中國(guó)15省孕婦產(chǎn)前檢查服務(wù)利用公平性及其變化

劉雅倩 馮星淋

追求衛(wèi)生服務(wù)公平性，旨在努力縮小不同社會(huì)特權(quán)水平的群體之間在保健服務(wù)與健康狀況方面可避免的差距[1]。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)將婦女保健涵蓋其中[2]，以改善居民健康公平為宗旨[3]。既往相關(guān)研究表明，中國(guó)產(chǎn)前保健利用存在不公平現(xiàn)象[4]，早產(chǎn)婦女中不公平性現(xiàn)象更為嚴(yán)重[5]；社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位[5]、城鄉(xiāng)發(fā)展[6]、地區(qū)發(fā)展[7]等因素均會(huì)影響婦幼保健服務(wù)利用的公平性。本文通過(guò)分析1990—2015年中國(guó)婦女產(chǎn)前檢查服務(wù)利用基本情況及公平性變化趨勢(shì)，以期評(píng)價(jià)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施對(duì)產(chǎn)前檢查公平性的影響，對(duì)進(jìn)一步改善產(chǎn)前檢查服務(wù)的公平性提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究資料

本研究基于中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(CHNS)數(shù)據(jù)庫(kù)，該調(diào)查覆蓋北京、遼寧、黑龍江、上海、云南、江蘇、山東、河南、湖北、浙江、湖南、廣西、貴州、重慶及陜西15個(gè)省份，自1989年起，每間隔2～4年進(jìn)行一次追訪調(diào)查，截止至2015年，共完成10次追訪調(diào)查。通過(guò)多階段隨機(jī)抽樣的方式，在樣本省份中選取受調(diào)查家庭，通過(guò)問(wèn)卷詢問(wèn)獲得受訪家庭中所有人的人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)、勞動(dòng)、資產(chǎn)、健康狀況等相關(guān)信息。

此次研究利用數(shù)據(jù)庫(kù)中1990—2015年接受調(diào)查且5年內(nèi)有過(guò)分娩行為的婦女(已婚與未婚均包含在內(nèi))，詢問(wèn)了調(diào)查時(shí)間前5年內(nèi)每次分娩的情況，包含懷孕時(shí)間、產(chǎn)檢次數(shù)、分娩方式、分娩結(jié)局、是否母乳喂養(yǎng)等，同時(shí)問(wèn)卷內(nèi)還包含了婦女的年齡、民族、婚姻、受教育程度、家庭人均收入、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等人口及社會(huì)經(jīng)濟(jì)信息。同一婦女若在調(diào)查內(nèi)有多次分娩，則將多次分娩均納入分析，按人次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

本次研究中，根據(jù)中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)及孕產(chǎn)婦保健相關(guān)政策的變化，將研究時(shí)間分為1990—1999年、2000—2009年與2010—2015年三段進(jìn)行研究；其中，1990—1999年包含研究對(duì)象832人次，2000—2009年包含研究對(duì)象825人次，2010—2015年包含研究對(duì)象1 198人次。

二、方法

本研究采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)為產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率，指該次懷孕過(guò)程中產(chǎn)檢次數(shù)≥5次的婦女占全部婦女的比例。

對(duì)三個(gè)時(shí)間段內(nèi)婦女的人口及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況分別進(jìn)行描述，包括地區(qū)(城市與農(nóng)村)、分娩年齡(<25、25～29與≥30歲)、受教育程度(小學(xué)及以下、初中、高中/中專/中技與大學(xué)及以上)、民族(漢族與少數(shù)民族)、家庭收入(1990—2000年，收入分組為≤1 506.4、1 506.5～2 660.7、2 660.8～4 441.2及>4 441.2元；2001—2009年，收入分組為≤2 428.1、2 428.2～4982.4、4 982.5～8583.7及>8 583.7元；2010—2015年，收入分組為≤7 050.8、7 050.9～13 917.8、13 917.9～23 145.1及>23 145.1元)、婚姻(在婚與喪偶/離婚/未婚)及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋(有或無(wú))，采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)，對(duì)研究期間人口與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的變化進(jìn)行檢驗(yàn)。

服務(wù)利用公平性采用極差法(Range Method，RM)與集中指數(shù)(concentration index，CI)進(jìn)行衡量。極差法[8]包括衡量指標(biāo)的率差(RD)及率比(RR)，是常用的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性評(píng)價(jià)方法，在按照特定方法分組后，可以直接比較兩端極值組之間衛(wèi)生服務(wù)利用的差距，以衡量不同人群衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性，計(jì)算方法如下：

RD=最高社會(huì)經(jīng)濟(jì)組產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率-最低社會(huì)經(jīng)濟(jì)組產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率

RR=最高社會(huì)經(jīng)濟(jì)組產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率/最低社會(huì)經(jīng)濟(jì)組產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率

絕對(duì)公平情況下，RD=0，RR=1，不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)組別之間無(wú)差距；若RD<0，RR<1，表示存在不公平現(xiàn)象，衛(wèi)生服務(wù)利用偏向社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較低人群；若RD>0，RR>1，表示存在不公平現(xiàn)象，衛(wèi)生服務(wù)利用偏向社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較高的人群。

集中指數(shù)則是一種比較能準(zhǔn)確反映不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況下衛(wèi)生服務(wù)公平性的指標(biāo)[9]。以調(diào)查婦女社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平排序后的人群累計(jì)百分比為橫軸，以衛(wèi)生服務(wù)利用累計(jì)百分比為縱軸，描繪服務(wù)利用集中曲線，從而計(jì)算得到集中指數(shù)，取值范圍為[-1，1]。若集中指數(shù)為0，則衛(wèi)生服務(wù)利用在不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平組絕對(duì)公平；若集中指數(shù)<0，則衛(wèi)生服務(wù)覆蓋傾向于社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較低的人群；若集中指數(shù)>0，則衛(wèi)生服務(wù)覆蓋傾向于社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較高的人群。

集中指數(shù)可分解為各影響因素對(duì)于經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)的不公平的貢獻(xiàn)，其貢獻(xiàn)值即為因變量對(duì)各因素的敏感度與各因素集中指數(shù)的乘積，計(jì)算公式可寫作：

經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)的集中指數(shù)可表示為各因素的貢獻(xiàn)總和。該式分為兩個(gè)部分，前一部分為解釋成分，βk是每個(gè)影響因素k對(duì)于因變量的系數(shù)，即為彈性系數(shù)；Ck為每個(gè)影響因素k的集中指數(shù)。本研究中采用地區(qū)、生孩子年齡、受教育程度、民族、家庭人均收入、婚姻、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為影響因素進(jìn)行集中指數(shù)分解。

所有數(shù)據(jù)的計(jì)算與分析采用Excel和STATA SE 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。

結(jié) 果

一、一般特征

本研究共調(diào)查2 855次婦女分娩情況，1990—1999年包含832次分娩，2000—2009年包含825次分娩，2010—2015年包含1 198次分娩。自1990—2015年，調(diào)查人群中，城市婦女分娩人次數(shù)略有升高。生孩子年齡有所上升，≥30歲婦女分娩人次比例由15.9%上升至24.5%。婦女受教育程度也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，大學(xué)及以上婦女分娩人次比例由1.6%上升至23.6%，小學(xué)及以下婦女分娩人次比例由43.9%下降至12.2%。少數(shù)民族婦女分娩人次比例略有下降。不同時(shí)間段內(nèi)，家庭人均收入呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，1990—1999年，25%的家庭收入>4 441.2元，而2000—2009年，25%的人群家庭收入>8 583.7元，到2010—2015年，25%的家庭收入>23 145.1元。超過(guò)95%分娩人次的婚姻狀況為在婚，有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分娩人次比例由36.8%上升至88.9%。見表1。

表1 1990—2015年受調(diào)查婦女社會(huì)經(jīng)濟(jì)基本情況

二、產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率影響因素

1990—2015年間，總產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率為38.0%；隨著年份的推移，產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，由13.0%上升至59.7%(OR:0.12, 95%CI:0.09～0.16；OR:0.36, 95%CI:0.29～0.45)。農(nóng)村地區(qū)產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率(31.6%)顯著低于城市地區(qū)(53.9%)(OR:0.51, 95%CI:0.42～0.62)。產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率隨受教育程度呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，相比于初中組婦女(35.3%)，小學(xué)及以下婦女達(dá)標(biāo)率(19.9%)較低(OR:0.66, 95%CI:0.52～0.83)，大學(xué)及以上婦女達(dá)標(biāo)率(69.7%)較高(OR:1.56, 95%CI:1.11～2.19)；隨著家庭收入的增加，產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率由29.7%上升至42.4%(OR:1.30, 95%CI:1.01～1.66; OR:1.54, 95% CI:1.20～1.99)。喪偶/離婚/未婚婦女產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率(17.1%)顯著低于在婚(38.6%)婦女(OR:0.20, 95% CI:0.10～0.38)。不同生育年齡、民族以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋婦女中，產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率無(wú)顯著差異。見表2。

表2 產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率的影響因素

三、不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平婦女的產(chǎn)前檢查服務(wù)公平性

1990—2015年間，所有受教育程度分組中產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(見表3)；不同受教育程度婦女中，產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率存在差異，呈現(xiàn)隨受教育程度增加而上升的趨勢(shì)，RR由0.9上升至1.3，而后下降至1.2。1990—2015年受調(diào)查期間，所有家庭收入分組中產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(見表3)；不同家庭收入婦女中，產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率存在差異，1990—2015年之間，產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率不公平性呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢(shì)，RR由2.3上升至2.4，而后下降至1.1。

表3 不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)婦女產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率的公平性比較

在產(chǎn)前次數(shù)達(dá)標(biāo)率中，1990—1999年間，集中指數(shù)為0.1594，產(chǎn)前檢查服務(wù)傾向于經(jīng)濟(jì)水平較高的人群；對(duì)集中指數(shù)進(jìn)行分解，結(jié)果顯示農(nóng)村地區(qū)、文化程度小學(xué)及以下、文化程度高中/中專/中技、有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率CI的貢獻(xiàn)率為正值，增加了低收入群體中產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率的不公平程度，而文化程度大學(xué)及以上、少數(shù)民族、婚姻則縮小了低收入群體中產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率的不公平程度。2000—2009年，集中指數(shù)為0.1817，產(chǎn)前檢查服務(wù)傾向于經(jīng)濟(jì)水平較高的人群，不公平性有所增加，對(duì)指數(shù)進(jìn)行分解得到，農(nóng)村地區(qū)、生育年齡≥30歲、文化程度小學(xué)及以下、文化程度高中/中專/中技、文化程度大學(xué)及以上、少數(shù)民族、婚姻、有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率CI的貢獻(xiàn)率為正值，增加了低收入群體中產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率的不公平程度。2010—2015年間，集中指數(shù)為0.0358，不公平性程度有所減小，農(nóng)村地區(qū)、文化程度小學(xué)及以下、文化程度高中/中專/中技、文化程度大學(xué)及以上、少數(shù)民族、婚姻對(duì)產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率CI的貢獻(xiàn)率為正值，增加了低收入群體中產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率的不公平程度，而有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的貢獻(xiàn)值為負(fù)值，減小了低收入群體中產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率的不公平程度。見表4。

表4 產(chǎn)前檢查服務(wù)次數(shù)達(dá)標(biāo)的集中指數(shù)及各變量的貢獻(xiàn)

討 論

一、不同地區(qū)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況婦女產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率存在差異

1990—2015年產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)，但整體率(38.0%)距國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求的比例低，農(nóng)村婦女的達(dá)標(biāo)率顯著低于城市婦女，可能與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源配置較低、婦女文化程度較低及交通不便利等因素有關(guān)[4]，農(nóng)村地區(qū)婦幼保健服務(wù)覆蓋仍需加強(qiáng)。不同受教育程度、不同家庭收入組別婦女的產(chǎn)前檢查服務(wù)利用存在差異。受教育程度較高婦女的產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率高于受教育程度較低的婦女，這一發(fā)現(xiàn)與其他類似研究的結(jié)果相一致[10]，提示加強(qiáng)低受教育程度婦女的健康教育、提高其健康保健意識(shí)至關(guān)重要。家庭收入與產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率呈正相關(guān)趨勢(shì)，與以往研究結(jié)果一致[11]，提示關(guān)注家庭收入較低婦女孕產(chǎn)期保健服務(wù)提供仍有較大提升空間。在婚婦女產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率顯著較高，未婚/離婚/喪偶婦女達(dá)標(biāo)率較低，可能與丈夫照護(hù)不足、或未合法領(lǐng)取結(jié)婚證影響妊娠合法性有關(guān)。

二、產(chǎn)前檢查服務(wù)在不同人群中的差異呈波動(dòng)趨勢(shì)

通過(guò)對(duì)CHNS數(shù)據(jù)中婦女產(chǎn)前檢查服務(wù)利用的描述性分析可以發(fā)現(xiàn)，不同受教育程度組別婦女產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率RD由-3.2%上升至22.3%，而后下降至16.4%，RR由0.9上升至1.3而后下降至1.2，服務(wù)公平性呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢(shì)。既往研究顯示，江蘇與浙江兩省圍生保健監(jiān)測(cè)檢測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，1993—1996年產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率RD與RR呈下降趨勢(shì)[10]，1995—2000年間不同受教育程度婦女的產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率RD與RR呈現(xiàn)先上升后下降而后再上升的波動(dòng)趨勢(shì)[5]，與本研究結(jié)果類似，但本研究覆蓋的時(shí)間區(qū)間更廣，波動(dòng)更為顯著。本研究中1990—1999年間，大學(xué)及以上受教育程度婦女產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率并非最高組別，可能與1990—1999年間該受教育程度組別人數(shù)較少相關(guān)。

1990—1999年間，家庭收入最高組別婦女產(chǎn)前檢查率顯著低于其他三個(gè)組別，2000—2009年呈現(xiàn)隨家庭收入而上升的趨勢(shì)，2010—2015年間不同組別無(wú)顯著差異。1990-1999年間不同組別產(chǎn)檢服務(wù)利用的差異可能與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性因素(如距離醫(yī)院距離、無(wú)相關(guān)服務(wù)提供等)相關(guān)；而隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國(guó)婦幼衛(wèi)生保健工作逐步走向法治軌道并從多個(gè)領(lǐng)域提出了婦女兒童發(fā)展的目標(biāo)任務(wù)和策略措施，婦幼醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性逐步上升[12]，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素逐步成為影響衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的因素；而后在2009年，中國(guó)出臺(tái)了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策，以期向所有孕產(chǎn)婦提供公平可及的免費(fèi)保健服務(wù)，促進(jìn)了不同家庭收入組別婦女衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性，使產(chǎn)前檢查服務(wù)公平性有所改善。

三、產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)的推進(jìn)使不公平性有所減小

1990—2015年間，婦女的受教育程度、家庭收入均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，不同受教育程度、家庭收入組別、婦女的產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。大學(xué)及以上婦女產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率又由30.8%上升至86.2%，最高收入組婦女產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率由13.4%上升至59.0%。但1990—2010年間集中指數(shù)及極差法分析結(jié)果顯示，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展雖然可以推進(jìn)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)利用的提升，但是對(duì)降低產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率的不公平性具有負(fù)向作用，造成最高與最低經(jīng)濟(jì)組別之間婦女產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率的差異有所增加，提示在社會(huì)發(fā)展的進(jìn)程中，應(yīng)更多地關(guān)注低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障[13]，以防止其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要無(wú)法得到較好的滿足。

集中指數(shù)分析結(jié)果顯示，產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率的集中指數(shù)由0.1594略微上升至0.1817，而后下降至0.0358，這表明隨著婦幼衛(wèi)生保健工作的推進(jìn)，孕產(chǎn)婦保健服務(wù)公平性有所改善，基本公共衛(wèi)生服務(wù)初見成效，但整體達(dá)標(biāo)率仍有較大提升空間，持續(xù)推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，向各社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平婦女提供均等的孕產(chǎn)婦保健服務(wù)是實(shí)現(xiàn)孕產(chǎn)婦健康公平性的重要途徑。集中指數(shù)分解結(jié)果顯示，地區(qū)在不公平性中的貢獻(xiàn)率由2000—2009年的17.5%上升至2010—2015年的41.3%，受教育程度的貢獻(xiàn)率也有所上升，提示基本公共服務(wù)在開展的過(guò)程中，應(yīng)注意城鄉(xiāng)之間服務(wù)推進(jìn)速度與效率之間的差異，確保城市與農(nóng)村地區(qū)可以得到相等的衛(wèi)生服務(wù)。2010—2015年間受教育程度使產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率呈現(xiàn)明顯的傾富性，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)受教育程度較低婦女健康教育的開展，提高全人群的健康意識(shí)。

四、局限性

本研究以產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)標(biāo)率為評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)產(chǎn)前檢查服務(wù)的利用情況，但因?yàn)檎{(diào)查問(wèn)卷并未包含每次產(chǎn)檢服務(wù)的利用時(shí)間，無(wú)法評(píng)價(jià)5次產(chǎn)檢服務(wù)利用時(shí)間是否規(guī)范，存在一定的片面性；此外，研究數(shù)據(jù)雖然時(shí)間跨度較大，但由于樣本量原因，研究時(shí)間段劃分無(wú)法十分細(xì)致，公平性趨勢(shì)分析較為粗略；孕婦孕期健康狀況對(duì)產(chǎn)檢次數(shù)也存在影響，但由于問(wèn)卷調(diào)查未對(duì)孕婦孕期健康狀況進(jìn)行詢問(wèn)，因此無(wú)法分析孕婦健康狀況對(duì)服務(wù)利用造成的影響。