經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中對(duì)合緣對(duì)齊和冠狀動(dòng)脈對(duì)齊的研究進(jìn)展

奚思宇 張海山 高遠(yuǎn) 梁長(zhǎng)彬 孫英賢 郭亮

既往認(rèn)為外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）是主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，而經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）僅適用于高齡、合并癥多或心肺功能差的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高?；蚪傻腁S患者［1］。但是近年來(lái)，隨著TAVR技術(shù)的成熟，TAVR逐漸被應(yīng)用于外科手術(shù)中低風(fēng)險(xiǎn)或年輕的患者［2］。因此，如何避免TAVR術(shù)中急性冠狀動(dòng)脈閉塞，保證術(shù)后有可行的冠狀動(dòng)脈路徑以及提高瓣膜的耐久性等問(wèn)題的研究日益得到重視［3-7］，并提出了對(duì)合緣對(duì)齊和冠狀動(dòng)脈對(duì)齊技術(shù)。

1 定義

對(duì)合緣指的是原生或人工瓣膜相鄰瓣葉的結(jié)合部位。對(duì)合緣對(duì)齊是指在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中將人工瓣膜對(duì)合緣與原生瓣膜對(duì)合緣對(duì)齊。

對(duì)合緣對(duì)齊的評(píng)價(jià)方法：因瓣膜置換術(shù)后，原生瓣膜對(duì)合緣難以識(shí)別，故通常根據(jù)冠狀動(dòng)脈與對(duì)合緣的相對(duì)關(guān)系來(lái)評(píng)價(jià)對(duì)合緣的對(duì)齊程度。通過(guò)比較術(shù)前和術(shù)后的CT以確定對(duì)合緣對(duì)齊的程度：先在垂直于主動(dòng)脈軸的橫截面上確定右冠狀動(dòng)脈的位置，通過(guò)右冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈中心點(diǎn)畫(huà)一條直線，分別測(cè)量該線與右冠狀動(dòng)脈竇（right coronary cusp，RCC）/左冠狀動(dòng)脈竇（left coronary cusp，LCC）對(duì)合緣、LCC/無(wú)冠狀動(dòng)脈竇（noncoronary cusp，NCC）對(duì)合緣、NCC/RCC對(duì)合緣的成角，計(jì)算其在術(shù)前、術(shù)后計(jì)算機(jī)斷層顯像（computed tomography，CT）上的差值，最后計(jì)算平均角度偏差，分為精準(zhǔn)對(duì)齊（≤15°偏差）或輕度（＞15°且≤30°偏差）、中度（＞30°且≤45°偏差）或重度（＞45°且≤60°偏差）對(duì)合緣未對(duì)齊（commissural misalignment，CMA）［8］。如圖1所示，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后CT中各對(duì)合緣與右冠狀動(dòng)脈之間成角并計(jì)算出平均差值為36.3°，即中度CMA。

圖1 計(jì)算術(shù)前、術(shù)后計(jì)算機(jī)斷層顯像上各對(duì)合緣與右冠狀動(dòng)脈之間成角的差值，最終得出平均差值為36.3°，即中度對(duì)合緣未對(duì)齊

冠狀動(dòng)脈對(duì)齊是指在主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中將人工瓣膜對(duì)合緣置入于左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的正中位置，也就是說(shuō)將人工瓣膜對(duì)合緣與左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的角平分線對(duì)齊。

冠狀動(dòng)脈對(duì)齊的評(píng)價(jià)方法：重度冠狀動(dòng)脈重疊，是指瓣膜置換術(shù)后人工瓣膜對(duì)合緣與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口之間的成角為≤20°；中度冠狀動(dòng)脈重疊，成角為＞20°且≤35°；無(wú)冠狀動(dòng)脈重疊風(fēng)險(xiǎn)，成角為＞35°［9］。如圖2所示，術(shù)后CT提示左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的角平分線與人工瓣膜對(duì)合緣的成角為10°（圖2A），左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口與最近的人工瓣膜對(duì)合緣的成角為46°（圖2B），右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口與最近的人工瓣膜對(duì)合緣的成角為38°（圖2C），即雙側(cè)冠狀動(dòng)脈均無(wú)重疊風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 術(shù)后斷層顯像提示左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的角平分線（橙色虛線）與人工瓣膜對(duì)合緣（白色虛線）的成角為10°（A）；左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口與最近的人工瓣膜對(duì)合緣的成角為46°（B）；右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口與最近的人工瓣膜對(duì)合緣的成角為38°（C），即左、右冠狀動(dòng)脈均無(wú)重疊風(fēng)險(xiǎn)

2 對(duì)合緣對(duì)齊和冠狀動(dòng)脈對(duì)齊的比較

對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，左、右冠狀動(dòng)脈分別位于左、右冠狀動(dòng)脈竇的中心位置，即對(duì)合緣之間的中心位置，因此對(duì)合緣對(duì)齊和冠狀動(dòng)脈對(duì)齊應(yīng)該是相同的。

Wang等［10］連續(xù)性納入400例接受TAVR治療的患者［200例三葉式主動(dòng)脈瓣（tricuspid aortic valve，TAV），200例type 1二葉式主動(dòng)脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）］，比較其左冠狀動(dòng)脈竇-右冠狀動(dòng)脈竇中心線及左、右冠狀動(dòng)脈中心線的差異并將其分為四組：無(wú)差異（≤10°），輕度差異（＞10°且≤20°），中度差異（＞20°且≤30°）和重度差異（＞30°）。最終得出結(jié)論：在97%的三葉瓣患者和93%的二葉瓣患者中，左冠狀動(dòng)脈竇-右冠狀動(dòng)脈竇中心線及左、右冠狀動(dòng)脈中心線無(wú)差異或僅有輕度差異，并且三葉瓣和二葉瓣患者中該差異的分布相似。也就是說(shuō)，在大多數(shù)患者中，TAVR術(shù)中使用左右冠狀動(dòng)脈竇重疊法以獲得對(duì)合緣對(duì)齊的同時(shí)也能有效地將這一人工瓣膜對(duì)合緣置入左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的中心附近，即獲得冠狀動(dòng)脈對(duì)齊。

3 保證對(duì)合緣對(duì)齊的優(yōu)勢(shì)

3. 1 避免冠狀動(dòng)脈術(shù)中閉塞

冠狀動(dòng)脈閉塞（coronary obstruction，CO）是TAVR的一種少見(jiàn)但十分兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率小于1%，而死亡率卻接近50%，其中左主干最常受累，分為急性CO和延遲性CO［11］。TAVR術(shù)中出現(xiàn)急性CO時(shí)，患者常表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓，超過(guò)50%的患者心電圖會(huì)出現(xiàn)ST段抬高，且其中1/3以上的患者會(huì)出現(xiàn)心律失常，以室性心律失常為主［12］。CO的常見(jiàn)原因有冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度過(guò)低、主動(dòng)脈竇相對(duì)較小、原生瓣膜的瓣葉冗長(zhǎng)或肥厚、瓣尖團(tuán)狀鈣化附著、竇管結(jié)合部較低且內(nèi)徑較小等。除此之外，重度對(duì)合緣未對(duì)齊或重度冠狀動(dòng)脈重疊導(dǎo)致人工瓣膜對(duì)合柱遮擋冠狀動(dòng)脈也是TAVR術(shù)中CO的重要原因。

另外，對(duì)于計(jì)劃行二次TAVR即瓣中瓣的患者來(lái)說(shuō)，CO的風(fēng)險(xiǎn)約是首次行TAVR的6倍。在這種情況下，可能會(huì)需要使用主動(dòng)脈瓣葉切割預(yù)防醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈阻塞（BASILICA）技術(shù)以增加冠狀動(dòng)脈的灌注，降低CO的發(fā)生率。當(dāng)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口在主動(dòng)脈竇中心時(shí)，BASILICA技術(shù)可以發(fā)揮最大的治療效果。雖然該技術(shù)的安全性和有效性還未得到確切證實(shí)，但可以肯定的是，該技術(shù)不適用于中重度CMA患者。因此，首次TAVR時(shí)保證對(duì)合緣對(duì)齊也同樣重要［13-15］。

3. 2 保證TAVR術(shù)后有可行的冠狀動(dòng)脈路徑

研究表明重度AS患者中有50%合并嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病，這可能是由于二者具有相同的危險(xiǎn)因素如年齡、性別、高血壓病、吸煙、高脂血癥等。因此隨著行TAVR術(shù)患者的年輕化，對(duì)于TAVR術(shù)后冠狀動(dòng)脈介入治療通路的研究也變得越來(lái)越重要［16-17］。

2020年Ochiai等［18］通過(guò)分析66例置入Evolut R/Evolut PRO瓣膜和345例置入SAPIEN 3瓣膜患者的術(shù)后CT，將冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位于裙邊下方或裙邊上方人工瓣膜聯(lián)合柱前定義為術(shù)后冠狀動(dòng)脈通路不良。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Evolut R/Evolut PRO組左冠狀動(dòng)脈34.8%（23例）、右冠狀動(dòng)脈25.8%（17例），SAPIEN 3組左冠狀動(dòng)脈15.7%（54例）、右冠狀動(dòng)脈8.1%（28例）存在TAVR術(shù)后冠狀動(dòng)脈通路不良，并且在16例接受Evolut R/Evolut PRO瓣膜以及64例接受SAPIEN 3瓣膜置入后行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者中，冠狀動(dòng)脈通路不良的患者擇期行冠狀動(dòng)脈介入治療的成功率較通路良好的患者顯著降低，其中Evolut R/Evolut PRO組（0比77.8%，P=0.003）和SAPIEN 3組（33.3%比91.4%，P=0.003）的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，術(shù)后冠狀動(dòng)脈通路不良嚴(yán)重影響了患者術(shù)后冠狀動(dòng)脈的診斷治療，通過(guò)優(yōu)化冠狀動(dòng)脈對(duì)齊可以很大程度上解決這一問(wèn)題。

3. 3 減輕TAVR術(shù)后主動(dòng)脈瓣中心反流的發(fā)生率，增加人工瓣膜的耐久性

由于AS患者瓣環(huán)及瓣葉鈣化不均勻，原生瓣葉的對(duì)合緣和瓣葉對(duì)人工瓣架擠壓程度存在不均一性，這就決定了對(duì)合緣的對(duì)齊情況不同可能對(duì)人工瓣架產(chǎn)生不均一的擠壓，從而影響了人工瓣膜的功能和耐久性。

2018年Fuchs等［8］對(duì)28例接受SAVR治療的患者和212例接受TAVR治療的患者，術(shù)前、術(shù)后CT進(jìn)行分析以確定對(duì)合緣對(duì)齊的程度，通過(guò)出院前和3個(gè)月隨訪時(shí)的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)、主動(dòng)脈跨瓣壓的平均值和峰值、主動(dòng)脈瓣口面積、主動(dòng)脈瓣中心和瓣周反流以及二尖瓣反流，并采用計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)模擬的方法研究對(duì)合緣對(duì)齊對(duì)冠狀動(dòng)脈充盈的影響。發(fā)現(xiàn)28例接受SAVR治療的患者中有27例（96%）精準(zhǔn)對(duì)齊，1例為輕度CMA。212例接受TAVR治療的患者中22%為精準(zhǔn)對(duì)齊，25%為輕度CMA，22%為中度CMA，31%為重度CMA。出院前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示，中重度CMA的患者（7/112，6.3%）輕度主動(dòng)脈瓣中心反流的發(fā)生率顯著高于輕度CMA或精準(zhǔn)對(duì)齊的患者（1/100，1.0%）（P=0.046）。分析3個(gè)月后的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖也得到了相同的結(jié)論（7.8%比1.1%，P=0.030）。另外，對(duì)合緣對(duì)齊可能會(huì)減少人工瓣膜瓣葉的壓力，尤其是針對(duì)橢圓形的原生瓣膜而言，從而延長(zhǎng)其壽命，即瓣膜的耐久性［19］。因此，保證對(duì)合緣對(duì)齊可以降低TAVR術(shù)后主動(dòng)脈瓣中心反流的發(fā)生率，增加人工瓣膜的耐久性。

4 局限性

4. 1 冠狀動(dòng)脈口的偏心性

冠狀動(dòng)脈口的偏心性通常用冠狀動(dòng)脈偏心角度來(lái)表示：在術(shù)前CT上分別將左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口以及相應(yīng)的主動(dòng)脈竇（左冠狀動(dòng)脈竇/右冠狀動(dòng)脈竇）中心與主動(dòng)脈瓣中心點(diǎn)連線，測(cè)量?jī)删€間夾角即冠狀動(dòng)脈偏心角度。

雖然在大多數(shù)情況下獲得對(duì)合緣對(duì)齊的同時(shí)也能獲得冠狀動(dòng)脈對(duì)齊，但是由于冠狀動(dòng)脈口的偏心性，少數(shù)病例即使在人工瓣膜與原生瓣膜對(duì)合緣精準(zhǔn)對(duì)齊的情況下，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈重疊。2022年Redondo等［9］通過(guò)分析100例接受TAVR治療的患者，將其基于潛在的BASILICA療效（最佳的是冠狀動(dòng)脈開(kāi)口在主動(dòng)脈竇中心）分為3組：無(wú)冠狀動(dòng)脈重疊發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（從對(duì)合緣到冠狀動(dòng)脈開(kāi)口＞35°），中度風(fēng)險(xiǎn)（＞20°且≤35°），重度風(fēng)險(xiǎn)（≤20°），得出100例中有32例盡管是理想的對(duì)合緣對(duì)齊，但仍存在中重度冠狀動(dòng)脈重疊（≤35°）的風(fēng)險(xiǎn)。該研究還指出右冠狀動(dòng)脈相對(duì)于左冠狀動(dòng)脈呈較高的偏心性，瓣膜按對(duì)合緣對(duì)齊置入后存在中重度冠狀動(dòng)脈重疊發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的解剖截?cái)帱c(diǎn)為右冠狀動(dòng)脈偏心角度＞24.5°，左冠狀動(dòng)脈偏心角度＞19°，或冠狀動(dòng)脈間夾角＞147.5°或＜103°。此時(shí)通過(guò)優(yōu)化冠狀動(dòng)脈對(duì)齊可以有效防止重度冠狀動(dòng)脈重疊，減少中度冠狀動(dòng)脈重疊的發(fā)生率，同時(shí)提高后期冠狀動(dòng)脈路徑的可行性。

4. 2 主動(dòng)脈竇的對(duì)稱性

通常在術(shù)前CT上先分別測(cè)量三個(gè)主動(dòng)脈竇兩側(cè)對(duì)合緣間的夾角，然后根據(jù)最大的主動(dòng)脈竇夾角定義主動(dòng)脈竇對(duì)稱性：對(duì)稱（≥120°且≤125°），輕度不對(duì)稱（＞125°且≤130°），中度不對(duì)稱（＞130°且≤135°）及重度不對(duì)稱（＞135°）。

有研究得出TAV與BAV主動(dòng)脈竇對(duì)稱性的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）［10］。50%的TAV主動(dòng)脈竇嚴(yán)格對(duì)稱，只有2.5%的TAV主動(dòng)脈竇為重度不對(duì)稱，而52.5%的BAV主動(dòng)脈竇為重度不對(duì)稱。因此，對(duì)合緣對(duì)齊技術(shù)對(duì)于BAV的應(yīng)用有其局限性。與TAV相比， BAV患者因其瓣膜結(jié)構(gòu)特殊，出現(xiàn)AS癥狀較早，瓣膜鈣化程度也相對(duì)較重［20］，我國(guó)目前行TAVR患者的平均年齡低于歐美國(guó)家，出現(xiàn)BAV的概率也相應(yīng)增加，所以優(yōu)化冠狀動(dòng)脈對(duì)齊可能更適合于我國(guó)的TAVR。

5 對(duì)合緣對(duì)齊和冠狀動(dòng)脈對(duì)齊的實(shí)現(xiàn)方法

既往認(rèn)為SAVR置入的人工瓣膜與原生瓣膜的對(duì)合緣是精準(zhǔn)對(duì)齊的，而TAVR置入的瓣膜是隨機(jī)放置的，因此與原生瓣膜之間的關(guān)系也是隨機(jī)的［8］。但是近年來(lái)，隨著TAVR技術(shù)的提高，術(shù)者逐漸可以控制TAVR術(shù)中瓣膜的置入方向。

5. 1 ACURATE系列瓣膜

ACURATE系列瓣膜是波科公司研發(fā)的一種自膨脹式瓣膜系統(tǒng)，其釋放方式不同于其他自膨脹瓣膜自下而上地釋放。ACURATE系列瓣膜自上而下地釋放，即先釋放遠(yuǎn)心端，露出錨定裝置，自動(dòng)定位后，再釋放近心端。由于遠(yuǎn)心端較大的支架網(wǎng)格孔徑，瓣膜置入后對(duì)未來(lái)行冠狀動(dòng)脈介入治療的影響較?。?1］。ACURATE瓣膜的對(duì)合緣上方設(shè)計(jì)有X線下清晰可辨的對(duì)合柱，在不同的X線透視角度下顯示出不同的形態(tài)，并且可以自由旋轉(zhuǎn)調(diào)整對(duì)合緣方向。如圖3A所示，在左右冠狀動(dòng)脈竇重疊角度上，旋轉(zhuǎn)瓣膜使其中一個(gè)對(duì)合柱呈90°，另兩個(gè)對(duì)合柱呈30°，釋放后如圖3C所示，總體上呈II-I的形態(tài)，右側(cè)對(duì)合柱剛好位于原生瓣膜LCC/RCC對(duì)合緣處。在三竇共面角度上，如圖3B所示，旋轉(zhuǎn)瓣膜使其中一個(gè)對(duì)合柱呈0°，另兩個(gè)對(duì)合柱呈60°，釋放后如圖3D所示，總體上呈I-I-I的形態(tài)。但是在三竇共面角度上，很難辨別中間的對(duì)合柱在透視圖的前方還是后方，可能為精準(zhǔn)對(duì)齊，也可能是重度CMA，因此需通過(guò)旋轉(zhuǎn)觀察對(duì)合柱運(yùn)動(dòng)方向或其他體位進(jìn)一步確定對(duì)合柱位置。這種方法目前僅有小部分中心進(jìn)行嘗試，尚未廣泛應(yīng)用［22］。

圖3 在左右冠狀動(dòng)脈竇重疊角度上，旋轉(zhuǎn)瓣膜使其中一個(gè)對(duì)合柱呈90°，另兩個(gè)對(duì)合柱呈30°（A），釋放后總體上呈II-I 的形態(tài)（C）；在三竇共面角度上，旋轉(zhuǎn)瓣膜使其中一個(gè)對(duì)合柱呈0°，另兩個(gè)對(duì)合柱呈60°（B），釋放后總體上呈I-I-I 的形態(tài)（D）

2021年Kitamura等［22］比較了10例采用左右冠狀動(dòng)脈竇重疊位進(jìn)行對(duì)合緣對(duì)齊法置入ACURATE neo瓣膜的患者和16例隨機(jī)置入的患者。采用左右冠狀動(dòng)脈竇重疊位進(jìn)行對(duì)合緣對(duì)齊時(shí)旋轉(zhuǎn)人工瓣膜使其中一個(gè)對(duì)合柱位于透視圖的最右側(cè)，即與原生瓣膜LCC/RCC對(duì)合緣對(duì)齊。術(shù)后CT分析發(fā)現(xiàn)采用該方法置入與隨機(jī)置入瓣膜的患者實(shí)現(xiàn)對(duì)合緣精準(zhǔn)對(duì)齊的比例（90%比31%，P=0.005）。同年Bieliauskas等［23］也對(duì)采用上述方法行ACURATE neo2瓣膜置入的20例患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)TAVR術(shù)中旋轉(zhuǎn)輸送系統(tǒng)使沖洗孔朝向6點(diǎn)鐘方向更容易實(shí)現(xiàn)對(duì)合緣對(duì)齊，并且根據(jù)術(shù)后CT統(tǒng)計(jì)得出其中15例精準(zhǔn)對(duì)齊，5例輕度CMA，成功避免了中重度CMA。因此，左右冠狀動(dòng)脈竇重疊位進(jìn)行對(duì)合緣對(duì)齊法是安全可行的。

但是，上述研究中提出的人工瓣膜的置入方法是針對(duì)對(duì)合緣對(duì)齊的，并不適用于冠狀動(dòng)脈口嚴(yán)重偏心或者主動(dòng)脈竇重度不對(duì)稱的患者。2021年De Marco等［24］通過(guò)對(duì)45例置入ACURATE neo瓣膜行TAVR治療的患者進(jìn)行研究分析，提出了針對(duì)冠狀動(dòng)脈對(duì)齊的個(gè)體化的CT分析方法。根據(jù)術(shù)前CT確定左、右冠狀動(dòng)脈的角平分線處，取其向右冠狀動(dòng)脈偏移30°方向?yàn)橥渡潼c(diǎn)進(jìn)行瓣膜置入，相當(dāng)于左冠狀動(dòng)脈切線位（圖4A），然后如圖4B所示，旋轉(zhuǎn)輸送系統(tǒng)使沖洗孔朝向6點(diǎn)鐘方向，置入過(guò)程中如圖4C所示，旋轉(zhuǎn)人工瓣膜使其中1個(gè)對(duì)合柱位于屏幕最左側(cè)，另外兩個(gè)對(duì)合柱位于右側(cè)，此時(shí)理論上可以如圖4D所示完全避免冠狀動(dòng)脈的重疊，術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)45例患者均未出現(xiàn)重度冠狀動(dòng)脈重疊。該研究還對(duì)人工瓣膜和原生瓣膜對(duì)合緣對(duì)齊的情況進(jìn)行評(píng)估：45例患者中有34例精準(zhǔn)對(duì)齊、9例輕度CMA、2例中度CMA，沒(méi)有重度CMA。因此，基于此個(gè)體化CT分析算法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈對(duì)齊的方法是安全有效的，可以有效避免人工瓣膜對(duì)合緣和冠狀動(dòng)脈的重疊，同時(shí)提高對(duì)合緣對(duì)齊的程度。

圖4 根據(jù)術(shù)前CT 確定左、右冠狀動(dòng)脈的角平分線處（黃色虛線），取其向右冠狀動(dòng)脈偏移30°方向?yàn)橥渡潼c(diǎn)（藍(lán)色虛線）行瓣膜置入（A），旋轉(zhuǎn)輸送系統(tǒng)使沖洗孔朝向6 點(diǎn)鐘方向（B），置入過(guò)程中旋轉(zhuǎn)人工瓣膜使其中1 個(gè)對(duì)合柱位于屏幕最左側(cè)，另外兩個(gè)對(duì)合柱位于右側(cè)（C），此時(shí)理論上可以完全避免冠狀動(dòng)脈的重疊（D）

5. 2 Evolut系列瓣膜

Evolut系列瓣膜是美敦力公司的一種自膨脹式瓣膜系統(tǒng)，瓣架的遠(yuǎn)心端有一個(gè)C-tab標(biāo)識(shí)，對(duì)應(yīng)人工瓣膜的一個(gè)對(duì)合緣，其輸送系統(tǒng)膠囊部位也有“帽子”標(biāo)識(shí)（hat marker），并且在TAVR術(shù)中的透視圖下兩者呈90°夾角關(guān)系，該標(biāo)記有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)合緣對(duì)齊。

2018年Tang等［25］首先對(duì)17例接受CoreValve/Evolut R瓣膜行TAVR治療的患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)52.9%的患者中人工瓣膜的對(duì)合緣與一支或雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊，并且發(fā)現(xiàn)瓣膜初始的置入方向可能會(huì)影響最終對(duì)合緣對(duì)齊程度。2019年Tang等［26］又對(duì)來(lái)自2個(gè)中心的118例接受EvolutR/Pro瓣膜的患者進(jìn)行研究，將位于輸送系統(tǒng)膠囊部位的“帽子”標(biāo)識(shí)在術(shù)中透視圖（三竇共面角度）上的位置分為中心后側(cè)（center back，CB）、小彎側(cè)（inner curve，IC）、大彎側(cè)（outer curve，OC）和中心前側(cè)（center front，CF），并且將置入后瓣膜上的C-tab標(biāo)識(shí)所在位置也按上述方法進(jìn)行描述。結(jié)果顯示，33.1%的患者術(shù)后左冠狀動(dòng)脈重度重疊，20.3%右冠狀動(dòng)脈重度重疊，14.4%雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊，39.0%一支或雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊。而對(duì)于“帽子”標(biāo)識(shí)在初始插入時(shí)處于OC或者CF位置的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后僅19.5%左冠狀動(dòng)脈重度重疊，6.1%右冠狀動(dòng)脈重度重疊，2.4%雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊，23.2%一支或雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊（P＜0.001）。2020年Tang等［5］對(duì)來(lái)自多個(gè)中心的245例接受Evolut瓣膜的患者采用上述方法進(jìn)行研究也得出相同結(jié)論。25.3%的患者術(shù)后左冠狀動(dòng)脈重度重疊，15.5%右冠狀動(dòng)脈重度重疊，9.8%雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊，31.0%一支或雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊。與“帽子”標(biāo)識(shí)初始放置位于IC和CB上相比，在OC和CF方向上冠狀動(dòng)脈重度重疊的發(fā)生率明顯降低（P＜0.001）：左冠狀動(dòng)脈15.7%比66.0%，右冠狀動(dòng)脈7.1%比51.1%，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊2.5%比40.4%，一支或雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊20.2%比76.6%。此外，該研究對(duì)其中連續(xù)的107例患者采用以下方法進(jìn)行操作：旋轉(zhuǎn)輸送系統(tǒng)使沖洗孔朝向3點(diǎn)鐘方向進(jìn)入體內(nèi)，輸送系統(tǒng)膠囊上的“帽子”標(biāo)識(shí)在降主動(dòng)脈和瓣環(huán)平面時(shí)處于OC位置（圖5A～B），瓣膜釋放后C-tab指向IC方向，最終獲得良好的冠狀動(dòng)脈對(duì)齊（圖5C）。與既往傳統(tǒng)操作，即沖洗孔朝向12點(diǎn)鐘方向相比，沖洗孔朝向3點(diǎn)鐘方向更容易使“帽子”標(biāo)識(shí)在初始置入時(shí)處于OC或CF的位置，從70.2%提高到91.6%（P=0.002）。冠狀動(dòng)脈重度重疊發(fā)生率也大大降低，左冠狀動(dòng)脈重度重疊從31.4%降至18.7%（P=0.033），右冠狀動(dòng)脈重度重疊從20.7%降至11.2%（P=0.071），雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊從14.0%降至5.6%（P=0.047），一支或雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊從38.0%降至24.3%（P=0.032）。2021年Tang等［27］再次比較240例采用上述改良方法和154例采用傳統(tǒng)技術(shù)置入Evolut瓣膜的患者，發(fā)現(xiàn)采用改良的TAVR置入技術(shù)可以使冠狀動(dòng)脈重度重疊的發(fā)生率明顯降低（P＜0.01），其中左冠狀動(dòng)脈重度重疊14.2%比27.9%，右冠狀動(dòng)脈重度重疊11.7%比27.3%，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊5.0%比13.6%，一支或雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊20.8%比41.6%。綜上，針對(duì)Evolut瓣膜，輸送系統(tǒng)進(jìn)入體內(nèi)時(shí)沖洗孔朝向3點(diǎn)鐘方向更有利于“帽子”標(biāo)識(shí)在初始置入時(shí)處于OC或者CF位置，進(jìn)而提高最終置入時(shí)的冠狀動(dòng)脈對(duì)齊程度。

雖然上述方法簡(jiǎn)單并且安全有效，但是并未針對(duì)患者主動(dòng)脈根部的具體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行個(gè)體化分析。2021年Kitamura等［28］也針對(duì)Evolut瓣膜進(jìn)行了一次研究并且提出了新的置入方法：由于Evolut瓣膜上的C-tab和“帽子”標(biāo)識(shí)呈90°夾角關(guān)系，故如圖5D所示，采用左右冠狀動(dòng)脈竇重疊位行瓣膜置入時(shí)保證C-tab位于透視圖的最右側(cè)即與原生瓣膜LCC/RCC對(duì)合緣對(duì)齊，同時(shí)可以保證“帽子”標(biāo)識(shí)位于透視圖的中心前側(cè)，若此時(shí)釋放瓣膜，理論上可實(shí)現(xiàn)對(duì)合緣精準(zhǔn)對(duì)齊。該方法應(yīng)用于13例行SAVR術(shù)后人工瓣膜衰敗需行TAVR術(shù)的患者中，其中12例患者術(shù)中“帽子”標(biāo)識(shí)成功位于透視圖的中心前側(cè)，術(shù)后CT中僅發(fā)現(xiàn)1例（7.7%）右冠狀動(dòng)脈重度重疊，均未發(fā)生左冠狀動(dòng)脈重度重疊。因此，該方法可以有效地降低重度冠狀動(dòng)脈重疊的發(fā)生率，但是該方法在原生瓣膜中（即首次TAVR）的可行性還有待進(jìn)一步研究。

圖5 在三竇共面角度上，旋轉(zhuǎn)Evolut 輸送系統(tǒng)使“帽子”標(biāo)識(shí)在降主動(dòng)脈（A）和瓣環(huán)平面（B）時(shí)處于大彎側(cè)，瓣膜釋放后C-tab 指向小彎側(cè)（C）；模式圖（D）在左右冠狀動(dòng)脈竇重疊位上，使Evolut 瓣膜的C-tab 位于右側(cè)與右冠狀動(dòng)脈竇/左冠狀動(dòng)脈竇對(duì)合緣對(duì)齊，“帽子”標(biāo)識(shí)位于中心前側(cè)，即可保證對(duì)合緣對(duì)齊

5. 3 其他

5. 3. 1 SAPIEN 3系列瓣膜 SAPIEN 3系列瓣膜是愛(ài)德華公司的球擴(kuò)式主動(dòng)脈瓣膜系統(tǒng)，因其獨(dú)特的短支架結(jié)構(gòu)，使得置入該瓣膜后再行冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)導(dǎo)絲或?qū)Ч芸梢灾苯涌邕^(guò)人工瓣膜到達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，但是保證對(duì)合緣對(duì)齊對(duì)于提高瓣膜的耐久性、二次TAVR以及BASILICA技術(shù)的應(yīng)用仍有一定的意義。2020年Tang等［5］的一項(xiàng)多中心研究中，對(duì)483例接受SAPIEN 3瓣膜患者的術(shù)前CT及術(shù)中透視圖（三竇共面角度）進(jìn)行了分析，瓣膜的一個(gè)對(duì)合緣初始裝載方向如下：3點(diǎn)鐘方向104例（21.5%），6點(diǎn)鐘方向126例（26.1%），9點(diǎn)鐘方向136例（28.2%），12點(diǎn)鐘方向117例（24.2%）。結(jié)果顯示，總體上左冠狀動(dòng)脈重度重疊的發(fā)生率為36.9%，右冠狀動(dòng)脈重度重疊為38.7%，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊為23.6%，一支或雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊為51.3%。其中左冠狀動(dòng)脈重度重疊（P=0.71）、雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊（P=0.19）、一支或雙側(cè)冠狀動(dòng)脈重度重疊（P=0.10）的發(fā)生率與瓣膜的初始裝載方向無(wú)關(guān)，但是右冠狀動(dòng)脈重度重疊更容易發(fā)生在初始裝載方向?yàn)?點(diǎn)鐘方向（6點(diǎn)鐘方向51.6%，3點(diǎn)鐘方向28.8%，9點(diǎn)鐘方向36.8%，12點(diǎn)鐘方向35.9%，P=0.003）。因此，SAPIEN 3瓣膜的初始裝載方向?qū)跔顒?dòng)脈對(duì)齊程度幾乎沒(méi)有影響，具體如何實(shí)現(xiàn)對(duì)合緣對(duì)齊有待進(jìn)一步研究。

5. 3. 2 國(guó)產(chǎn)自膨脹瓣膜 目前尚無(wú)國(guó)產(chǎn)瓣膜對(duì)合緣對(duì)齊或冠狀動(dòng)脈對(duì)齊的相關(guān)研究報(bào)道。

6 總結(jié)與展望

隨著Venus A plus、Vita-Flow Ⅱ、Taurus-elite等瓣膜的出現(xiàn)，中國(guó)開(kāi)始進(jìn)入TAVR瓣膜的可回收時(shí)代。瓣膜置入難度略有下降，其置入深度、瓣膜大小的選擇和瓣周漏等問(wèn)題得到了有效解決，更多醫(yī)師開(kāi)始關(guān)注輸送系統(tǒng)的軸向調(diào)整問(wèn)題，即對(duì)合緣對(duì)齊技術(shù)。與此同時(shí)，我國(guó)TAVR逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)中低風(fēng)險(xiǎn)或年輕的患者，預(yù)期壽命逐漸延長(zhǎng)，對(duì)于人工瓣膜使用壽命的要求也就越來(lái)越高，未來(lái)術(shù)后需要行冠狀動(dòng)脈造影或介入治療的患者數(shù)量也將逐漸增多。因此，研究如何提高TAVR術(shù)中對(duì)合緣對(duì)齊和冠狀動(dòng)脈對(duì)齊技術(shù)尤為重要。然而，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)大多是針對(duì)進(jìn)口瓣膜的，缺少對(duì)國(guó)產(chǎn)瓣膜的研究，因此，針對(duì)國(guó)產(chǎn)瓣膜的對(duì)合緣對(duì)齊和冠狀動(dòng)脈對(duì)齊的技術(shù)有待進(jìn)一步探索。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突