帕金森病伴快速眼動睡眠行為障礙護(hù)理研究進(jìn)展

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病

，臨床表現(xiàn)以四肢震顫、肌強直、動作遲緩等運動癥狀和睡眠障礙、嗅覺、認(rèn)知和精神障礙、自主神經(jīng)功能紊亂等非運動癥狀為顯著特征。睡眠障礙為非運動癥狀常見癥狀，可出現(xiàn)在PD病程的任意階段，甚至可作為疾病的首發(fā)癥狀出現(xiàn)

。隨著疾病的進(jìn)展，60%～90%PD病人出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙，其中33.3%的病人出現(xiàn)快速眼動睡眠行為障礙(rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD)

。目前RBD發(fā)病機制尚不明確，疾病導(dǎo)致的睡眠中斷不僅影響PD病人的睡眠質(zhì)量，頻繁的夜間活動還對自身與同床者造成嚴(yán)重身心傷害，極大地影響其生活質(zhì)量

。近年來，許多研究表明，RBD與PD等神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病有著密切聯(lián)系。2020年我國一項隊列研究指出，家族史中出現(xiàn)PD或癡呆的病人，吸煙，高脂血癥，非職業(yè)性暴露農(nóng)藥、一氧化碳中毒后出現(xiàn)的意識不清是RBD的潛在危險因素

。RBD作為神經(jīng)變性疾病的早期潛在的生物學(xué)標(biāo)志物

，可能是包括PD在內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的早期表現(xiàn)，研究RBD與PD的內(nèi)在聯(lián)系已成為目前國內(nèi)外專家學(xué)者研究的重點。本研究對RBD臨床癥狀、RBD輔助檢查進(jìn)行綜述，并梳理PD伴RBD(PD-RBD)的護(hù)理，旨在為提高PD-RBD病人護(hù)理工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 RBD臨床表現(xiàn)

RBD的臨床表現(xiàn)是在快速眼動期出現(xiàn)肌肉弛緩并伴隨生動夢境而演繹復(fù)雜動作行為。臨床上不是所有的RBD病人都會出現(xiàn)明顯的暴力攻擊行為，在典型癥狀出現(xiàn)之前，病人僅可能發(fā)生簡單的言語等輕微動作癥狀

。由于疾病的不斷進(jìn)展，可出現(xiàn)恐懼地大喊大叫、哭泣或大笑；由遠(yuǎn)端肢體及軀干出現(xiàn)的短暫、細(xì)微的抽搐或頻繁地肢體活動如夢中閉眼行走、毆打同床者、下床毀壞物品，在床上跳下、翻滾等

。男性的夢境中常出現(xiàn)夢中有異物攻擊，病人常因躲避、攻擊導(dǎo)致自傷或毆打同床者，而女性夢境中常常處于受害者的角色。

江帆說完，劉珊珊說：“你老婆真嬌氣。不過，女人要真的要靠哄……”江帆頹喪地點點頭：“我就這性格，如果讓我每天哄得吳霞開開心心，那我就不是我了。如果我老婆性格像你這樣爽朗直率，該多好??！”劉珊珊順口說：“婚后我才發(fā)現(xiàn)，你這樣粗線條的男人比較適合我。”說到這，兩人不禁都羞紅了臉，氣氛有些尷尬。

2 RBD的輔助檢查

2.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)

PSG監(jiān)測與病人臨床癥狀是診斷RBD最重要的標(biāo)準(zhǔn)，其中整夜視頻PSG是診斷RBD的關(guān)鍵檢查手段。但由于PSG檢查需要專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員操作檢測設(shè)備、數(shù)據(jù)收集判讀，且監(jiān)測時間長，病人需在實驗室或醫(yī)院相關(guān)診室留夜就診，并不利于大范圍篩查。

（1）自新中國成立以來，我國已建立了相對完善的城市規(guī)劃體系，各級建設(shè)管理機制也相對完善，部門之間分工較為明確與合理，但在村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理上，還存在一系列問題，各項規(guī)劃建設(shè)制度也不夠完善。但是在具體實施過程中，由于缺乏資金的保障與支持，因此，經(jīng)常會出現(xiàn)規(guī)劃落后、管理混亂的問題，個別農(nóng)村地區(qū)還未建立專門的建設(shè)管理部門，由于村鎮(zhèn)規(guī)劃屬于一項綜合性、系統(tǒng)性的工程，實踐過程中，對于各種硬件設(shè)施要求較高，如辦公設(shè)施、車輛等等，一旦這些設(shè)施準(zhǔn)備不齊全，便會為村鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理工作帶來諸多不便，個別村鎮(zhèn)容易缺乏完善可行的管理機制，從而直接對工程建設(shè)質(zhì)量產(chǎn)生影響，不利于農(nóng)村經(jīng)濟的健康穩(wěn)定發(fā)展。

2.2 RBD篩查量表

通過文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)RBD病人就診前所致受傷發(fā)生率較高，最主要原因是對疾病的認(rèn)識不足

。因此，醫(yī)療團隊積極開展健康教育活動對提高大眾對疾病的認(rèn)識度至關(guān)重要，可借助網(wǎng)絡(luò)等傳媒工具，增加大眾對疾病的認(rèn)識，將RBD的咨詢和管理側(cè)重于傷害預(yù)防和潛在疾病的治療。有Bou?a-Machado等

認(rèn)為，應(yīng)建立良好的醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行有效的溝通，在病程早期進(jìn)行姑息照護(hù)計劃，加強對病人及家屬的健康宣教，鼓勵并支持病人填寫睡眠日記，了解自身病情變化，共同參與病人的運動及非運動癥狀管理，討論疾病中進(jìn)展可能出現(xiàn)的問題及預(yù)后，正確認(rèn)識疾病，針對性地合理規(guī)劃自己的生活

。同時，睡眠衛(wèi)生教育也是非常必要的，指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好、規(guī)律睡眠習(xí)慣和方式，根據(jù)身體狀況和病人意愿共同設(shè)計休息和活動時間表，增加白天的運動量，以便夜間睡眠時間更為集中；因部分抗抑郁類、鎮(zhèn)靜催眠藥物、含有咖啡、乙醇的食物或飲品可能會加重RBD癥狀，應(yīng)指導(dǎo)病人避免服用刺激性食物，并根據(jù)病人病情調(diào)整藥物，向病人普及藥物的用法和注意事項，從而有利于規(guī)范藥物使用，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生

。

對于非藥物治療已難以控制RBD癥狀或在睡眠期間出現(xiàn)自傷或傷及他人危險行為時必須給予藥物治療，目的是減少夜間睡眠異常行動的發(fā)生，降低對自身與他人的傷害，減少噩夢以緩解睡眠恐懼等。氯硝西泮是治療RBD的一線藥物

，一項隨機雙盲安慰劑對照試驗研究采用氯硝西泮對20例PD-RBD病人進(jìn)行為期4周的治療，結(jié)果顯示RBD癥狀有一定程度改善

。但DE Almeida等

提出，該藥物不良反應(yīng)大，易出現(xiàn)意識模糊、跌倒、日間嗜睡等癥狀，還可能誘發(fā)或加重阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征。在用藥過程中應(yīng)嚴(yán)格控制藥物劑量，防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

科學(xué)的護(hù)理對有效控制病情和改善癥狀起到一定的輔助治療作用，更能夠有效地防止意外事件的發(fā)生。RBD臨床癥狀中，傷害性行為可達(dá)30%～81%

，如何防止RBD所致病人或同床者出現(xiàn)睡眠性相關(guān)損傷，是目前國內(nèi)外學(xué)者及專家研究的重點，營造安全睡眠環(huán)境是治療RBD的A級推薦方案

。可在臥室中鋪放軟墊或睡在地墊上及睡袋中，限制睡夢中活動；將家具的邊角用軟物包裹，對窗口安裝網(wǎng)罩或遠(yuǎn)離床鋪；睡前移去潛在性的危險物品，如利器、玻璃制品等，此外建議病人的同床者與病人分室居住，直到病人的RBD癥狀得到有效的控制，避免受到病人的暴力攻擊。

3 PD-RBD的護(hù)理

3.1 安全防護(hù)

目前，在大規(guī)模基于人群的前瞻性、隨訪研究及治療領(lǐng)域中，大多采用RBD量表篩查疾病和定性嚴(yán)重程度。我國基于RBD量表篩查的大規(guī)模社區(qū)隨訪研究中表明，可能的RBD患病率為3.18%

。然而，瑞士一項利用PSG診斷RBD的研究中指出，50～60歲年齡段的人群中患病率為1.06%

。迄今為止，使用金標(biāo)準(zhǔn)PSG診斷診斷真實RBD發(fā)病率的相關(guān)研究仍舊有限，未來有必要探索經(jīng)PSG確認(rèn)的RBD病人與神經(jīng)變性疾病相關(guān)研究，對量表篩查出陽性的病人及其主要照顧者做好隨訪，針對性給予醫(yī)療咨詢和制定護(hù)理管理干預(yù)，以便更好地監(jiān)測疾病帶來的傷害。

除了采取保護(hù)措施外，合理的使用防護(hù)用具也可以有效地減少睡眠相關(guān)損傷的發(fā)生，定制壓力敏感床位報警器可能是預(yù)防RBD引起睡眠性相關(guān)損傷的有效工具。國外學(xué)者Howell等

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)氯硝西泮和褪黑激素治療無效的RBD病人出現(xiàn)異常夜間活動時，采用床位報警器用提前錄制的音頻報警喚醒，可減少病人離開床鋪時出現(xiàn)的傷害。干預(yù)后病人RBDQ-HK平均得分從68分降至54分，RBD癥狀有所改善，異態(tài)睡眠損傷量表報告中顯示睡眠性相關(guān)損傷減少，無不良反應(yīng)，治療負(fù)擔(dān)低。我國學(xué)者崔巧玲等

研究提出，合理使用報警固定裝置,可有效降低病人墜床事件的發(fā)生。

3.2 用藥護(hù)理

Mayo睡眠問卷(Mayo Sleep Questionnaire，MSQ)于2001年創(chuàng)立，是睡眠障礙中心、神經(jīng)病學(xué)診所等臨床環(huán)境中常用的他評篩查量表

。RBD單問卷篩查(RBD Single-Question Screening，RBD1Q)

量表只包含1個問題，具有良好的敏感性和特異性。在大規(guī)模的疾病流行病學(xué)研究中采用自評或他評的方法能快速、便利地進(jìn)行疾病篩查，但由于量表設(shè)計內(nèi)容單一,無法篩查出病人睡眠中是否出現(xiàn)言語和大聲呼喊的癥狀。

不足八年的梁益生活，被陸游在不同時空或稱作九年或稱十年，他在有意無意增加其時間跨度；故鄉(xiāng)與異鄉(xiāng)、東州與西州的空間距離，也被陸游在不同的時空從六千里、七千里、八千里增至萬里。不同時空下的時空增減，反映著陸游不同對梁益生活的不同情緒。

褪黑素是由松果體分泌的內(nèi)源激素，亦是指南中治療RBD的B級推薦用藥

。該藥物不良反應(yīng)少且溫和，可單獨使用或與氯硝西泮合用

。對于發(fā)生藥物不良反應(yīng)風(fēng)險較高、不耐受或?qū)β认跷縻委煙o效的病人，采用褪黑素治療是很好的替代方案

。有Kunz等

研究表明，采用褪黑素治療不僅可以改善RBD癥狀，還能延緩?fù)挥|蛋白病的進(jìn)展。PD病人睡前服用小劑量褪黑素，可有效地控制RBD異常行為。然而，褪黑素藥物半衰期較短，對于控制部分發(fā)生在后半夜RBD癥狀效果可能不是很理想，因此，Kunz等

建議使用褪黑素長效緩釋劑治療RBD癥狀。

臨床上，還有許多藥物可以較好地改善RBD癥狀。張振馨等

其中一項隨機對照研究表明，使用羅替戈汀透皮貼治療時，體內(nèi)血漿藥物濃度可平穩(wěn)持續(xù)24 h，對改善由RBD引起的運動癥狀有一定的效果，有望成為治療PD-RBD癥狀的可選藥物之一

。2019年日本一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，中草藥方抑肝散(Yokukansan)對治療RBD癥狀有效，不良反應(yīng)少

。我國學(xué)者研究報道說明，通過探討RBD的中醫(yī)病因病機、中醫(yī)辨證施治的相關(guān)方法和理論依據(jù)，中成藥方對疾病的治療及預(yù)后有較好的促進(jìn)作用

。但部分藥物的用法用量、療效及安全性仍不確定，治療的最佳劑量值得進(jìn)一步研究，有關(guān)RBD的替代療法的有效性仍缺乏強有力的證據(jù)。作為臨床護(hù)理人員，必須觀察病人疾病發(fā)生的時間和特點，及時評估用藥后效果，積累臨床經(jīng)驗。

3.3 健康教育

RBD問卷篩查(RBD Screening Questionnaire，RBDSQ)自評量表，是最常用的RBD篩查工具之一，該量表在國外許多國家驗證，可用于臨床實踐中逐步診斷

。我國一項研究顯示中文版RBDSQ有較高的敏感性和特異性，尤其適用于基層單位和大樣本調(diào)查研究

。RBD問卷-香港版(RBD Questionnaire-HongKong，RBDQ-HK)是由香港大學(xué)Li等

學(xué)者于2010年創(chuàng)建的自評量表，可由同床者或親密家屬輔助完成。該量表不僅能篩查RBD，還能監(jiān)測疾病嚴(yán)重程度。2016年我國學(xué)者扎圣宇等

在上海社區(qū)人群中進(jìn)行RBD量表診斷效能評價，結(jié)果顯示RBDQ-HK有較高的靈敏度和特異度，能很好地鑒別出RBD癥狀，可用于PDR-BD癥狀的篩查。

3.4 認(rèn)知行為療法

由于疾病的不可治愈性和終身服藥的特點，給自身家庭帶來了較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，PD-RBD時，出現(xiàn)的異?；顒佑绊懖∪怂哔|(zhì)量，因而進(jìn)一步加重心理負(fù)擔(dān)，病人常常出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，因此，迫切需要有效的干預(yù)方法修正病人心理問題。認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)是一組以認(rèn)知理論和行為理論為基礎(chǔ)的短期治療模式，通過了解病人的思維行為和信念，幫助病人認(rèn)識并糾正自身不合理認(rèn)知，改善負(fù)性情緒和不良行為

。目前CBT在治療睡眠障礙、焦慮、抑郁等方面已取得良好的效果，可有效地減輕病人負(fù)性情緒、消除不良認(rèn)知，提高睡眠質(zhì)量

。但目前關(guān)于認(rèn)知干預(yù)療法中具體干預(yù)項目、持續(xù)時間、評價工具不一致，造成研究結(jié)果差異，以及暫無認(rèn)知行為療法干預(yù)RBD病人的報道出現(xiàn)，未來仍需要更多的隨機對照試驗研究提供依據(jù)。

選種抗病品種，播種無菌種子；輪作倒茬病苗病秧清出田外深埋或燒毀，消滅病原載體。病秧不還田；推廣滴灌和配方施肥，推廣配方葉面肥，提高農(nóng)田作業(yè)質(zhì)量，規(guī)范田間管理，創(chuàng)造適合食葵生長發(fā)育的優(yōu)良環(huán)境條件，培育壯苗，抵抗病菌入侵；加強栽培管理合理施肥灌水，不偏施氮肥，生長后期打掉植株下部的黃葉、老葉，保持田間通分透光，增強植株的抗病能力。

3.5 延續(xù)性護(hù)理

當(dāng)病人病情穩(wěn)定出院后應(yīng)定期給予回訪，將院內(nèi)的護(hù)理延續(xù)到社區(qū)-家庭中，讓社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬共同參與到疾病的護(hù)理中?？刹捎媒⒉∮讶?、基于家庭的醫(yī)護(hù)平臺，動態(tài)了解病人目前的疾病進(jìn)展及心理變化，同時關(guān)注家屬或主要照顧者的精神變化及對疾病的態(tài)度等，糾正對疾病的不良認(rèn)知和對病人不良的態(tài)度等，強化家庭內(nèi)部正性關(guān)系，獲得更多的家庭支持。強調(diào)門診隨診的重要性，定期就診，減少疾病對機體影響，提高生活質(zhì)量

。

4 小結(jié)

PD-RBD的治療和管理具有挑戰(zhàn)性，RBD作為神經(jīng)變性疾病的早期潛在的生物學(xué)標(biāo)志物，為PD等神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病早期診斷提供了窗口，醫(yī)務(wù)人員需高度重視，對人群進(jìn)行早期篩查、治療，制定出最佳護(hù)理干預(yù)方案。目前，CBT對改善PD-RBD病人的認(rèn)知障礙、睡眠障礙僅理論上有效，但具體的干預(yù)效果、干預(yù)方式仍需要更多高質(zhì)量的循證依據(jù)進(jìn)行臨床證實。此外，PD護(hù)理?？乒ぷ魇易鳛獒t(yī)療服務(wù)的補充形式，可改善PD病人臨床結(jié)局，帕金森?？谱o(hù)士在慢病管理、多學(xué)科協(xié)助中起到舉足輕重的作用，但目前我國PD?？谱o(hù)理門診的開設(shè)、發(fā)展仍處于初始階段，未來仍需要制定完善的評價指標(biāo)，將RBD篩查、護(hù)理等內(nèi)容納入其中，豐富診室的就診內(nèi)容，共同推動學(xué)科的發(fā)展。

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