否控制是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。但本研究樣本量較少，且隨訪時(shí)間較短，有待大樣本，長時(shí)間隨訪類研究證實(shí)。