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    基于計算流體力學(xué)模擬腦血流流線的微導(dǎo)管塑形在頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤介入治療中的應(yīng)用

    2022-09-03 09:03:38許崗勤蔡棟陽楊博文趙同源薛絳宇李天曉
    介入放射學(xué)雜志 2022年7期
    關(guān)鍵詞:頭端塑形流線

    許崗勤, 張 沖, 蔡棟陽, 楊博文, 趙同源, 薛絳宇, 李天曉

    頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤25%[1],介入栓塞是重要治療方式。 微導(dǎo)管塑形是栓塞核心技術(shù), 良好的微導(dǎo)管塑形有利于手術(shù)安全進行,并獲得滿意的栓塞效果[2]。 由于頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段走行迂曲、動脈瘤朝向各異、瘤頸常伴有后交通動脈,常規(guī)行微導(dǎo)管“豬尾、C 形”塑形通常到位困難或到位后不穩(wěn)定,多需要進行復(fù)合彎曲塑形,而且具體形狀與手術(shù)醫(yī)師個人經(jīng)驗密切相關(guān),年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)導(dǎo)管塑形周期較長。 本研究利用計算流體力學(xué)(computational fluid dynamics,CFD)模擬后交通動脈瘤載瘤動脈及動脈瘤入瘤血流流線圖,根據(jù)主流線進行微導(dǎo)管塑形,分析微導(dǎo)管到位情況及栓塞時穩(wěn)定性,以期探索一種新的導(dǎo)管塑形方式,降低頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤導(dǎo)管塑形技術(shù)難度, 提高手術(shù)安全性。

    1 材料與方法

    1.1 患者資料

    7 例患者中男4 例,女3 例,年齡(50±6)(38~79)歲。 共7 枚頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤,均為未破裂囊性動脈瘤,瘤頸均為窄頸或相對寬頸(可行單純栓塞, 減少因使用支架對栓塞導(dǎo)管產(chǎn)生影響,影響結(jié)果判斷),動脈瘤平均大小4.7(2~8) mm。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會審核通過,患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書。 收集患者年齡、性別、基礎(chǔ)病史等臨床資料及影像學(xué)資料。

    1.2 微導(dǎo)管塑形和介入治療

    7 例患者介入治療前均接受全腦血管DSA 造影,載瘤動脈行3D-DSA 檢查,明確動脈瘤位置、大小、朝向、形態(tài)及與載瘤動脈的關(guān)系,并選擇合理的工作角度等。 建立CFD 模型和血流流線模型:患者DSA 圖像 均 由Artiszee Biplane VC14 DSA 機(Siemens,德國)采集為醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信(DICOM)格式導(dǎo)出,CFD 原始數(shù)據(jù)采集資料方式參考Gao 等[3]報道方法,重建圖像經(jīng)MeshLab(1.3.3 版)軟件修補和去除血管細(xì)小分支,立體光刻(STL)格式導(dǎo)出至Harpoon軟件(4.3a 版)進行3D 網(wǎng)格化處理,Ansys 軟件(20.0 版)設(shè)定出入口相關(guān)參數(shù),設(shè)定血液黏滯系數(shù)μ 及血液密度ρ 分別為0.003 45 Pa 和1 050 kg/m3,入口速度根據(jù)測定的健康成人志愿者平均入口速度設(shè)為0.32 m/s, 出口處壓力設(shè)為0 Pa。 通過Ensight 軟件(9.0 版)對動脈瘤瘤腔和載瘤動脈管腔內(nèi)Velocity 血流動力學(xué)應(yīng)力色階量化, 模擬空間內(nèi)血流流線,保留主流線3D 圖像。 根據(jù)3D-DSA 數(shù)據(jù)1∶1 打印動脈瘤中空透明樹脂模型, 并根據(jù)主流線進行微導(dǎo)管(Headway 17)塑形(微導(dǎo)管頭端長度:微導(dǎo)管進入動脈瘤彎曲至動脈瘤瘤頂?shù)?/3 距離),蒸汽熏蒸,然后體外進行微導(dǎo)管到位試驗。

    患者全身麻醉后,常規(guī)全身肝素化,股動脈入路引入6 F 指引導(dǎo)管(血管迂曲患者使用中間導(dǎo)管),置于同側(cè)頸內(nèi)動脈近顱底段。 根據(jù)3D-DSA 重建圖像選取最佳工作角度,微導(dǎo)管(Headway 17)頭端根據(jù)腦血流主流線進行蒸汽熏蒸塑形,微導(dǎo)絲配合下栓塞微導(dǎo)管超選入動脈瘤腔內(nèi)——導(dǎo)絲將導(dǎo)管導(dǎo)引至頸內(nèi)動脈眼段,緩慢推送導(dǎo)管,自行進入動脈瘤;導(dǎo)絲將導(dǎo)管導(dǎo)引至動脈瘤遠端,回撤微導(dǎo)管,導(dǎo)管彈入瘤腔;導(dǎo)絲進入動脈瘤腔,緩慢跟進導(dǎo)管并進入瘤腔。 根據(jù)動脈瘤大小選擇合適彈簧圈進行栓塞(寬頸動脈瘤行支架輔助栓塞),造影顯示動脈瘤致密栓塞,撤出栓塞導(dǎo)管。

    1.3 術(shù)后隨訪

    術(shù)后3、6、12 個月隨訪,改良Rankin 量表(mRS)評分評估臨床情況; 術(shù)后6~12 個月復(fù)查MRA 或DSA,觀察動脈瘤閉合情況(Raymond 栓塞分級:Ⅰ級為動脈瘤完全栓塞,Ⅱ級為瘤頸殘留,Ⅲ級為動脈瘤部分栓塞)。

    2 結(jié)果

    7 枚后交通動脈瘤, 體外模型微導(dǎo)管試驗中微導(dǎo)管均能順利到位,導(dǎo)管到位后推拉微導(dǎo)管頭端可穩(wěn)定于動脈瘤腔內(nèi)不同位置,頭端指向良好。術(shù)中6 例微導(dǎo)管經(jīng)一次塑形順利到位,1 例因近端血管動脈硬化較重,操作時間較長,導(dǎo)管形態(tài)變化,以主血流形態(tài)進行二次塑形,導(dǎo)管順利到位;推送到位5 例,導(dǎo)絲引到遠端后回撤到位2 例;栓塞過程中導(dǎo)管穩(wěn)定,無脫出,均未使用輔助技術(shù);術(shù)后即刻動脈瘤完全栓塞6 枚,瘤頸殘留1 枚。 無術(shù)中破裂出血等微導(dǎo)管操作相關(guān)并發(fā)癥。 所有患者均獲得臨床隨訪3~6 個月,7 例mRS 評分均為0 分; 影像隨訪5 例,4 例完全栓塞,1 例瘤頸殘留。 基于CFD 模擬腦血流塑形微導(dǎo)管栓塞頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤影像見圖1。

    圖1 基于CFD 模擬腦血流塑形微導(dǎo)管栓塞頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤影像

    3 討論

    頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤因其特殊的解剖學(xué)位置,容易生長甚至破裂出血,具有較高的致殘致死率[4]。隨著介入技術(shù)及新型器材的出現(xiàn),介入栓塞治療效果和安全性不斷提高,逐漸成為顱內(nèi)動脈瘤主要治療手段之一[5-6]。動脈瘤栓塞微導(dǎo)管塑形是介入手術(shù)的核心技術(shù), 密切關(guān)系到手術(shù)效果和手術(shù)安全。 頸內(nèi)動脈虹吸段血管多走行迂曲,瘤頸處常有后交通動脈發(fā)出,動脈瘤大小、朝向和形態(tài)各異,因此術(shù)者需根據(jù)不同特點對微導(dǎo)管進行各種形狀的塑形。 傳統(tǒng)微導(dǎo)管塑形主要是術(shù)者根據(jù)血管3D 圖像憑自身經(jīng)驗將微導(dǎo)管塑成大致形狀,故帶有較強的主觀性,導(dǎo)管精準(zhǔn)性較差[7]。尤其是對于微導(dǎo)管到位困難的后交通動脈瘤, 術(shù)中需反復(fù)多次嘗試塑形,微導(dǎo)絲強行引導(dǎo),從而導(dǎo)致反復(fù)操作、手術(shù)時間長,甚至引起災(zāi)難性后果。 國內(nèi)外學(xué)者為改變微導(dǎo)管塑形困難現(xiàn)狀做出了諸多努力。 Yamaguchi 等[8]術(shù)中將直頭導(dǎo)管引入載瘤動脈,頭端置于動脈瘤附近并留置5 min, 依靠體溫對微導(dǎo)管依據(jù)血管形態(tài)進行塑形,然后將微導(dǎo)管取出,再根據(jù)3D 重建圖像對微導(dǎo)管頭端進入動脈瘤的最后一個彎曲進行蒸汽塑形,此方法減少術(shù)者塑形彎曲的數(shù)量,但頭端彎曲仍需術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗進行塑形,并沒有改變塑形本質(zhì),反而增加了手術(shù)操作時間。部分學(xué)者將3D 打印技術(shù)應(yīng)用于微導(dǎo)管塑形,根據(jù)動脈瘤術(shù)前影像數(shù)據(jù)1∶1 打印血管模型或剖面中空模型,體外依據(jù)3D模型血管形態(tài)進行微導(dǎo)管塑形,或利用計算機軟件在血管3D 圖像內(nèi)部人為設(shè)定微導(dǎo)管走行路線,然后3D 打印微導(dǎo)管走行路線的形態(tài)模型,據(jù)此進行塑形等[9-11]。這些技術(shù)可使術(shù)者更加直觀地了解動脈瘤局部解剖結(jié)構(gòu),以便使動脈瘤栓塞導(dǎo)管塑形更加精準(zhǔn), 然而微導(dǎo)管塑形的本質(zhì)與傳統(tǒng)方法一樣,無法擺脫對術(shù)者豐富塑形經(jīng)驗的依賴。 有學(xué)者3D 打印1∶1 動脈瘤中空模型, 將微導(dǎo)管導(dǎo)入模型內(nèi),頭端置于動脈瘤內(nèi), 然后整體置入50℃熱水中熱塑形5 min,將導(dǎo)管取出消毒后進行手術(shù)[12]。 此方法的塑形思路不同于傳統(tǒng)方式, 減少了對手術(shù)經(jīng)驗依賴,但其直頭微導(dǎo)管沿大彎側(cè)進入動脈瘤,存在較高張力,塑形后可能存在微導(dǎo)管頭端調(diào)整困難、填塞時張力高等問題,而且術(shù)前需將手術(shù)微導(dǎo)管提前塑形并熏蒸消毒滅菌,耗時較長,術(shù)中微導(dǎo)管塑形后彈性回縮后無法及時再次塑形[13],不適用于急診手術(shù)及大規(guī)模推廣。

    血流動力學(xué)在顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生、發(fā)展及破裂過程中起十分重要作用,傳統(tǒng)動脈瘤塑形方式完全依靠術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗,未考慮與動脈瘤密切相關(guān)的血流動力學(xué)問題。本研究創(chuàng)新性提出依據(jù)CFD 模擬腦血流流線進行微導(dǎo)管塑形方法:先利用CFD 模擬腦血流流線,提取主血流流線3D 圖像,根據(jù)3D 圖像進行微導(dǎo)管塑形, 其完全不同于傳統(tǒng)導(dǎo)管塑形方式,擺脫了對術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的依賴,只需根據(jù)3D 主流線圖進行1∶1 塑形微導(dǎo)管(塑形后微導(dǎo)管形態(tài))即可,方法簡單,塑形精準(zhǔn),到位成功率高,支撐力好,大大降低微導(dǎo)管塑形難度,縮短手術(shù)時間,提高了手術(shù)成功率和手術(shù)安全性。 本組患者術(shù)前體外模型試驗驗證了導(dǎo)管塑形的精準(zhǔn)性,并提供了導(dǎo)管頭端于瘤腔的位置信息,使得術(shù)中更加從容;術(shù)中微導(dǎo)管到位順利,頭端位置良好,填塞動脈瘤時導(dǎo)管頭端指向良好、位置穩(wěn)定,便于調(diào)整,手術(shù)時間大大縮短,安全性得以提升。

    綜上所述,依據(jù)CFD 模擬腦血流流線進行微導(dǎo)管塑形是微導(dǎo)管塑形新思路,可降低微導(dǎo)管塑形難度,縮短手術(shù)時間,提高手術(shù)成功率和安全性。但是由于樣本量較少,且僅對于頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤進行研究,需要大樣本量研究數(shù)據(jù)及復(fù)雜病例進一步證實此思路的可行性和可靠性。

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