基于生物電反饋研究不同取穴方法針刺對產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的影響※

黃 藝 劉軍楹 周文強▲

隨著生育政策與女性意識的改變，產(chǎn)后康復在臨床逐漸受到重視，尿失禁、性交痛、器官脫垂等一系列問題成為熱點。產(chǎn)后壓力性尿失禁（Postpartum Stress Urinary Incontinence，PSUI）主要是由于孕期人體分泌松弛素、子宮體積增大引起盆底支持結(jié)構(gòu)減弱，韌帶、肌肉過度擴張導致膀胱和尿道組織松弛[1]，最終造成盆底肌機械性損傷[2]。盆底解剖結(jié)構(gòu)和位置發(fā)生改變，肌肉張力減小對排尿控制能力降低，尿液不自主地經(jīng)尿道溢出，對產(chǎn)婦的身體恢復、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)均造成不良影響[3]。本研究觀察近、遠端取穴針刺對產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源選取2020 年1 月—2020 年12 月于泉州市中醫(yī)院就診的產(chǎn)后壓力性尿失禁患者90 名，根據(jù)SPSS 22.0 軟件生成隨機數(shù)字表制成隨機序列，按患者就診先后順序入組，分為近端取穴組、遠端取穴組及對照組，每組各30例。三組之間在年齡、產(chǎn)后時長、產(chǎn)次、ICIQ-SF 評分、I-QOL 評分及盆底肌電評估等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)泉州市中醫(yī)院倫理審核通過，倫理批號：(2019)泉中醫(yī)倫理審字第（002）號。

1.2 診斷標準參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[4]及《2016 CNGOF 臨床實踐指南：產(chǎn)后管理》[5]制定：噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出，尿動力學檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時,在腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意的漏尿。

1.3 納入標準（1）符合上述診斷標準，且為首次發(fā)病者；（2）年齡20～45歲；（3）經(jīng)陰道產(chǎn)后42天以上的婦女，惡露干凈、無尿路感染；（4）生命體征平穩(wěn)，依從性較高；（5）盆底肌力≤3級，盆底肌電評估提示肌力不足者；（6）患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準（1）既往有尿失禁或盆底手術史；（2）正在使用對膀胱功能有影響的藥物或接受其他尿失禁、盆底治療；（3）病情不穩(wěn)定，合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者。

1.5 剔除標準（1）納入后未按研究設計方法進行治療，無法判斷療效；（2）臨床資料不全等影響療效和安全性判斷者；（3）受試者未能堅持配合治療，依從性差；（4）治療時間不超過總療程的2/3者。

1.6 中止標準（1）病情加重，或出現(xiàn)需要采取其他治療措施的疾病的患者；（2）合并嚴重感染者；（3）在治療過程中出現(xiàn)較為嚴重的不良反應/事件的患者；（4）出現(xiàn)其他不再適合治療的情況的患者。

1.7 儀器與材料儀器：電子生物反饋治療儀（深圳樂普科瑞康健康管理有限公司，型號：AM1000B）。材料：治療床、75%酒精棉球、棉簽、樂灸牌一次性無菌針灸針（規(guī)格0.22 mm×25 mm、0.22 mm×40 mm）。

1.8 治療方法對照組參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[4]給予盆底肌訓練：配合腹式呼吸，吸氣時松弛休息5 s，呼氣時持續(xù)收縮5 s，每次堅持15 min，每天重復3次，療程4 w[4]。

近端取穴組與遠端取穴組參照文獻研究[6-7]與臨床經(jīng)驗總結(jié)選取穴位，在對照組的基礎上聯(lián)合針刺治療。兩組均針刺后留針30 min，每周5 次，療程4 w。治療時注意患者的心理狀態(tài)，給予適度的人文關懷。

近端取穴組：選用關元、氣海、中極、中髎（雙側(cè)）、會陽（雙側(cè)）。操作方法：患者排尿后先取俯臥位，雙側(cè)中髎、會陽直刺1寸，徐進刺入，得氣后施以捻轉(zhuǎn)補法；后取仰臥位，關元、氣海、中極直刺1 寸，徐進刺入，得氣后施以捻轉(zhuǎn)補法。

遠端取穴組：選用百會、遺尿點（雙側(cè)，手小指掌面遠端指節(jié)橫紋中點處）、足三里（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）。操作方法：患者取仰臥位，雙側(cè)三陰交、足三里直刺1寸，雙側(cè)遺尿點直刺0.1寸，百會向后平刺1寸，徐進刺入，得氣后施以捻轉(zhuǎn)補法。

1.9 觀測指標

1.9.1 國際尿失禁咨詢委員會答卷簡表（ICIQ-SF）評分[8]包括3個項目，包含漏尿頻率（0～5分）、漏尿量（0～6 分）和尿失禁對生存質(zhì)量的影響（0～10 分），分值越高說明尿失禁越嚴重。

1.9.2 尿失禁生活質(zhì)量問卷（I-QOL）評分[9]包括行為限制（8個條目）、心理影響（9個條目）、社會功能限制（5個條目），采用5分制，分值與生活質(zhì)量成正比。

1.9.3 盆底肌電評估（Glazer 評估）[10]評估體位為上半身和下半身之間約120°，雙腳自然外旋，陰道電極以金屬片接觸左右兩側(cè)盆底肌的方式放置于陰道，采集盆底表面肌電[11]。正常參考范圍：快肌≥45 μV；綜合肌≥40 μV；慢肌≥35 μV。

1.10 統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用多獨立樣本秩和檢驗。計量資料先作正態(tài)檢驗，若符合則用（）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，多個樣本使用單因素方差分析；不符則用M（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗。均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 剔除、中止情況近端取穴組有4 例因不配合治療而剔除；遠端取穴組有2例因經(jīng)濟原因無法繼續(xù)進行治療，3 例因治療時間不超過總療程的2/3 而剔除；對照組有3 例因治療時間不超過總療程的2/3 而剔除；研究過程中未有因不良反應而中止試驗者。實際完成研究的病例共78 例，其中，近端取穴組26 例，遠端取穴組25組，對照組27例。

2.2 三組治療前后ICIQ-SF 評分比較三組治療后的ICIQ-SF 評分與治療前比較，均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；治療后，近、遠端取穴組的ICIQ-SF 評分與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后近、遠端取穴組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 三組治療前后I-QOL 量表評分比較三組治療后的ICIQ-SF 評分與治療前比較，均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；治療后三組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組治療前后I-QOL量表評分比較（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.4 三組治療前后盆底肌電比較三組治療后的盆底肌電與治療前比較，均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；治療后，近、遠端取穴組的盆底肌電與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且近端取穴組慢肌及綜合肌的肌電與遠端取穴組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組治療前后盆底肌電比較（μV，）

表3 三組治療前后盆底肌電比較（μV，）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05；與遠端取穴組治療后比較，◆P＜0.05

3 討論

人體運動過程中，最先募集腹橫肌作為遠端活動的近端穩(wěn)定性支撐[12]，而經(jīng)過妊娠后女性較未孕女性腹橫肌厚度及收縮能力都有所下降[13]，活動過程中腹橫肌與盆底肌募集順序改變，骨盆無法得到穩(wěn)定，盆底承受過度壓力而出現(xiàn)漏尿。相關研究[14]表明，腹橫肌和盆底肌同步收縮訓練對改善核心肌的厚度與收縮能力有良好療效。本研究中盆底肌訓練配合呼吸進行，引起腹橫肌與盆底肌共同收縮，可為盆底提供核心近端穩(wěn)定性支撐，更有益于尿失禁患者。盆底肌訓練作為壓力性尿失禁的一線治療方法[15]，需要長期堅持才能得到滿意效果，臨床上多與其他治療方式聯(lián)合應用或通過生物反饋治療儀進行治療。本研究發(fā)現(xiàn)，針刺配合盆底肌訓練更有利于尿失禁患者改善癥狀與盆底肌力，因此在臨床治療方法的選擇上，傳統(tǒng)針刺療法不失為一種較佳參考思路。

腧穴遠治作用的規(guī)律為“經(jīng)脈所過，主治所在”，當臟腑或器官發(fā)生病變，可選取與其直接聯(lián)系的經(jīng)脈即本經(jīng)上的穴位治療，還可選用經(jīng)絡相互貫通、交匯的表里經(jīng)、同名經(jīng)上的穴位；近端取穴則是在病痛所在的部位選取腧穴，是“以痛為輸”“隨而調(diào)之”等選穴原則的運用。近端取穴的療效在臨床已被多方面證實[16]，但遠端取穴卻少有研究與數(shù)據(jù)支撐。從神經(jīng)系統(tǒng)的角度來說，遠端取穴可通過影響排尿中樞、肌生成素和肌球蛋白[17]，調(diào)節(jié)泌尿系統(tǒng)功能從而影響盆底肌力；近端取穴可刺激骶神經(jīng)支配區(qū)皮膚、組織抑制膀胱活動，刺激骶神經(jīng)與陰部神經(jīng)誘發(fā)肌纖維收縮[18]。因而，兩種取穴方法均可取得明顯療效，這在本研究中得到進一步證實。從運動系統(tǒng)的角度來說，肌肉依照功能分為負責穩(wěn)定的姿勢?。≒ostural muscles）和負責運動的相位肌（Phasic muscles），肌群之間通過最佳運動模式形成良好平衡。而產(chǎn)后肌肉過度牽拉影響姿勢與肌張力，影響肌群的運動模式，導致盆底肌肉功能紊亂。盆底骨骼肌分為受脊髓前角大運動神經(jīng)元支配的快肌和受脊髓前角小運動神經(jīng)元支配的慢肌[19]，兩類肌纖維經(jīng)過訓練可以增強[20]，但快肌恢復更容易，這可能是本研究中不同取穴方法治療后的快肌肌力無統(tǒng)計學差異的原因。相關研究[21]表明，慢肌受損更容易發(fā)生漏尿。近端針刺使腹橫肌與盆底肌同時得到激活，形成延長、低強度的肌肉訓練，對于慢肌修復具有更好的療效，本研究結(jié)果也證實了近端取穴對慢肌肌力的恢復優(yōu)于遠端取穴。

總之，本研究結(jié)果表明，針刺聯(lián)合盆底肌訓練能有效改善產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的癥狀，且優(yōu)于單純盆底肌訓練；近端取穴對慢肌、綜合肌肌力的改善優(yōu)于遠端取穴，而兩組對快肌肌力的改善效果相當。但是，由于時間、經(jīng)費等條件限制，本研究仍處于探索階段，僅收集泉州市本地的病例，且樣本含量仍不足，故研究結(jié)果可能存在一定的偏差。后續(xù)可結(jié)合盆底超聲更直觀地觀察治療期間肌肉的變化，進一步擴大樣本量，增加產(chǎn)科因素相關性研究。