犬皮脂腺炎繼發(fā)膿皮癥的脾胃論治病例報告

張欣妍，龐海東，范 開，林珈好,3*

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，北京 100193；2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院，北京 100193；3.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)中獸醫(yī)藥創(chuàng)新中心，北京 100193)

皮脂腺炎在秋田犬具有品種特異性，常引起局部、多灶或泛發(fā)性脫毛，皮膚、被毛油膩并伴有丘疹和膿包[1]。該病不可治愈，若繼發(fā)細(xì)菌感染，可能會引發(fā)膿皮癥等。中醫(yī)理論認(rèn)為，皮膚病的發(fā)生與氣血臟腑陰陽失調(diào)有關(guān)。肺為華蓋，外合皮毛，衛(wèi)氣通過肺氣宣發(fā)輸布全身，衛(wèi)氣充足外達(dá)而濡養(yǎng)皮毛，故肺對皮膚起保護(hù)作用；而皮膚的物質(zhì)保障源于脾胃，若傷及脾胃，致氣血生化乏源，周身被毛皮膚失于榮養(yǎng)，則出現(xiàn)脫毛、干燥甚至發(fā)紅、瘙癢等一系列皮膚癥狀。因此，肺、脾胃的氣血津液陰陽平衡與皮膚屏障密切相關(guān)。本病例患犬最初被西醫(yī)確診為原發(fā)性皮脂腺炎繼發(fā)局部膿皮癥，針對皮脂腺炎，此病例的西醫(yī)治療建議外用香波清潔并補(bǔ)充魚油等不飽和脂肪酸，并用抗生素和激素治療繼發(fā)膿皮癥。然而，該犬前來中獸醫(yī)門診就診時仍表現(xiàn)為脫毛、干燥、缺乏光澤、紅斑等皮膚癥狀，胃腸道問題也頗為顯著。中獸醫(yī)因其整體辨證論治的特點(diǎn)，從整體氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等方面進(jìn)行辨證施治[2-3]。在辨證施治過程中可以考慮從脾胃方面調(diào)理進(jìn)而解決皮膚問題。本案經(jīng)臨床辨證，從調(diào)理脾胃入手，用中藥內(nèi)治法和外治法治療皮膚病和脾胃不和問題，隨證調(diào)方，經(jīng)過5次診治后該犬皮膚和脾胃問題得到明顯改善，中獸醫(yī)治療取得良好療效。

1 病例基本信息

秋田犬，1歲，雄性未去勢，2019年6月12日因耳道與腹部發(fā)紅、甩頭、后肢內(nèi)側(cè)舔舐頻繁致破潰、尾部脫毛來我院就診。西醫(yī)診斷為原發(fā)皮脂腺炎繼發(fā)局部膿皮癥，給予外用細(xì)菌膿皮癥輔助治療香波、Duoxo膿皮癥多效棉片，囑補(bǔ)充魚油，出門穿衣。2019年9月11日因頸腹側(cè)及腹股溝發(fā)紅再次到外科求診，西醫(yī)診斷為膿皮癥和食物過敏，給予曲安萘德和洗必泰伊曲康唑軟膏。2019年10月6日因皮膚問題再次來我院中獸醫(yī)門診就診，主訴皮膚干燥、脫毛、皮屑多，吃過牛肉、雞肉后皮膚病加重，現(xiàn)用皮膚病處方糧，且患犬常食欲不振。2019年8月底開始出現(xiàn)腹脹，自用益生菌有好轉(zhuǎn)。因1次食用過多玉米面粥造成腹脹、便秘，后服用保和丸，10月4日開始水樣腹瀉，伴未消化食物，氣味酸腐。主人自述腹瀉前舌苔厚膩。左眼結(jié)膜炎。西醫(yī)給予速諾和抗敏速未見明顯改善，轉(zhuǎn)診中獸醫(yī)診療。

2 中獸醫(yī)診療

2.1 初診

2019年10月6日，患犬癥見皮膚干燥，易脫毛、掉皮屑；毛發(fā)不順滑，缺乏光澤，頻繁撓舔患處。尿亮黃色。耳尖溫度尚可，腳墊熱，平時喜趴涼地；苔白膩；脈洪大。

中醫(yī)辨證：脾虛(濕聚)、濕熱夾風(fēng)?；既厝漳c胃不佳并食欲差，苔白膩，為脾虛濕盛之象；食積生熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故見排出未消化食物且?guī)岣瘹馕?，且有尿亮黃、結(jié)膜炎等濕熱之證；衛(wèi)表不固，出現(xiàn)頸腹側(cè)、后肢內(nèi)側(cè)、腹股溝等多處病位，有頻繁撓舔患處的表現(xiàn)，風(fēng)邪犯表。

組方：以清熱祛濕、補(bǔ)氣健脾為主。內(nèi)服：黨參6 g、白術(shù)9 g、炙黃芪9 g、當(dāng)歸9 g、生地6 g、茯苓9 g、胡麻6 g、蒼術(shù)6 g、金銀花3 g、連翹3 g、苦參3 g、車前子6 g、荊芥3 g、防風(fēng)3 g、牛蒡子3 g、地膚子3 g、甘草3 g。加水共煎，濃縮至400 mL，每日1次，每次80 mL～100 mL。外用：苦參10 g、車前子10 g、金銀花10 g、蒼術(shù)10 g、黃柏10 g。加水共煎至100 mL，隔日1次涂抹患處。

2.2 二診

2019年10月19日，患犬癥見皮毛較初診有光澤。飲、食欲改善，糞便偏軟，尿黃改善。耳尖溫?zé)?、肢端溫?zé)?；苔薄白；脈較初診有緩和。

中醫(yī)辨證：脾虛(濕聚)、濕熱夾風(fēng)。食欲和尿黃問題略有改善，糞便尚不成形，因其久病故脾虛根存，脾胃不健，濕熱仍存；仍有撓舔患處的表現(xiàn)，濕熱夾風(fēng)。

隨證調(diào)方：去金銀花和連翹，加陳皮配合枳實(shí)破氣理氣消積，青蒿、秦艽、黃柏、知母、地骨皮、竹葉主清熱除濕、生津利尿。

2.3 三診

2019年11月15日，患犬停中藥1周后頻繁噯氣、食欲略差、糞便略稀、尿偏黃；腹股溝處皮膚出現(xiàn)紅斑。情緒暴躁，易怒。耳尖、肢端溫?zé)嵊懈纳?；舌淡紅，苔白，后段略膩；脈弦。

中醫(yī)辨證：脾虛(濕聚)夾風(fēng)、肝氣滯。前期雖治以清熱、補(bǔ)益脾胃取得明顯療效，考慮到該犬年紀(jì)尚輕，脾胃問題困擾已久可能已經(jīng)傷及脾胃根本，停藥后脾胃尚未恢復(fù)氣血生化之功用，肝失所養(yǎng)、郁而化熱；濕邪未清、熱象仍存，肝氣滯導(dǎo)致暴躁易怒。

隨證調(diào)方：在原清濕熱、理氣、補(bǔ)益脾胃基礎(chǔ)上加以疏肝養(yǎng)血潤燥，故加丹皮、柴胡、茵陳，去青蒿、黃柏，加丹皮、柴胡、茵陳。

2.4 四診

2019年11月30日，患犬皮溫偏高，耳熱、腹股溝熱；后肢內(nèi)側(cè)皮膚有兩處滲出結(jié)痂；舌淡紅，苔白，后段略膩；脈略洪大，中取滑。

中醫(yī)辨證和組方：脾胃濕熱、脾氣虛。辨證基本同上。隨證調(diào)方：袪熱邪為主，佐以健脾祛濕。加梔子、黃柏，去柴胡、茵陳。

2.5 五診

2020年1月4日，患犬皮膚無新發(fā)癥狀，毛發(fā)恢復(fù)光澤。尿黃但較之前有明顯改善，糞便成形，皮溫尚可；舌淡紅、苔薄白；脈平。中醫(yī)辨證：膀胱濕熱。皮膚問題基本改善，膀胱濕熱象較為明顯。隨證調(diào)方：治以養(yǎng)胃健脾，清熱祛濕。加瞿麥、萹蓄、山藥、山茱萸。

2.6 轉(zhuǎn)歸

患犬在隨后3個月內(nèi)復(fù)診4次，二診隨訪反饋糞便黃棕成形，尿清亮，后肢內(nèi)側(cè)皮疹基本消退，內(nèi)外服用中藥后皮膚問題基本治愈。三診時已停中藥1周，癥狀反復(fù)，重新出現(xiàn)皮膚問題、糞便略稀，尿偏黃。四診臨床見皮膚有滲出結(jié)痂。五診用藥后反饋食欲變好，尿仍黃但較之前有明顯改善，糞便成形。而后隨訪皮膚及胃腸道癥狀基本消失，未見復(fù)發(fā)，診療前后舌色及皮膚狀態(tài)見圖1。

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“有諸于內(nèi)，形諸于外”。本病例中患犬主要的癥狀表現(xiàn)為皮膚干枯、脫毛、發(fā)紅、頻繁撓舔患處，并伴長期食欲差、腹脹、糞便溏稀、尿黃等問題。皮膚問題雖形于外，但病源于內(nèi)。 “脾胃乃后天之本，氣血生化之源”，脾胃虛弱，食不運(yùn)化，水濕停滯，阻遏氣機(jī)導(dǎo)致腹脹；脾胃功能失調(diào)，在脾胃失健運(yùn)背景下進(jìn)食牛肉、雞肉等性溫?zé)嵝允澄铮瑢?dǎo)致濕熱加重，進(jìn)而蘊(yùn)結(jié)發(fā)于皮毛，致皮膚問題加重。治宜補(bǔ)益脾胃，清熱滲濕，祛風(fēng)止癢。故予炙黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕；當(dāng)歸、生地補(bǔ)血活血涼血，通絡(luò)止痛生??；金銀花、連翹、苦參、牛蒡子清熱解毒，疏散風(fēng)熱；胡麻、蒼術(shù)、荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，化濕解表；車前子、地膚子利水滲濕，治濕瘡瘙癢；甘草調(diào)和諸藥，健脾和中；諸藥通過相須相使等發(fā)揮補(bǔ)氣健脾、清熱解毒、祛風(fēng)利濕、止癢等功效。

A.初診時腹側(cè)皮膚見明顯紅斑；B.治療后皮膚狀態(tài)恢復(fù)正常；C.初診舌象；D.治療后舌象

本案主要從脾胃論治皮膚病，《脾胃論》中有“內(nèi)傷脾胃，百病由生”[4]，基于“滯傷脾胃，百病乃生”觀探析現(xiàn)代過敏性疾病的防治，可見傷及脾胃，往往會引起疾病的發(fā)生，而在辨證論治的過程中應(yīng)綜合分析，不限于癥狀本身[5]?！毒霸廊珪酚小拔杆臼芗{，脾司運(yùn)化，一運(yùn)一納，化生精氣。”《太平繩惠方》云：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盈，營衛(wèi)流通，滋養(yǎng)身形，榮以肌肉也?！?胃受納水谷，脾有所運(yùn)化，水谷精氣化生氣血以充養(yǎng)四肢百骸，脾升使精微之物布散周身使皮膚得以濡養(yǎng)，胃降腐熟水谷下行糟粕，脾升胃降以維持機(jī)體氣機(jī)正常運(yùn)行，氣血津液旺盛，皮膚肌肉獲得充足營養(yǎng)，可以更好地發(fā)揮屏障作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，參苓白術(shù)散因其具有健脾益氣之效在皮膚問題上得到了廣泛研究，有通過皮膚機(jī)械屏障障礙模型鼠來研究參苓白術(shù)散對皮膚屏障功能的研究，得出參苓白術(shù)散可能通過增加角質(zhì)層中神經(jīng)酰胺含量來促進(jìn)皮膚屏障的修復(fù)[6]。有對比92例脾虛濕盛型濕疹患者應(yīng)用常規(guī)西藥和參苓白術(shù)散加減方的治療效果，提出參苓白術(shù)散療效更為顯著[7]。故治以平衡脾胃升降，開氣血生化之源，可助于改善皮膚癥狀。

皮膚病的病因大致與六淫、飲食、情志相關(guān)，三者均能影響脾胃。六淫、飲食、情志傷及脾胃，可致氣血生化失源，四肢百骸周身皮膚肌肉失于濡養(yǎng)，可見皮毛不榮，枯槁、鱗屑、毛發(fā)脫落等；或濕邪內(nèi)生致滲液、水皰等；或食物久積生熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)發(fā)于皮毛，可見皮膚發(fā)紅等。脾胃失調(diào)，氣血生化乏源，日久可見氣血兩虛，氣滯血瘀形成，氣不通血不行，水濕不化生痰，病愈纏綿難消，病程更長。患犬最初求診西醫(yī)外科反映的是皮膚問題，隨著時間和病程推進(jìn)，皮膚問題未得到明顯改善，求診中獸醫(yī)時脾胃問題見長。故治療時要注意辨證，抓住主要矛盾，從脾胃入手，注意消補(bǔ)結(jié)合，從清熱、祛濕、補(bǔ)氣、養(yǎng)血等治則調(diào)理脾胃，扶正祛邪。再者，顧護(hù)脾胃思想應(yīng)體現(xiàn)在治療皮膚病中[8]。臨床皮膚病常以熱邪為患，治療偏重清熱，日久易傷脾胃，案例中患犬脾胃虛弱或有較長時日，雖有濕熱之象，但在久病以及氣虛血虛的情況下清濕熱，要注意清熱藥用量，過則傷胃，應(yīng)中病即止，佐以健脾和胃之藥。在脾胃達(dá)到升降有序之時，皮膚問題也能得到明顯改善。故病程較為纏綿的要注意分證論治，按疾病發(fā)展進(jìn)行辨證施治，方能達(dá)到理想的治療效果。

從現(xiàn)代西醫(yī)角度看，臨床癥狀的解決并不意味著膿皮癥病例管理的結(jié)束，因?yàn)槿赡艹蔀閿y帶者，存在傳播的風(fēng)險，包括動物傳染病傳播和自我再感染[9]。綜合《黃帝內(nèi)經(jīng)》 “正氣內(nèi)存，邪不可干”以及治未病的思想，治未病的核心在于調(diào)理脾胃，從環(huán)境管理，增強(qiáng)體質(zhì)入手，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可以預(yù)防疾病的發(fā)生、發(fā)展和傳變[10]。綜上所述，中獸醫(yī)治療因其整體辨證論治的優(yōu)勢很好地改善了患犬的身體狀況和生活水平，雖不能排除個案的偶然性，期在為類似病例提供中獸醫(yī)的治療思路。