冠心病病人心臟康復護理進展

冠心病(coronary heart disease，CHD)是一種嚴重危害人類健康的慢性疾病，其發(fā)病率與死亡率高，給病人帶來了沉重的經(jīng)濟負擔，如何有效防治冠心病成為臨床棘手問題。介入手術治療或者藥物治療可以降低冠心病病人的死亡率，但仍有很多病人心功能恢復不良，再住院次數(shù)增加，使其生活質(zhì)量受到嚴重影響。心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)是一項多學科綜合干預方法，實現(xiàn)對心血管疾病危險因素的有效控制，被證明在改善再入院次數(shù)及生存率等方面具有重要的作用

。

1 心臟康復的發(fā)展與定義

19世紀初，英國的Heberden醫(yī)生意外發(fā)現(xiàn)適度的體力勞動可以緩解心絞痛病人的癥狀，從而開啟了心臟康復發(fā)展的篇章。1964年世界衛(wèi)生組織對心臟康復進行定義，指使冠心病病人恢復到適當?shù)捏w力、精力和社會適應能力、使其通過自己努力，盡可能地恢復正常生活。我國的心臟康復開始于20世紀80年代，近幾年，我國心臟康復發(fā)展迅速，全國多所三級甲等醫(yī)院陸續(xù)成立心臟康復中心，開展心臟康復工作

。國內(nèi)專家提出的心臟康復5大處方主要包括運動、心理(含睡眠管理)、戒煙、營養(yǎng)、藥物，對我國心臟康復的運行起到促進和規(guī)范作用。

2 心臟康復模式

2.1 以醫(yī)院為中心的心臟康復模式

醫(yī)院心臟康復中心多采用多學科團隊模式，由各個領域的醫(yī)護技人員共同組成。在病人康復訓練前，醫(yī)護人員需對病人進行全面專業(yè)的心臟評估，根據(jù)病人基本信息、心肺運動試驗及個人偏好，制定用藥指導、運動處方等個體化處方

。該模式下因有專業(yè)的醫(yī)護人員監(jiān)督以及儀器設備優(yōu)于其他康復模式，故其安全性和專業(yè)性高，對病人進行較好地監(jiān)督,提高病人康復依從性。本研究認為因其所需成本高、來自病人的家庭壓力以及交通等問題，都會影響病人參與心臟康復的積極性及參與度，建議心臟評估風險高的病人選擇在醫(yī)院進行心臟康復，確?？祻桶踩?。

2.2 以社區(qū)為主導的心臟康復模式

心血管疾病病人數(shù)眾多，大部分病人無法在醫(yī)院完成心臟康復，他們更需要簡便且經(jīng)濟的康復方式，社區(qū)家庭心臟康復是發(fā)展的必然趨勢

。楊樹鵬等

研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)心臟康復可以提升介入術后病人的活動耐力和心功能，降低病人再發(fā)心絞痛和再住院的風險。Bertelsen等

研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)心臟康復與醫(yī)院心臟康復模式相比，對急性冠脈綜合征病人的藥物治療及危險因素的控制具有相當?shù)男ЧＮ以和ㄟ^與社區(qū)建立緊密醫(yī)聯(lián)體，相關科室醫(yī)生下社區(qū)坐診指導，高年資護士下社區(qū)，進行社區(qū)居民宣教、科普，大大促進了心血管病人的心臟康復依從性，由此可見以社區(qū)為主導的心臟康復模式未來有廣闊的前景，但是一般需要上級醫(yī)院的專業(yè)指導，才能達到良好的實施和普及。

吳國棟說王幸福：活著也叫個人，怕是死了，家里都沒得人來找他。白瞎了“王幸?！边@三個字。他的話我不愛聽，我叫呂有福，名字也帶著個福字，我覺得他在奚落王幸福的同時，也在含沙射影諷刺我。

2.3 以家庭為中心的心臟康復模式

臨床上除基本生物學病史、危險因素分層評估外，心血管功能評估對運動康復指導至關重要。心肺運動試驗是通過不同程度運動時的呼吸、循環(huán)、代謝等情況來評估心臟和呼吸儲備功能的檢查，在臨床應用較為廣泛

。峰值運動負荷、無氧閾(anaerobic threshold，AT)-運動負荷、AT-攝氧量、氧通氣當量等為其核心評價指標

。6 min步行試驗不具備特異性，可作為簡單的心肺功能評估手段

。單腿站立、握力、抓背等試驗對于評估病人的平衡、柔韌性、肌力和肌肉耐力等具有重大的作用。目前我院在病人行心臟康復運動前，醫(yī)生均要對病人心臟功能進行綜合評估，根據(jù)病人評估結果制定個性化運動處方，由護理人員具體執(zhí)行，做好病人運動處方的督促落實、運動時的監(jiān)測、記錄以及病人信息入檔等，以便動態(tài)評估和運動方案的調(diào)整。

2.4 其他形式的心臟康復模式

綜上所述，胰腺癌合并糖尿病患者放療后的血糖變化同糖尿病病程、腫瘤標志物水平的降低存在相關性，臨床應加強對糖尿病患者血糖水平的控制，并定期進行腫瘤標志物檢查、腹部影像學檢查，達到早期發(fā)現(xiàn)并診治胰腺癌的目的。

3 心臟康復內(nèi)容

3.1 運動康復

運動康復是心臟康復的核心內(nèi)容。一項瑞典研究顯示對心肌梗死病人隨訪4.5年期間，運動康復可減少病人死亡風險

。張靜等

研究表明，循序漸進的運動康復鍛煉可提高冠心病病人介入術后的心臟儲備功能和運動耐力，有利于提高病人機體抵抗力，增強體質(zhì)，改善病人心肺功能水平，具有較好的安全性。我院冠心病病人進行運動康復后，可明顯改善心肺功能，生活質(zhì)量得到很大提高。由此可見，運動訓練作為冠心病治療的一項重要內(nèi)容，要貫穿心臟康復治療的始終。

有氧運動是以氧供能為主的運動，其方式主要包括慢跑、跳舞、游泳等，具有強度低、安全性高、節(jié)奏相對較慢的特點，但病人訓練持續(xù)時間往往較長。有氧運動可明顯改善左心室的射血分數(shù)、6 min步行距離、無氧代謝閾值等指標，降低急性冠脈事件發(fā)生率

。抗阻運動多以中等負荷、緩慢、持續(xù)的大肌群反復循環(huán)訓練為主，俯臥撐、運動器械、彈力帶等是良好的抗阻運動工具，其中彈力帶相比其他方式不受空間限制，方便攜帶且推廣較好。歐陽蘊盈等

研究指出，12周的抗阻聯(lián)合有氧訓練可改善冠心病病人的心功能水平。目前我院多采用有氧、抗阻訓練聯(lián)合運動方式，且這種多形式的訓練更易激發(fā)病人運動興趣，促進運動訓練中病人的主動性。

家庭心臟康復主要是醫(yī)護人員通過電話隨訪等對病人進行綜合評估，指導家屬參與并協(xié)助病人按康復計劃執(zhí)行。冷敏等

研究指出，實施居家自助式心臟康復方案對于改善心功能與自我管理效能有重要作用。隨著心臟康復模式的不斷完善，以家庭為基礎的心臟康復不斷得到推廣，病人在康復期間時間充足且靈活性高，不需要前往專門的心臟康復中心，一定程度上可減少康復訓練的治療費用，可提高運動依從性、滿意度及運動康復的整體參與度，有助于病人快速回到工作崗位且具有更低的社會成本

。本研究認為該模式不受場地限制，減少病人來回往返醫(yī)院的時間和費用，更容易被病人接受，但其缺乏醫(yī)護人員監(jiān)督，對于心臟評估風險較高的病人，不建議該模式康復。

五天之后，燈草老爹又燒出了三窯瓦。這一次，刁德恒格外小心，運回營門口碼成一堆，立即用油布蓋了起來，并加了崗哨，日夜看守，生怕有半點閃失。

3.1.2 運動方式

隨著科技水平的不斷提高，通過衍生出現(xiàn)的心臟康復移動穿戴式可監(jiān)測設備、隨訪App、云數(shù)據(jù)傳輸平臺可以遠程指導冠心病病人如何更好地進行心臟康復，同時還可以通過大數(shù)據(jù)分析，個性化設計適合不同病人的心臟康復模式。研究顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)護一體”模式能提高病人運動耐量、自我管理意識與康復依從性，促進病人預后

，此模式對病人康復開始時的教育水平和自我管理能力有一定的要求。自2019新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)的流行以來，越來越多的病人參與到線上心臟康復中，說明遠程心臟康復是代替線下心臟康復的有效手段

。目前我院通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設，開展空中科普講堂，通過線下與線上相結合的形式，進行疾病知識科普、宣教，更有利于病人對康復知識的掌握，提高病人自我管理意識及康復依從性。

3.1.2.1 有氧運動和抗阻運動

3.1.1 運動評估

2.定干。對于截干移植的苗木，待萌條長到15—30厘米高時，選留一個健壯直立的萌條作為主干，其余的全部除掉。

冠心病遷延不愈、病情復雜的特點容易使病人產(chǎn)生一系列緊張、焦慮等不良情緒。程方滿等

對319例病人進行調(diào)查顯示，31.3%的病人存在焦慮情緒，30.7%病人存在抑郁情緒，該研究支持心理健康是心臟康復不可缺少的一部分?！半p心健康”作為心臟康復的重要內(nèi)容，要求護理人員不僅需要改善病人的心功能水平，還需重視病人的心理問題。廉小娟等

指出，給予雙心護理干預，向病人講解呼吸運動方法、音樂療法等方式可減少病人不良的心理情緒。李娜

研究顯示，護理人員通過詢問聆聽病人的問題，指導病人敘述自己想法、表達消極情緒，同時通過微信對病人的健康行為進行監(jiān)督，可以提升其自我管理能力，從而減少冠心病的再發(fā)生。睡眠障礙作為心血管獨立危險因素之一，影響病人心理健康與臨床療效，對于睡眠障礙病人及時給予心理疏導，播放促眠音樂，改善病人睡眠質(zhì)量

。因此，在病人心臟康復護理中，護理人員不僅要觀察病人疾病本身癥狀，給予疾病護理，更要動態(tài)關注病人的情緒，及時觀察和評估病人睡眠問題，發(fā)現(xiàn)潛在或已有的問題，給予雙心護理，對病人進行疏導排解，鼓勵家屬積極參與，給予陪伴與支持，必要時邀請心理咨詢師、精神科醫(yī)生給予相應的心理干預或?qū)？浦委煛?/p>

單獨作戰(zhàn)很難在激烈的市場競爭中有所發(fā)展，實行橫向合作，進行連鎖經(jīng)營是今后農(nóng)機維修行業(yè)主要發(fā)展方向，連鎖經(jīng)營一方面可以充分發(fā)揮企業(yè)現(xiàn)有的資源和技術力量、規(guī)范農(nóng)機市場，另一方面可以第一時間獲得新的技術，使新技術得到更快速的應用，遇到問題時解決更快，更有利于經(jīng)驗交流，從而更快提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)。第三可以擴大知名度，形成品牌，贏得市場份額。

中醫(yī)中的運動鍛煉方式主要有太極拳、八段錦等，其鍛煉動作簡單安全，容易被接受。結合有氧運動、抗阻訓練等可促進病人心臟康復，也為病人提供更多的運動康復選擇。太極拳是集意識、呼吸、動作三者為一體的全身性運動，其運動有利于毛細血管的物質(zhì)交換，促進組織攝取氧氣

。八段錦運動因操作簡單、動作安全性高等特點，被中老年病人廣泛使用，作為傳統(tǒng)康復療法效果明顯

，可改善病人的運動耐量、通氣功能及心血管功能水平。本研究認為，中西醫(yī)結合運動雖能很好地緩解冠心病病人心臟康復，但目前尚未有統(tǒng)一的運動指南和評價指標，仍需要進一步探討研究。

3.2 心理護理

3.1.2.2 中西醫(yī)結合的運動方式

3.3 戒煙干預

吸煙是冠心病獨立影響因素之一，長期的吸煙可加重冠心病病人冠狀動脈的狹窄。王娟等

研究顯示，吸煙者入院診斷急性心肌梗死比例高達41.30%。然而王丹等

研究顯示，有67.6%的病人有戒煙意愿，61.9%的病人因知識獲取來源和幫助缺乏，無法應對煙癮發(fā)作而選擇復吸。通過對冠心病病人的戒煙教育，可增加病人戒煙信心，讓病人主動討論戒煙的好處，養(yǎng)成良好的習慣，降低病人復吸率

。由此可見，在心臟康復護理中，護理人員應給予吸煙病人更多關注，加強戒煙教育，可通過多種方式如宣傳冊、科普、網(wǎng)絡視頻等進行宣教，多渠道讓病人知曉戒煙重要性，鼓勵家屬參與病人戒煙干預中，增加病人提高病人戒煙依從性和主動性。

3.4 營養(yǎng)支持

血脂代謝異常是心血管的重要危險因素,影響冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。若單純對其血脂進行控制會引發(fā)營養(yǎng)不良。因此準確評估冠心病病人營養(yǎng)狀況，給予病人科學合理的營養(yǎng)干預具有重要意義。臨床一般采用簡易的營養(yǎng)評價表，結合冠心病病人的各種血清學指標如低密度脂蛋白(LDL)、血漿白蛋白(ALB)、總蛋白等以及病人體質(zhì)指數(shù)(BMI)進行綜合評估。王愛環(huán)等

研究顯示，對冠心病病人的營養(yǎng)狀況進行合理的評估，并根據(jù)食譜的準則，為病人制定營養(yǎng)食譜，加強營養(yǎng)教育，促使病人樹立正確的飲食觀，能改善冠心病病人體質(zhì)量、低密度脂蛋白、血糖指標水平。因此，在心臟康復過程中，護理人員要全面正確評估病人的各種化驗指標，包括血清血指標等，給予病人綜合營養(yǎng)評價，進行個性化的營養(yǎng)干預，倡導均衡膳食，以改善病人的臨床預后。

教學目標是習得核心商務詞匯，注重學生掌握核心語法知識，提高語言的準確性。實施策略：1)詞匯和語法學習是通過生動、靈活的練習，讓學生掌握詞匯和語法在具體語境中的應用；2)語法學習部分篇幅不宜過長，內(nèi)容要精煉，例句要生動，以避免枯燥，吸引學生興趣。

3.5 藥物干預

二級預防用藥在冠心病病人防控中發(fā)揮重要作用，指導規(guī)范服用β-受體阻滯劑、硝酸酯類、他汀類、抗栓劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI(ARB)類等藥物，可減少冠心病不良事件的發(fā)生。但我國冠心病病人二級預防用藥的依從性并不理想，劉小偉等

研究顯示，87.65%的冠心病病人服藥依從性較差。冠心病病人服藥依從性差可導致病人支架內(nèi)血栓形成、血壓不穩(wěn)定、心功能降低等表現(xiàn)。Kotseva等

研究顯示，參與心臟康復的冠心病病人具有更好的服藥依從性。因此，在心臟康復護理中，護理人員應加強病人的服藥管理，在醫(yī)生給予藥物處方后，指導病人規(guī)范服藥，以達到藥物最大的臨床療效。

3.6 健康教育

有研究顯示，85.8%的冠心病病人從未聽說過心臟康復，心臟康復相關信息知曉狀況得分僅為(49.13±15.55)分

。護理人員作為健康教育的主要實施者，在病人心臟康復的不同階段均發(fā)揮著重要作用，應根據(jù)病人的個體情況給予專業(yè)的健康宣教，通過講座、發(fā)放宣傳手冊、電話隨訪等形式，加強病人教育，重點宣教疾病基本知識、規(guī)范服藥、心理支持、飲食、院內(nèi)及院外康復等相關內(nèi)容，使病人重視心臟康復，主動參與心臟康復訓練。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，多媒體宣教也日益受到重視。Wischer等

研究發(fā)現(xiàn)，將遠程互聯(lián)網(wǎng)視頻教育作為冠脈介入術后病人標準出院教育的輔助手段，可增加病人相關心臟康復知識。因此，在康復護理中，護理人員可進行多種形式相結合的教育方式，特別是互聯(lián)網(wǎng)、微視頻空中科普課堂等健康教育形式更是靈活便利，不受空間及地點影響，病人在家即可獲得相關心臟康復知識，在醫(yī)生的遠程指導下進行康復訓練。但目前國內(nèi)仍缺乏系統(tǒng)的教育體系，同時要求病人必須熟悉以及會用網(wǎng)絡軟件，故在老年或低文化水平病人中實施受限。

4 小結

冠心病是一種危害性大、致死率高的慢性疾病。心臟康復是冠心病的一種非藥物療法，通過改變冠心病病人不良的生活、行為習慣，幫助其建立并保持健康的行為生活方式，從而改善冠心病病人的心功能狀態(tài)，降低其再住院率和死亡率。雖然學者們深入研究冠心病康復與二級預防及康復訓練措施，增強了冠心病病人康復治療的意識及依從性，但病人在心臟康復運動方面的參與率依舊較低

，故需要?？漆t(yī)務人員將心臟康復理念及科普知識進一步大力宣傳。護理人員作為健康教育的主要實施者，在病人心臟康復的不同領域均承擔重要的任務，發(fā)揮著非常重要的作用，因此，在臨床護理中重視專業(yè)知識的提升，規(guī)范心臟康復專職護士的工作內(nèi)容，是未來心臟康復護理工作的重要內(nèi)容。

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