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    北京市通州區(qū)產(chǎn)前檢查依從性研究

    2019-09-02 10:57:48趙志玲劉崢劉玨徐相蓉王???/span>羅樹生
    中國生育健康雜志 2019年5期
    關(guān)鍵詞:產(chǎn)前檢查通州區(qū)保健

    趙志玲 劉崢 劉玨 徐相蓉 王???羅樹生

    2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布了“世衛(wèi)組織關(guān)于開展產(chǎn)前保健促進(jìn)積極妊娠體驗(yàn)的建議”,其對(duì)產(chǎn)前檢查的推薦從至少4次提高到至少8次,認(rèn)為4次不足以保證孕產(chǎn)婦和新生兒健康[1-2]。我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)產(chǎn)前檢查的基本要求是達(dá)到5次[3],目前中國產(chǎn)前檢查率已經(jīng)處于高水平,2016年全國產(chǎn)前檢查率已經(jīng)達(dá)到96.6%[4]。

    雖然目前的產(chǎn)前檢查率處于很高的水平,但是孕產(chǎn)婦和新生兒的健康水平尚未達(dá)到理想水平。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)前檢查少于5次對(duì)孕期健康和分娩結(jié)局都有影響[5],最近的研究表明,產(chǎn)前檢查次數(shù)不足和不按照檢查時(shí)間要求產(chǎn)檢與早產(chǎn)和低出生體重相關(guān)[6],而采取正規(guī)有效的產(chǎn)前檢查能有效改善圍生兒的預(yù)后[7]。我國目前高產(chǎn)前檢查率的數(shù)據(jù)后面可能存在著產(chǎn)前檢查及時(shí)性不足,產(chǎn)前檢查質(zhì)量不高的問題,同時(shí)內(nèi)容可能不足,預(yù)防性措施可能不到位,例如個(gè)性化的營養(yǎng)推薦,生活行為改變等。有必要了解我國產(chǎn)前檢查水平的地區(qū)和人群差異,找出薄弱人群,提出提高產(chǎn)前檢查水平的建議。

    北京市作為我國經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)地區(qū)之一,產(chǎn)前保健覆蓋面廣,保健水平高。本文旨在分析北京市通州區(qū)住院分娩產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查次數(shù)的變化趨勢(shì),以及產(chǎn)婦接受產(chǎn)前檢查次數(shù)和檢查時(shí)間的依從性,找出影響孕婦及時(shí)接受產(chǎn)前檢查的因素,提出提高產(chǎn)檢保健質(zhì)量的建議。

    對(duì)象與方法

    一、對(duì)象

    本研究為回顧性研究,資料來源于通州區(qū)婦幼保健院信息管理人員從北京市婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)提取的數(shù)據(jù),研究對(duì)象包括所有在2012年9月—2017年2月建立圍產(chǎn)檔案并且于2013年7月—2017年12月期間在通州區(qū)分娩的產(chǎn)婦,共有全區(qū)11個(gè)分娩醫(yī)院的54 239個(gè)樣本。

    二、方法

    1. 分析指標(biāo):分析指標(biāo)來自婦幼衛(wèi)生信息系統(tǒng)中的圍產(chǎn)檔案、門診常規(guī)產(chǎn)前檢查和住院分娩信息三個(gè)部分,包括一般人口學(xué)特征(年齡、民族等)、既往疾病史、生育史(孕次、產(chǎn)次等)、每次產(chǎn)前檢查的時(shí)間和內(nèi)容、分娩結(jié)局等。產(chǎn)前檢查指標(biāo)主要包括總的產(chǎn)前檢查次數(shù)以及在孕早、中、晚期的分布。我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范對(duì)產(chǎn)前檢查的基本要求是達(dá)到5次,具體要求是:第1次在孕13周前,第2次16~20周,第3次21~24周,第4次28~36周,第5次37~40周。本文對(duì)孕婦在每次規(guī)定的時(shí)間內(nèi)接受了產(chǎn)前檢查定義為符合規(guī)范,如果在5個(gè)時(shí)間段都接受了產(chǎn)前檢查則認(rèn)為完全符合規(guī)范;用遵從某次規(guī)定時(shí)間接受了產(chǎn)前檢查的產(chǎn)婦除以總產(chǎn)婦數(shù)得到該次的規(guī)范產(chǎn)前檢查率,用遵從規(guī)定時(shí)間接受了全部應(yīng)該進(jìn)行產(chǎn)前檢查的產(chǎn)婦除以總產(chǎn)婦數(shù)得到完全規(guī)范產(chǎn)前檢查率。(完全)規(guī)范產(chǎn)前檢查率高的群體則認(rèn)為產(chǎn)前檢查依從性好。對(duì)于早產(chǎn)的產(chǎn)婦,只要在分娩前遵從規(guī)定時(shí)間接受了全部應(yīng)該進(jìn)行的產(chǎn)前檢查,也視為符合完全規(guī)范產(chǎn)前檢查。

    2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用STATA 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)算產(chǎn)前檢查率的時(shí)間變化趨勢(shì),分組比較接受產(chǎn)前檢查的人群特征差異,利用Logistic多因素模型分析對(duì)產(chǎn)前檢查依從性的影響因素。

    結(jié) 果

    一、產(chǎn)前檢查次數(shù)

    產(chǎn)婦的總檢查次數(shù)在5年間有一定升高,2013—2015年的檢查次數(shù)中位數(shù)均為9次,2016和2017年分別上升到10次和11次。同時(shí),次數(shù)的分布較寬,2017年的產(chǎn)檢次數(shù)上、下四分位數(shù)分別是13次和6次(圖1)。

    二、規(guī)范產(chǎn)前檢查率

    不考慮檢查時(shí)間,簡單計(jì)算產(chǎn)婦完成至少5次產(chǎn)前檢查的比例從2013年至2017年分別是:64.7%、74.4%、67.6%、79.2%、79.3%;5年來均處于較高的水平并有一定上升。與此同時(shí),按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)間規(guī)范完成全部產(chǎn)前檢查的產(chǎn)婦比例則要低得多,從2013年的12.9%逐漸上升到2017年的45.2%(圖2)。從每次的規(guī)范檢查率來看,第1次(<13周)的檢查率在2016年之前遠(yuǎn)低于后4次檢查率,2013年只有18.4%,2016年和2017年上升到70%左右,和后面4次水平相當(dāng)。第1次產(chǎn)檢后的其他4次產(chǎn)前檢查率上升幅度較小(圖2)。

    三、不同產(chǎn)婦特征的產(chǎn)前檢查依從性

    25歲以下婦女在各個(gè)時(shí)段的規(guī)范產(chǎn)前檢查率均為最低,且與其他年齡段比較差距較大;文化程度越低的婦女檢查率越低,初中及以下文化程度與其他組相比差距較大;專業(yè)技術(shù)人員檢查率最高,失業(yè)和農(nóng)林牧漁業(yè)較低;丈夫和妻子均為外省戶籍的檢查率最低;有過自然流產(chǎn)史的檢查率高;有家族史(高血壓、糖尿病等)的檢查率高(表1)。

    圖1 2013—2017年北京市通州區(qū)中位產(chǎn)前檢查次數(shù)Figure 1 Medians of Antenatal Care Numbers in 2013-2017 in Beijing, Tongzhou

    圖2 2013—2017年北京市通州區(qū)5次產(chǎn)前檢查率變化趨勢(shì)Figure 2 Trends of Proportion of Women Received regular 5-time Antenatal Care during 2013-2017 in Beijing, Tongzhou

    利用Logistics回歸分別對(duì)2013年、2017年的第1次和第5次規(guī)范產(chǎn)前檢查的影響因素進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)2017年和2013年相比,影響第1次產(chǎn)前檢查的因素基本一致,OR值也相差不大,年齡、文化程度、職業(yè)、戶籍、自然流產(chǎn)史等因素均明顯影響產(chǎn)前檢查率;第5次產(chǎn)前檢查的影響因素較少,但2017年時(shí)年齡、戶籍和孕次等仍然存在影響(表2)。

    表1 產(chǎn)婦社會(huì)人口學(xué)特征和產(chǎn)前檢查依從性Table 1 Maternal social-demographic characteristics and the compliance of antenatal care

    表2 2013和2017年第1次和第5次規(guī)范產(chǎn)前檢查率的Logistics分析結(jié)果(Odds Ratio, OR)Table 2 Logistics regression analysis for the first and fifth regular antenatal care in 2013 and 2017 (OR)

    Note:*indicatesP<0.05

    討 論

    產(chǎn)前保健是指孕婦進(jìn)行定期的產(chǎn)前檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理孕期異常情況并對(duì)胎兒宮內(nèi)情況進(jìn)行監(jiān)護(hù),是預(yù)防高危妊娠以及保證母嬰生命安全的一項(xiàng)重要措施[8]。產(chǎn)前檢查的核心是合理的產(chǎn)前檢查次數(shù)和孕婦的依從性。

    本研究發(fā)現(xiàn)按照時(shí)間規(guī)范完成全部產(chǎn)前檢查的產(chǎn)婦比例比簡單計(jì)算5次及以上產(chǎn)前檢查比例要低得多(2013年分別是12.9%和64.7%,2017年分別是45.2%和79.3%),說明簡單計(jì)算的5次產(chǎn)前檢查率對(duì)評(píng)價(jià)產(chǎn)前檢查狀況意義不大。第5次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查得到的全國平均簡單5次產(chǎn)前檢查率為69. 1%(城市77.4%,農(nóng)村61.9%)[9],和本研究在通州區(qū)得到的結(jié)果基本一致,說明該指標(biāo)在全國范圍內(nèi)均處于較高水平,難以區(qū)分地區(qū)之間的差異。

    過去5年來13周前規(guī)范產(chǎn)前檢查率提升較大,其他時(shí)段改善不明顯,說明進(jìn)一步提升規(guī)范產(chǎn)前檢查覆蓋率難度較大,一些人群接受產(chǎn)前檢查存在難以克服的障礙。2017年雖然每次的規(guī)范產(chǎn)前檢查率都達(dá)到70%以上,但是仍然存在一些難以突破的瓶頸,尤其是產(chǎn)婦年齡。低齡產(chǎn)婦接受產(chǎn)前檢查率低,35歲以上產(chǎn)婦持續(xù)接受產(chǎn)檢的比例也偏低。低齡產(chǎn)婦由于對(duì)妊娠的知識(shí)缺乏,準(zhǔn)備不足,容易錯(cuò)過或者拒絕及時(shí)的孕期保健。高齡產(chǎn)婦、特別是有過分娩經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)婦,可能低估系統(tǒng)性接受產(chǎn)前保健的重要性,不能持之以恒地按時(shí)間要求接受保健。與此類似的是孕次,具有2次及以上妊娠經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)前檢查的依從性比首次妊娠的要低,原因估計(jì)和高齡產(chǎn)婦一樣,輕視了產(chǎn)前檢查的重要性,依從性較差。

    對(duì)于文化程度低和失業(yè)的產(chǎn)婦來說,高孕周的產(chǎn)前檢查已經(jīng)較普遍,但是13周前檢查率提升還很困難,這和知識(shí)水平、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件都有密切的關(guān)系,難以通過醫(yī)療保健部門的努力克服。夫妻雙方戶籍都是外省的,高孕周產(chǎn)前檢查率也較高,但是13周前仍然不能令人滿意,除了和家庭的知識(shí)水平、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)外,提示我們對(duì)流動(dòng)人口的管理仍然存在盲區(qū)。既往多年來的研究都揭示了類似的狀況,說明提高流動(dòng)人口的產(chǎn)前保健水平難度較大[10-11]。

    本研究的局限性是缺乏在通州外區(qū)縣接受產(chǎn)前檢查的數(shù)據(jù),可能低估檢查率。另一方面,本研究沒有納入那些在本區(qū)分娩但沒有在本區(qū)建圍產(chǎn)檔案的產(chǎn)婦,則可能高估檢查率。根據(jù)通州區(qū)婦幼保健人員的經(jīng)驗(yàn),后者發(fā)生的可能性一般來說要比前者略大,所以估計(jì)本研究對(duì)產(chǎn)前檢查率的估計(jì)可能偏高。

    既往大量研究顯示產(chǎn)前檢查不足與多個(gè)不良妊娠和分娩結(jié)局相關(guān),例如妊娠高血壓疾病、低出生體重、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷等[12-15],目前我國的產(chǎn)前檢查率和5次產(chǎn)前檢查率總體來說已經(jīng)很高,但是母兒健康狀況依然不令人滿意,這和不能及時(shí)接受產(chǎn)前檢查有關(guān),特別是孕早期檢查。2016年WHO對(duì)產(chǎn)前檢查的推薦從至少4次提高到至少8次,認(rèn)為4次不足以保證孕產(chǎn)婦和新生兒健康[1-2]。我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)產(chǎn)前檢查的基本要求是達(dá)到5次[3],中華醫(yī)學(xué)會(huì)“孕前和孕期保健指南(2018)”推薦的產(chǎn)前檢查共7~11次,有高危因素者,酌情增加次數(shù)[16]。從本研究來看,即便是按照我國5次的要求,在北京也存在明顯的挑戰(zhàn),為進(jìn)一步提高產(chǎn)前檢查水平,進(jìn)而提高母兒健康,需要對(duì)低齡、低文化程度、流動(dòng)人口等弱勢(shì)人群采取更有針對(duì)性的管理措施。

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