供精使用對(duì)輔助生殖IVF-ET臨床結(jié)局的影響

倪曉蓓 陳林君 朱麗華

在輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)臨床治療中，精子的冷凍保存技術(shù)推動(dòng)了供精的使用，供精(donor sperm，DS)來(lái)源的體外授精胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)給男性不可逆的男方無(wú)精子、不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病等類型的患者帶來(lái)了福音。隨著ART技術(shù)的發(fā)展，供精的使用越發(fā)廣泛，但是使用供精后的隨訪和圍產(chǎn)期結(jié)局的信息仍然有限，本研究回顧性分析本中心采用長(zhǎng)方案促排卵行供精及夫精來(lái)源的IVF-ET助孕患者的周期臨床資料，旨在探討精子冷凍保存對(duì)輔助生殖臨床結(jié)局的可能影響，為臨床供精使用提供理論參考。

對(duì)象與方法

1. 研究對(duì)象

收集2016年至2019年間在本中心行供精及夫精來(lái)源的IVF助孕治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)長(zhǎng)方案促排卵；(2)行IVF-ET助孕治療：女方因輸卵管因素導(dǎo)致的配子運(yùn)輸障礙；(3)行第3天新鮮雙胚胎移植；(4)供精I(xiàn)VF的入組條件：使用供精且滿足條件(1)(2)(3)；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥；(2)患有子宮腺肌癥；(3)子宮畸形或多發(fā)子宮息肉。由于供精組和夫精組病例數(shù)相差懸殊，因此選用了個(gè)案匹配的方法，將供精組的病例在夫精組中進(jìn)行匹配，本研究共納入240個(gè)周期，根據(jù)精子來(lái)源分成2組：供精組(n=129)；夫精組(n=111)。

2.研究方法

(1)體外授精與胚胎移植

夫精，取卵當(dāng)日男方采集精液，在室溫下液化30 min后，密度梯度離心后上游；供精，取卵當(dāng)日解凍對(duì)應(yīng)供精，供精從液氮中取出后于37℃復(fù)溫10 min，密度梯度離心后上游。在卵丘卵母細(xì)胞復(fù)合體取出2～3 h IVF，4～6 h后去除顆粒細(xì)胞。通過(guò)觀察取卵當(dāng)日第二極體的形成和取卵16～17 h原核的形成判斷受精，取卵后48 h后觀察是否卵裂，72 h后，選擇高質(zhì)量的胚胎進(jìn)行移植或冷凍。

(2)黃體支持及妊娠與否的判定

常規(guī)陰道給藥補(bǔ)充黃體酮(雪諾同，默克雪蘭諾，瑞士)60 mg/d至胚胎移植后10周；胚胎移植后4周B超檢查見孕囊及原始心管搏動(dòng)者視為臨床妊娠。

(3)觀察指標(biāo)

受精率=受精數(shù)/MⅡ卵×100%；卵裂率=卵裂數(shù)/受精數(shù)×100%；可利用胚胎率=可利用胚胎數(shù)/MⅡ卵數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；妊娠合并癥發(fā)生率=妊娠合并癥發(fā)生周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；正常孕周：≥37周；低出生體重：<2 500 g；極低出生體重：<1 500 g；高出生體重：> 4 000 g。

結(jié)果

1.兩組患者的一般資料：兩組患者基本資料比較中，女方年齡、女方BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，獲卵數(shù)和移植日內(nèi)膜厚度供精組均大于IVF組，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 各組患者的基本情況比較

2.兩組患者的受精及胚胎發(fā)育情況：兩組患者的卵裂率、可利用胚胎率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)，但是供精組受精率為86.7%，低于IVF組(91.1% )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 各組患者受精及胚胎發(fā)育情況比較 ，例(%)

3.兩組患者臨床結(jié)局比較：供精組臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率均低于IVF組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；妊娠合并癥發(fā)生率為5.0%，高于IVF組(4.6%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，供精的使用并未影響患者的臨床妊娠、活產(chǎn)、流產(chǎn)和妊娠合并癥的發(fā)生(表3)。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較，例(%)

4.兩組患者圍產(chǎn)期結(jié)局結(jié)局比較：比較兩組患者的單胎妊娠的圍產(chǎn)期結(jié)局，IVF組共有111例患者入組，其中單胎妊娠48例，平均孕周為38.4±1.7周，IVF-DS組共有129例患者入組，其中單胎妊娠51例，平均孕周為38.8±1.2周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此外兩組患者的正常孕周、早產(chǎn)孕周、正常出生體重比率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，低出生體重比率、極低出生體重比率、高出生體重比率在兩組患者中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表4 兩組患者圍產(chǎn)期結(jié)局比較，例(%)

討論

在ART臨床治療中，精子冷凍保存技術(shù)已被廣泛應(yīng)用，為治療某些類型的男性不育癥提供了巨大的潛力。1953年，Bunge首次報(bào)道了使用儲(chǔ)存在干冰中的冷凍精子成功活產(chǎn)[1]。1963年，液氮被引入作為一種長(zhǎng)期冷凍保存精子的方法，這使得精子冷凍保存技術(shù)在輔助生殖領(lǐng)域迅猛發(fā)展，即使經(jīng)過(guò)40多年的低溫保存，精子仍然可以成功地用于生育治療[2-4]。但是在精子的冷凍保存可能會(huì)導(dǎo)致精子膜脂質(zhì)組成和頂體狀態(tài)的改變，以及精子活率和活力的降低[5]。此外在生理的的生殖過(guò)程中來(lái)自父方的精子會(huì)被母方的免疫系統(tǒng)識(shí)別為外來(lái)抗原，因此成功的胚胎植入和妊娠需從改變母體的免疫反應(yīng)開始[6]。如果母方對(duì)來(lái)自父方的抗原免疫耐受不足則可能植入失敗、胎盤發(fā)育障礙，導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局如先兆子癇、早產(chǎn)、自然流產(chǎn)和低體重兒的出生[6-9]。人工授精和供卵周期會(huì)顯著增加子癇前期和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與孕婦之前沒(méi)有接觸過(guò)捐贈(zèng)者抗原有關(guān)[10-12]。

近年來(lái)，隨著ART的發(fā)展，使用供精進(jìn)行生育治療的需求逐漸增加[13-15]。供精治療不孕不育被廣泛應(yīng)用，對(duì)男性不可逆的無(wú)精子，不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病等類型的患者意義重大，但目前關(guān)于供精隨訪信息仍然有限，供精使用的安全性成為人們關(guān)注的重點(diǎn)。供精在捐贈(zèng)者采集后需要進(jìn)行冷凍保存，但精子冷凍保存中產(chǎn)生的熱沖擊、滲透壓變化、冰晶、DNA片段和活性氧等，降低了精子質(zhì)量[16-18]。同時(shí)一些與精子質(zhì)量相關(guān)的蛋白丟失可能是精子冷凍保存中生育力下降的原因，例如熱休克蛋白90和Enolase1(ENO1)[19]。Fu等利用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)精子冷凍保存后在蛋白質(zhì)水平發(fā)生了大量的改變[20]。Nusbaume發(fā)現(xiàn)在魚類中冷凍精子雖然不影響受精率，但是會(huì)影響子代的生長(zhǎng)，使得后代生長(zhǎng)發(fā)育緩慢[21]。Schachter等報(bào)道在隱睪癥的情況下，凍融的射精精子的受精率低于新鮮的射精精子；然而，在非阻塞性無(wú)精子癥中，新鮮和凍融的睪丸精子之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)差異[22]。Karacan等也認(rèn)為在無(wú)精子癥患者中使用新鮮或凍融的睪丸精子都不會(huì)影響ICSI-ET周期的結(jié)果[23]。我們的研究顯示供精組的受精率偏低。

Porreco等研究表明，使用供精會(huì)增加子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這一發(fā)現(xiàn)的解釋是，在供精輔助技術(shù)過(guò)程中母體只接觸供者處理過(guò)的精子，因而母方的免疫系統(tǒng)適應(yīng)父方遺傳物質(zhì)的機(jī)會(huì)非常有限，子癇前期的免疫學(xué)理論提出，母體免疫系統(tǒng)對(duì)供體精子的不適應(yīng)導(dǎo)致了胎盤的異常發(fā)育和子癇前期的發(fā)生[24]。我們發(fā)現(xiàn)兩組的妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

有研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)與具有同一伴侶生育的女性相比，在兩次生育之間有不同伴侶的女性患早產(chǎn)(preterm birth，PTB)和低出生體重(low birthweight，LBW)的風(fēng)險(xiǎn)更高[25]。然而，其他研究表明，改變伴侶不會(huì)增加PTB和LBW的風(fēng)險(xiǎn)，也有研究認(rèn)為會(huì)降低早期PTB的風(fēng)險(xiǎn)[26-27]。因此，使用供精的ART是否與較高的不良圍產(chǎn)期結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)有待繼續(xù)研究。Kamath等報(bào)道夫精與供精I(xiàn)VF/ICSI相比，供精來(lái)源的嬰兒高出生體重風(fēng)險(xiǎn)更高，低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)降低[28]。本研究結(jié)果提示與使用伴侶精子相比，在新鮮IVF-ET周期中使用捐贈(zèng)精子與流產(chǎn)、早產(chǎn)或異常出生體重?zé)o關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明在IVF-ET鮮胚移植周期中，供精的使用雖然會(huì)影響受精率，但對(duì)其他指標(biāo)無(wú)影響，是解決不可逆的男方無(wú)精子，男方因素不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病等類型的患者生育問(wèn)題的有效辦法。這一信息可用于患者咨詢，以消除ART周期中使用捐獻(xiàn)精子的患者的疑慮。但鑒于本研究圍產(chǎn)期隨訪數(shù)據(jù)有限，使用供精對(duì)孕產(chǎn)婦及子代健康的影響還需要進(jìn)行更多的后續(xù)研究。同時(shí)供精面臨著特殊的倫理和社會(huì)問(wèn)題，在臨床實(shí)踐中要嚴(yán)格掌握好供精的適應(yīng)癥，嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定開展使用。