縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理對(duì)口支援現(xiàn)狀與改善對(duì)策

對(duì)口支援是落實(shí)國家脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、實(shí)施健康扶貧工程的重要工作。2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》的文件，提出要加強(qiáng)城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的對(duì)口幫扶，逐步使縣級(jí)公立醫(yī)院達(dá)到二級(jí)甲等水平

。近年來，醫(yī)療幫扶作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的一項(xiàng)特殊政策在全國廣泛開展，惠及邊遠(yuǎn)基層，貧困落后的農(nóng)民群眾，有效緩解了“看病難、看病貴”的問題

。護(hù)理工作是衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的重要組成部分，與人民群眾的健康利益和生命安全密切相關(guān)

。繼2011年護(hù)理對(duì)口支援工作在全國正式鋪開以后，縣級(jí)醫(yī)院對(duì)護(hù)理支援的總需求不斷提高，本研究對(duì)縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理對(duì)口支援現(xiàn)狀及存在問題進(jìn)行梳理和總結(jié)，為進(jìn)一步健全我國護(hù)理對(duì)口支援制度提供經(jīng)驗(yàn)與參考。

1 對(duì)口支援概述

對(duì)口支援是一種具有中國特色的政策，已經(jīng)實(shí)施近四十余年；對(duì)口幫扶政策來源于對(duì)口支援，是對(duì)口支援的一種有限的擴(kuò)展；目前在使用中沒有嚴(yán)格地區(qū)分二者

。對(duì)口支援的核心思想是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)或?qū)嵙^強(qiáng)的一方對(duì)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)或?qū)嵙^弱的一方實(shí)施援助的一種政策性行為。目前主要由中央政府決策、地方政府負(fù)責(zé)實(shí)施。醫(yī)療衛(wèi)生方面的對(duì)口支援主要指衛(wèi)生資源不平衡的區(qū)域或單位之間進(jìn)行專業(yè)性支援或協(xié)作。護(hù)理對(duì)口支援內(nèi)容主要包括協(xié)助基層醫(yī)院護(hù)理管理、提供相關(guān)技術(shù)和設(shè)備支持、幫助培養(yǎng)當(dāng)?shù)刈o(hù)士及引領(lǐng)護(hù)理學(xué)科建設(shè)等

。

2 實(shí)施護(hù)理對(duì)口支援的意義

縣級(jí)醫(yī)院是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要環(huán)節(jié)，服務(wù)于80%的農(nóng)村地區(qū)，是三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，同時(shí)也是三級(jí)綜合醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的連接樞紐，在雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施中起承上啟下的作用。實(shí)施對(duì)縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理對(duì)口支援，能提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)能力，促進(jìn)患者雙向轉(zhuǎn)診，緩解“看病難、看病貴”的問題

。

3 縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理對(duì)口支援現(xiàn)狀

3.1 駐地支援

在早期設(shè)計(jì)與落實(shí)階段，“走下去支援”“請(qǐng)上來學(xué)習(xí)”是護(hù)理幫扶的主要形式。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院于2010年3月31日對(duì)云南省祥云縣人民醫(yī)院進(jìn)行對(duì)口支援。通過三級(jí)醫(yī)院定期派遣護(hù)理骨干到縣級(jí)醫(yī)院擔(dān)任護(hù)理部主任，并接收縣醫(yī)院各科護(hù)士長到三級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)等方式實(shí)施對(duì)口支援，經(jīng)過兩年半的共同努力，祥云縣人民醫(yī)院各項(xiàng)制度基本健全，通過二級(jí)甲等申報(bào)，申報(bào)云南省重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目成功，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋面逐步達(dá)到100%

。無論是“走下去支援”，還是“請(qǐng)上來學(xué)習(xí)”，都要從三級(jí)醫(yī)院或者縣級(jí)醫(yī)院調(diào)走部分護(hù)理人員，對(duì)口支援活動(dòng)包含了較大的日常工作量,長期開展會(huì)耗費(fèi)較多人力，這種現(xiàn)狀阻礙了持續(xù)性的對(duì)口支援開展

。

3.2 醫(yī)院托管

現(xiàn)階段“雙下沉、兩提升”托管模式在省級(jí)-縣級(jí)醫(yī)院較為普遍和成熟，醫(yī)院托管形式有大醫(yī)院托管小醫(yī)院、公立醫(yī)院托管民營醫(yī)院，醫(yī)院內(nèi)部科室進(jìn)行托管、第3方機(jī)構(gòu)托管等。有研究表明在全面托管模式下能夠有效改善托管醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)士工作滿意度、病人滿意度，促進(jìn)托管醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，但利益分配不公平的問題持續(xù)存在

。

3.3 院會(huì)協(xié)作

將計(jì)算機(jī)技術(shù)、通信技術(shù)、多媒體技術(shù)同醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合的全新模式。優(yōu)勢(shì)在于可視化的幫扶，節(jié)省病人的時(shí)間和成本，方便快捷。遠(yuǎn)程醫(yī)療提供幫扶的形式多樣化，包括遠(yuǎn)程護(hù)理會(huì)診、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)療保健咨詢等

。河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院與省內(nèi)38所市縣級(jí)醫(yī)院建立對(duì)口幫扶關(guān)系，并制定國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目與護(hù)理學(xué)科對(duì)口支援實(shí)施方案，通過電子郵箱、微信群、遠(yuǎn)程會(huì)診信息化平臺(tái)、講座、進(jìn)修、現(xiàn)場(chǎng)講學(xué)等途徑對(duì)受援醫(yī)院進(jìn)行幫扶，2016年—2018年幫扶醫(yī)院選派的護(hù)理人員逐年增加，受援醫(yī)院在護(hù)理查房、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)方面均有提升

，但幫扶成本較高、幫扶范圍有限，僅通過遠(yuǎn)程醫(yī)療很難發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的深層次問題，容易使幫扶停留在表面，缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制。

不斷建立健全長效機(jī)制，包括完善頂層設(shè)計(jì)，人才培養(yǎng)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、評(píng)估考核、績效激勵(lì)等方案

。頂層設(shè)計(jì)是指支援雙方領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)站在政治和全局高度，全面把握縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理對(duì)口支援工作。首先，了解受援醫(yī)院的需求，確定支援人員的數(shù)量、專業(yè)特長、支援周期與支援重點(diǎn)，注重醫(yī)院文化融合、有計(jì)劃地實(shí)施支援。其次，注重對(duì)受援醫(yī)院的人才輸送與人才培養(yǎng)，加大資源下沉力度、滿足縣級(jí)醫(yī)院常見病、多發(fā)病的診療與護(hù)理需求?？茖W(xué)考核評(píng)價(jià)是確保工作取得實(shí)效的關(guān)鍵，對(duì)此，應(yīng)建立包括衛(wèi)生行政部門、支援單位、受支援單位等在內(nèi)的全方位監(jiān)督考評(píng)機(jī)制，同時(shí)，加強(qiáng)政府監(jiān)管職能，發(fā)展改革委、中央組織部要及時(shí)跟蹤對(duì)口支援工作進(jìn)展情況，加大督促檢查力度，定期組織工作成效評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果納入地方政府績效評(píng)價(jià)考核體系

，建立可持續(xù)發(fā)展的縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理對(duì)口支援的長效管理機(jī)制。然后，面對(duì)消極的支援與被援觀念，支援單位應(yīng)明確支援工作的意義和使命，受援單位要以支援工作為契機(jī)，加快優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)自我發(fā)展。最后，健全績效激勵(lì)政策，提高雙方醫(yī)院參與積極性，促進(jìn)對(duì)口支援工作系統(tǒng)性和連續(xù)性形成

。

3.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療

以院會(huì)協(xié)作為平臺(tái)推動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉，無錫市醫(yī)院協(xié)會(huì)自2014年起，以院會(huì)協(xié)作為平臺(tái)，組織全市三級(jí)醫(yī)院的管理專家和技術(shù)專家定期前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和技術(shù)對(duì)口協(xié)作幫扶在護(hù)理規(guī)范管理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展等方面均取得較好的成效

。此外還有通過醫(yī)聯(lián)體、進(jìn)行優(yōu)質(zhì)資源下沉，幫扶縣醫(yī)院

。醫(yī)聯(lián)體中以半緊密型護(hù)理管理模式與緊密型護(hù)理管理模式報(bào)道幫扶效果較好

，具體要根據(jù)被幫扶的醫(yī)院性質(zhì)、文化選擇，不宜完全照搬。

3.5 精準(zhǔn)幫扶

十八大以來，習(xí)近平總書記提出了“精準(zhǔn)扶貧”的觀點(diǎn)，護(hù)理幫扶的方式也從粗放式到精細(xì)化發(fā)展，武漢大學(xué)人民醫(yī)院深入五峰土家族自治縣人民醫(yī)院實(shí)施?？茖?duì)口幫扶。通過對(duì)幫扶對(duì)象實(shí)施精確識(shí)別、精確幫扶、精確管理的幫扶方式，促進(jìn)急診醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)和管理，提升了對(duì)口幫扶貧困縣醫(yī)院急診專科服務(wù)能力，同時(shí)，幫扶醫(yī)院急診?？谱o(hù)理技術(shù)和服務(wù)能力大幅提升

。精準(zhǔn)幫扶重在精準(zhǔn)，補(bǔ)其所短，難以面面俱到，對(duì)于需要長期干預(yù)解決的問題不容忽視。目前，多形式的對(duì)口支援格局基本確立，對(duì)口支援護(hù)理工作也取得了一些成效但仍存在不足。

4 縣級(jí)醫(yī)院護(hù)理對(duì)口支援的挑戰(zhàn)

4.1 護(hù)理人員緊缺

部分支援單位對(duì)對(duì)口支援的認(rèn)識(shí)片面，認(rèn)為對(duì)口支援流于形式、可有可無，受援單位，存在坐等幫扶，不主動(dòng)學(xué)習(xí)的問題，導(dǎo)致支援效果存在間斷性；由于管理不到位，受援單位不能及時(shí)配合支援人員開展臨床、教學(xué)等工作，影響支援發(fā)揮應(yīng)有的效果。另外，雙方醫(yī)院利益不統(tǒng)一，存在合作關(guān)系不穩(wěn)定的問題

。

目前，對(duì)口支援時(shí)間段一般是2年或3年，支援任務(wù)完成后雙方的關(guān)系還不明確。盡管支援工作也取得了一定的成效，但這還不足以從根本上改善縣級(jí)醫(yī)院的護(hù)理現(xiàn)狀，并且在整個(gè)支援過程中缺乏對(duì)支援成效的考核和評(píng)價(jià)，未建立護(hù)理對(duì)口支援的反饋機(jī)制

。再者，偏遠(yuǎn)地區(qū)交通與信息網(wǎng)絡(luò)多有不便，增加了持續(xù)對(duì)口支援的難度。

4.2 片面認(rèn)識(shí)對(duì)口支援

護(hù)理人員緊缺體現(xiàn)在支援醫(yī)院與受援醫(yī)院雙方。支援醫(yī)院護(hù)理工作量大，長期連續(xù)安排人員至支援醫(yī)院有一定難度，且難以根據(jù)受援醫(yī)院對(duì)護(hù)理需求，安排專業(yè)對(duì)口的支援人

。受援醫(yī)院護(hù)理人員工作繁忙，離職率較高，學(xué)習(xí)積極性較低，導(dǎo)致支援效果不佳

。

4.3 缺乏長效的護(hù)理對(duì)口支援機(jī)制

海航的迷失給中國的物流人上了生動(dòng)的一堂并購課程。隨著物流市場(chǎng)的并購金額越來越大，如何規(guī)避所存在的風(fēng)險(xiǎn)，以免重蹈海航覆轍，的確是值得深思熟慮的事情。

基層醫(yī)院普遍存在資金來源受限、資源共享不足的問題。對(duì)口幫扶的最終目標(biāo)是加強(qiáng)基層醫(yī)院建設(shè)，因此對(duì)口幫扶要注重從“硬件”和“軟件”2方面入手

。大型硬件設(shè)施建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，北京市2015年醫(yī)療人才組團(tuán)式援藏以來，援藏資金投入6 600萬元用于拉薩市人民醫(yī)院的設(shè)備采購、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、門診樓裝修改造、導(dǎo)視系統(tǒng)建設(shè)等方面

。軟實(shí)力是醫(yī)院發(fā)展的長久之計(jì)，要注重受援醫(yī)院的人才培養(yǎng)與醫(yī)院文化建設(shè)。另外，要積極爭取多方資金支持，積極探索援助資金在縣域之間科學(xué)分配和合理使用，為受援醫(yī)院的發(fā)展提供雙重保障。

5 提高護(hù)理對(duì)口支援效果策略

5.1 加大資金支持力度，軟硬件同步支援

風(fēng)濕性心臟病通常是指患者由于風(fēng)濕熱活動(dòng)累及心臟瓣膜，引起二尖瓣、三尖瓣等發(fā)生病變而導(dǎo)致的一種心臟疾病?；颊呷菀自诤涑睗竦亩景l(fā)病，臨床初期無明顯癥狀，后期會(huì)出現(xiàn)心慌、乏力 、肢體水腫等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心力衰竭，導(dǎo)致死亡[1]。目前，臨床上主要應(yīng)用卡維地洛、依那普利等藥物治療風(fēng)濕性心臟病，但效果并不顯著[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，氯沙坦鉀片能夠有效減小左室厚度和重量，改善心功能；胺碘酮作為抗心律失常藥，可以非競(jìng)爭性阻滯腎上腺素受體[3]。本研究旨在探討氯沙坦鉀片與胺碘酮對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者心功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

5.2 健全護(hù)理對(duì)口支援長效機(jī)制

一是水量控制。南佛州水利工程導(dǎo)致每天約6 400萬m3本來應(yīng)流進(jìn)生態(tài)系統(tǒng)的水被排到了大西洋或墨西哥灣。計(jì)劃以恢復(fù)失去的儲(chǔ)存能力為目標(biāo)，通過修建控制面積868km2的幾座水庫以及300孔回采井分別存于地表及注入地下水庫，儲(chǔ)存的水80%用于環(huán)境，其他用于城鎮(zhèn)及農(nóng)業(yè)。

5.3 重視護(hù)理人才培養(yǎng)

護(hù)理人力資源緊張是我國長期面臨的一個(gè)問題。要改變這一現(xiàn)狀要從學(xué)校、醫(yī)院及社會(huì)給予相應(yīng)政策與措施解決。面對(duì)對(duì)口支援人力資源緊張的局面，蕪湖市第二人民醫(yī)院以“科聯(lián)體”為依托開展了系列對(duì)口支援工作，經(jīng)過實(shí)踐，“科聯(lián)體”對(duì)口支援模式使支援醫(yī)院人力資源調(diào)配更具彈性、支援人員能夠真正發(fā)揮技術(shù)帶頭作用，支援效果較好

。人才是發(fā)展的第一生產(chǎn)力，要重視對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的人才培養(yǎng)，健全人才培養(yǎng)評(píng)價(jià)制度。關(guān)于人才培養(yǎng)的方式，中南大學(xué)湘雅系統(tǒng)醫(yī)療提出大學(xué)及附屬醫(yī)院利用學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)等優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行人才梯隊(duì)建設(shè)，打造老、中、青人才梯隊(duì)，形成學(xué)科有繼承，人才不流失的良好局面，同時(shí)，在支援團(tuán)隊(duì)內(nèi)部形成考核和競(jìng)爭機(jī)制，促進(jìn)各附屬醫(yī)院更好地實(shí)施和完成醫(yī)療對(duì)口支援工作

。另外，組團(tuán)式援藏采取“團(tuán)隊(duì)帶團(tuán)隊(duì)”“專家?guī)Ч歉伞薄皫煾祹降堋钡刃问?，根?jù)“組團(tuán)式”援藏專家的業(yè)務(wù)特長，結(jié)合目標(biāo)科室的實(shí)際，確立了導(dǎo)師制培養(yǎng)模式，并要求援藏專家制定科學(xué)規(guī)范的培養(yǎng)方案。培養(yǎng)人才最重要的還是要留住人才，對(duì)完成人才培養(yǎng)計(jì)劃并留在本院的醫(yī)護(hù)人員給予住房補(bǔ)貼、幫助解決其配偶的就業(yè)和子女的求學(xué)問題，提升醫(yī)院軟硬件實(shí)力與知名度。

我國的書法學(xué)習(xí)也正在如火如荼地展開。從幼兒時(shí)期注重書法教育的基礎(chǔ)訓(xùn)練，到現(xiàn)在的學(xué)校普及書法教育，書法教育開始呈現(xiàn)出一種如火如荼的趨勢(shì)，對(duì)于廣大書法愛好者形成書法認(rèn)知能力和審美能力具有杰出的作用。在這個(gè)黃金時(shí)期，人們感受到了書法教育的功在當(dāng)代、利在千秋的博大力量，更能感受到書法藝術(shù)的時(shí)代價(jià)值。從中可以通過書法教育折射祖國文化，感悟國學(xué)的力量，從而更好感受到書法藝術(shù)對(duì)于修養(yǎng)身心、陶冶心靈的博大作用。同時(shí)，在對(duì)書法的學(xué)習(xí)中，更好地啟迪自我創(chuàng)造，形成自己的書法修養(yǎng)，具有突出的意義。

5.4 加強(qiáng)遠(yuǎn)程信息網(wǎng)絡(luò)協(xié)作

遠(yuǎn)程醫(yī)療融入到醫(yī)療體制改革已成為政府和行業(yè)的共識(shí)，如三州口腔診療中心利用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)通過“在線+在位”模式，實(shí)現(xiàn)與華西口腔醫(yī)院遠(yuǎn)程教學(xué)和遠(yuǎn)程會(huì)診和持續(xù)不間斷地進(jìn)行醫(yī)療幫扶。遠(yuǎn)程醫(yī)療也是信息化程度提升后積極倡導(dǎo)的對(duì)口支援醫(yī)療的方式，通過遠(yuǎn)程信息網(wǎng)絡(luò)的橋梁，進(jìn)行遠(yuǎn)程診療與遠(yuǎn)程教學(xué)，不僅加強(qiáng)了雙方醫(yī)院的溝通交流，緩解了就醫(yī)難的問題，還能對(duì)歷年工作進(jìn)行總結(jié)，形成長效監(jiān)督反饋機(jī)制。另外，要會(huì)用、并用好它，切勿閑置浪費(fèi)資源。應(yīng)要求受援醫(yī)院護(hù)理人員每年的疑難護(hù)理病例討論、遠(yuǎn)程會(huì)診及教學(xué)的數(shù)量或?qū)W時(shí)數(shù)，制定護(hù)理人員技術(shù)、學(xué)歷和資質(zhì)提升計(jì)劃，并根據(jù)完成情況進(jìn)行獎(jiǎng)懲

。

黨務(wù)工作的生命力源于創(chuàng)新、興于創(chuàng)新。每個(gè)基層單位的生產(chǎn)內(nèi)容、工作性質(zhì)、人員結(jié)構(gòu)都各不相同，因此，基層黨務(wù)工作不能生搬硬套，必須堅(jiān)持貼近本部門、本單位的生產(chǎn)實(shí)際，積極尋找適合自己的工作方法，始終堅(jiān)持以創(chuàng)新性的思維來開展黨務(wù)工作。

6 小結(jié)

目前，關(guān)于縣級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援護(hù)理的有效模式還在不斷探索中。但是，始終要以受援醫(yī)院護(hù)理需求為導(dǎo)向，關(guān)注其自身發(fā)展情況與發(fā)展能力，互相促進(jìn)，協(xié)同共贏。

[1] 國務(wù)院辦公廳.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[EB/0L].(2021-06-04)[2021-06-20].http://www.gov.cn/zhengce/content/2021-06/04/content_5615473.htm.

[2] 賈沙風(fēng),嵇秀明.關(guān)于護(hù)理精準(zhǔn)幫扶在基層醫(yī)院中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2021,18(11):1731-1733.

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