PI-RADS v2.1在前列腺臨床顯著癌診斷中的作用

崔 冰, 吳海燕, 陳 妍, 劉有為, 許麗麗, 許再超

(河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000)

多參數(shù)MRI(multiparametric MRI,mpMRI)對(duì)前列腺臨床顯著癌的診斷及危險(xiǎn)度分級(jí)有重要作用[1,2]。國(guó)外指南認(rèn)為mpMRI應(yīng)成為懷疑前列腺癌病人的一線檢查方式[3,4]。2019年P(guān)I-RADS指導(dǎo)委員會(huì)對(duì)第2版影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging-reporting and data system，PI-RADS v2)進(jìn)行更新并發(fā)布PI-RADS v2.1[5]。PI-RADS v2已被證實(shí)在前列腺臨床顯著癌診斷中的重要價(jià)值[6]，而新版PI-RADS v2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化對(duì)前列腺評(píng)分的影響需要進(jìn)一步研究。因此本研究的主要目的就是探討基于PI-RADS v2.1的前列腺mpMRI在診斷臨床顯著癌中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：回顧性收集2018年1月至10月于本院行前列腺mpMRI患者176例，所有患者均為PSA升高而臨床懷疑前列腺癌且未行前列腺穿刺。排除標(biāo)準(zhǔn)：mpMRI資料及基本臨床信息不完整；首次mpMRI 檢查前接受過(guò)任何相關(guān)治療；手術(shù)前行相關(guān)治療(內(nèi)分泌治療3例，放射治療1例)；未在本院取得最終根治病理結(jié)果(排除29例)。前列腺根治術(shù)前行內(nèi)分泌治療3例，選擇放射治療1例，未在本院行前列腺根治術(shù)29例。最終入組病例資料143例，年齡64.0±7.5歲(范圍40～78歲)。前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)8.0±3.5 ng/mL(正常范圍4.2～22.6ng/mL)。

1.2儀器與方法:采用3.0T MRI掃描儀(GE 3.0T Discovery HD 750 MR)。基本掃描序列包括T1WI、T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI，b=1400 s/mm2)和動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)(dynamic contrast enhancement，DCE)。軸位T2WI掃描參數(shù)：TR 3000ms，TE 85ms，矩陣320×256，層厚3mm，間距0mm。軸位DWI采用EPI序列，TR 2700ms，TE 65ms，矩陣96×96，平均采集次數(shù)16，層厚4mm，間距0mm。同時(shí)重建相應(yīng)ADC圖。DCE采用GRE序列，團(tuán)注0.1mmoL/kg釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)同時(shí)開(kāi)始掃描3min以上，時(shí)間分辨率13s。

1.3MRI圖像分析:所有MRI圖像由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的腹部影像學(xué)專家(工作經(jīng)驗(yàn)20年)按照PI-RADS v2.1標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，分析并記錄每個(gè)病人的責(zé)任病灶(index lesion)。讀片者采用獨(dú)立盲法閱片，讀片前不被提供任何相關(guān)臨床信息。

1.4病理金標(biāo)準(zhǔn):所有患者均接受超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺，穿刺方式根據(jù)原始MRI報(bào)告結(jié)果，如果原始報(bào)告有陽(yáng)性表現(xiàn)則進(jìn)行認(rèn)知融合穿刺，否則進(jìn)行12針或13針系統(tǒng)性穿刺。如果穿刺發(fā)現(xiàn)癌，則接受前列腺根治術(shù)。所有病理結(jié)果均由一名病理科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床顯著癌的定義為Gleason評(píng)分≥7，和/或腫瘤體積≥0.5cm3和/或前列腺外侵犯。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS19.0軟件進(jìn)行診斷效能分析。以患者為研究單位，以PI-RADS≥3分為陽(yáng)性表現(xiàn)，并與最終病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curves,ROC曲線)，并計(jì)算ROC曲線下面積(areaundercurve,AUC)、準(zhǔn)確率、敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1一般資料:入組病例資料143例，72例(50.3%)根治病理診斷為臨床顯著癌，2例根治病理為非臨床顯著癌。由于本研究的主要目的是探討PI-RADS v2.1對(duì)臨床顯著癌的診斷效能，因此將病理證實(shí)為臨床顯著癌的病例認(rèn)為是陽(yáng)性病例，非臨床顯著癌病例及所有穿刺陰性病例認(rèn)為是陰性病例。

2.2診斷效能:PI-RADS v2.1評(píng)分診斷所有前列腺臨床顯著癌、移行帶和外周帶臨床顯著的AUC、準(zhǔn)確率、敏感性、特異性見(jiàn)表1。10例移行帶PI-RADS ≥4分病灶(包括PI-RADS 3+1分)全部證實(shí)為臨床顯著癌，60例外周帶PI-RADS ≥4分病灶(不包括PI-RADS 3+1分)中59例(98.3%)最終證實(shí)為臨床顯著癌。因此，PI-RADS≥4分(不包括外周帶PI-RADS3+1分)為臨床顯著癌的準(zhǔn)確率為98.67(69/70)。MRI識(shí)別責(zé)任病灶55例(31.5%)位于移行帶：27例(49.1%)T2WI評(píng)分2分，其中4例(14.8%，4/27)最終評(píng)分升級(jí)為PI-RADS 2+1分、且穿刺均未發(fā)現(xiàn)癌；20例T2WI(36.4%)評(píng)分3分，有3例(15%，3/20)升級(jí)為PI-RADS 3+1分、且根治病理結(jié)果均為臨床顯著癌。MRI識(shí)別責(zé)任病灶88例(61.5%)位于外周帶：21例(23.9%)DWI評(píng)分3分，其中14例(66.7%，14/21)最終評(píng)分升級(jí)為PI-RADS 3+1分、且11例(78.6%，11/14)穿刺未發(fā)現(xiàn)癌。mpMRI未檢出的臨床顯著癌2例，均位于移行帶，均穿刺12針，1例穿刺病理結(jié)果僅為數(shù)個(gè)異型腺體，1例穿刺病理結(jié)果僅1針癌(癌組織比例1/3)，根治病理結(jié)果均為Gleason評(píng)分3+4，病理分期pT2c。

表1 PI-RADS v2.1診斷效能(界定PI-RADS≥3分為陽(yáng)性)

3 討 論

血清PSA是目前前列腺癌篩查最常用的手段，但由于其可能導(dǎo)致過(guò)度診斷和過(guò)度治療而存在爭(zhēng)議，因此在某些國(guó)家并不被推薦。一項(xiàng)隨訪時(shí)間中位數(shù)10年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，僅以PSA篩查并不能改善50-69歲男性前列腺癌死亡率，但是會(huì)增加低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌檢出率[4]。而很多低分化或致死性的前列腺癌也難以通過(guò)PSA篩查發(fā)現(xiàn)[5]。因此，MRI作為無(wú)創(chuàng)性的影像學(xué)檢查手段，可以彌補(bǔ)單純依靠PSA篩查造成的不足，在前列腺穿刺前或穿刺陰性的患者中均有重要的作用。國(guó)外指南認(rèn)為mpMRI是優(yōu)化前列腺穿刺方案的主要手段[2]。若在穿刺前應(yīng)用mpMRI檢查對(duì)可疑前列腺癌的患者進(jìn)行篩選，則可以減少部分患者穿刺的機(jī)會(huì)、避免穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。而在系統(tǒng)性穿刺的基礎(chǔ)上再增加對(duì)MRI可見(jiàn)的病變進(jìn)行穿刺，又可以在增加臨床顯著癌的檢出率的同時(shí)降低非臨床顯著癌的檢出率，從而減少過(guò)度診斷和過(guò)度治療。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PI-RADS≥3分對(duì)前列腺臨床顯著癌的檢出具有很高的敏感性(敏感性95.7%)，提示臨床可以進(jìn)一步穿刺明確；PI-RADS≥4分(不包括外周帶PI-RADS 3+1分)的診斷準(zhǔn)確率達(dá)98.6%，為臨床提供了可靠的后續(xù)診療依據(jù)。研究[6]認(rèn)為，相較于PI-RADS v2，PI-RADS v2.1對(duì)臨床顯著癌的診斷效能更好，尤其是對(duì)移行帶臨床顯著癌的檢出。

PI-RADS v2.1評(píng)分路徑的主要變化是增加了針對(duì)移行帶T2WI 2分病灶的DWI評(píng)分，如果T2WI 2分同時(shí)DWI≥3分則最終PI-RADS評(píng)分升級(jí)為3分。Linhares Moreira等[7]研究發(fā)現(xiàn)PI-RADS評(píng)分變化主要發(fā)生在移行帶、且以PI-RADS 2分降為1分為主。Byun等[8]研究入組201個(gè)移行帶病灶，發(fā)現(xiàn)PI-RADS≥3分的敏感性和特異性分別為94.5%、60.9%，其中PI-RADS 2+1分的陽(yáng)性率為50%(4/8)。而本研究中4例(14.5%，4/27)評(píng)分升級(jí)為PI-RADS 2+1分，且穿刺均未發(fā)現(xiàn)癌。造成本研究結(jié)果與文獻(xiàn)的差異原因可能是本研究中入組病例數(shù)較少，也可能是由于PI-RADS 2分升級(jí)為PI-RADS 2+1分的概率本身就比較低。

DCE對(duì)前列腺癌的檢出具有高敏感性的特點(diǎn)，但有時(shí)外周帶炎癥與前列腺癌的強(qiáng)化方式表現(xiàn)類似難以鑒別。許多研究開(kāi)始關(guān)注不含DCE的雙參數(shù)MRI(bpMRI)，并證實(shí)bpMRI與mpMRI對(duì)前列腺癌的診斷準(zhǔn)確率相當(dāng)[9]，而且bpMRI有額外的優(yōu)勢(shì)：降低檢查價(jià)格、減少掃描時(shí)間、避免釓對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)。Tamada 等[10]研究結(jié)論認(rèn)為bpMRI診斷準(zhǔn)確率要高于mpMRI。他們采用3名讀片者對(duì)外周帶病灶評(píng)價(jià)時(shí)，PI-RADS 3+1分的假陽(yáng)性率分別為62%、57%、73%。因此認(rèn)為PI-RADS v2.1對(duì)外周帶病灶的評(píng)價(jià)，PI-RADS 4分的準(zhǔn)確率要高于PI-RADS 3+1分和4分的準(zhǔn)確率。本研究也得出類似的結(jié)果：外周帶14例PI-RADS 3+1分病灶中78.6%(11/14)為假陽(yáng)性，在提高敏感性的同時(shí)降低了PI-RADS≥4分的診斷準(zhǔn)確率。

本研究有一定的局限性。所有病例均是根據(jù)原始MRI報(bào)告進(jìn)行的認(rèn)知融合穿刺，而不是以PI-RADS v2.1為標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)造成部分病例目標(biāo)穿刺病灶與研究中的責(zé)任病灶不一致的情況，此問(wèn)題需要在將來(lái)的前瞻性研究中繼續(xù)探討。另外非癌組的金標(biāo)準(zhǔn)僅根據(jù)穿刺病理會(huì)存在不準(zhǔn)確性，但國(guó)外研究認(rèn)為，不論是MRI靶向穿刺或系統(tǒng)性穿刺均不能單獨(dú)成為檢出癌的金標(biāo)準(zhǔn)，而二者聯(lián)合應(yīng)用已是最優(yōu)選擇[11]，但本研究由于硬件條件限制無(wú)法做到MRI靶向穿刺。最后，本研究只有一名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立盲法閱片，缺乏不同醫(yī)生之間的讀片一致性分析，需要進(jìn)一步的研究進(jìn)行探討。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，基于PI-RADS v2.1的前列腺mpMRI對(duì)臨床顯著癌的檢出有很高敏感性，DCE增加外周帶癌檢出的敏感性。而PI-RADS≥4分(不包括外周帶PI-RADS 3+1分)提示患有臨床顯著癌的可能性高達(dá)98.6%。