無導(dǎo)線起搏器治療三度房室傳導(dǎo)阻滯1 例的護(hù)理

王 靜， 徐月美， 陳群連

1 臨床資料

患者女，47 歲。 因 “反復(fù)胸悶、 乏力伴頭暈2 年余” 于2020 年12 月入院。 心電圖示，心房顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯， 既往有風(fēng)濕性心臟病史，2008 年行二尖瓣機(jī)械瓣置換、三尖瓣成形術(shù)，2020 年11 月行三尖瓣置換術(shù)， 長期口服抗凝藥物。入院后完善相關(guān)檢查后確定患者具有單腔起搏器植入適應(yīng)證，但采取傳統(tǒng)方法植入起搏器，術(shù)后傷口愈合困難，感染、出血風(fēng)險(xiǎn)高，故選擇無心內(nèi)膜導(dǎo)線、無需制作囊袋放置脈沖發(fā)生器的Micra 起搏器植入術(shù)。 術(shù)中護(hù)理時(shí)，密切觀察患者心率、心律、血壓、氧合的變化，保持輸液的通暢。股靜置管后護(hù)士通過外周首劑靜脈注射3 000 U 肝素，并密切觀察患者穿刺點(diǎn)皮膚與口腔、黏膜等部位出血傾向。及時(shí)、有效地準(zhǔn)備好Micra 起搏器傳輸系統(tǒng)。 術(shù)中添加任何導(dǎo)管耗材或是追加肝素給藥均需注意無菌原則，尤其是在做起搏器體表部位程控測試時(shí)避免術(shù)區(qū)的污染， 做好程控相關(guān)人員無菌指導(dǎo)。 護(hù)士在配合牽拉試驗(yàn)時(shí)，備好體外程控儀設(shè)定好起搏參數(shù)， 將程控儀探頭放置于起搏器投射至體表的部位與Micra起搏器建立連接，進(jìn)行心電學(xué)參數(shù)測試，確保閾值在正常范圍。護(hù)士配合術(shù)者做好起搏器閾值測試，及時(shí)描記12 導(dǎo)心電圖的波形保存并記錄測試參數(shù)至病歷等文書以便后續(xù)的隨訪。并發(fā)癥的護(hù)理包括預(yù)防心臟穿孔和起搏器脫落、移位。嚴(yán)密觀察患者心電變化，重視患者主訴，是否存在心動(dòng)過速、低血壓、奇脈、脈壓差降低、胸悶、胸痛、氣短，出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。 一旦出現(xiàn)心臟穿孔立即遵醫(yī)囑補(bǔ)充有效循環(huán)血量，行B 超檢查，必要時(shí)備血做好外科手術(shù)的準(zhǔn)備。 在觀察患者血壓變化時(shí)，既要防止心臟穿孔引起的低血壓，也要注意血壓不能過高，否則引發(fā)穿刺部位出血。需保持輸液勻速，維持一定液體容量避免急性肺水腫發(fā)生。本例患者術(shù)中給予精密輸液泵60 mL/h 維持輸液通暢， 確保血壓在正常范圍波動(dòng)。如果Micra 起搏器的記憶金屬倒鉤與梳狀肌接觸抓取不夠牢固，會(huì)導(dǎo)致Micra 起搏器脫落、移位，護(hù)理人員需嚴(yán)密觀察心電警報(bào)信息的響應(yīng)處置并配合描記心電圖及影像學(xué)改變，協(xié)助牽拉試驗(yàn)，并交待好患者平靜呼吸避免術(shù)中用力咳嗽等腹內(nèi)壓增高的誘因，正確指導(dǎo)患者術(shù)后有效的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。 本例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性血壓低，經(jīng)快速補(bǔ)液后血壓恢復(fù)。 經(jīng)影像證實(shí)無心臟穿孔及起搏器脫落并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后康復(fù)出院，院外隨訪1 個(gè)月生命體征平穩(wěn)，胸悶、頭暈等癥狀明顯改善，無起搏器工作狀態(tài)良好。

2 討論

隨著社會(huì)老齡化人口的加劇，越來越多的年老患者接受心臟永久起搏器創(chuàng)微介入治療，介入相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之升高［1-3］。 Micra 無導(dǎo)線起搏器將新型能源電池、壓力和心電感知、邏輯診斷、起搏脈沖電路等功能模塊高度集成在藥物膠囊大小的金屬殼中，將起搏器記憶金屬倒鉤固定于心室梳狀肌通過輸送導(dǎo)管植入心臟［4］。 被稱為全球最小型且成熟的無導(dǎo)線微型心臟起搏器，也稱為膠囊起搏器［5］。 為由于血管畸形、囊袋破潰感染、體內(nèi)有經(jīng)靜脈電極、氣胸風(fēng)險(xiǎn)、長期服用抗凝藥物、出血傾向等原因而無法耐受傳統(tǒng)起搏器置入術(shù)的患者，提供了心臟起博的機(jī)會(huì)［6］。

Micra 無導(dǎo)線起搏器與傳統(tǒng)手術(shù)相比， 其優(yōu)勢為起搏器直接植入心腔，無電極導(dǎo)線脫落，消除電極導(dǎo)線和皮下囊袋感染等并發(fā)癥；其劣勢為無導(dǎo)線起搏器均為心室單腔工作，尚未實(shí)現(xiàn)心房無導(dǎo)線起搏，無法提供雙腔起搏與感知，可能導(dǎo)致房室失同步的非生理性起搏增加。另外植入后起搏器自身無法取出，心臟穿孔與血管并發(fā)癥發(fā)生率相對較高［7］。 因此，對術(shù)中護(hù)理提出更高的要求。 護(hù)理過程中要注意觀察患者血流動(dòng)學(xué)變化，尤其是對心電圖和血壓變化及抗凝監(jiān)測；術(shù)中做好安全管理、準(zhǔn)確備好特殊導(dǎo)管傳輸系統(tǒng)，注意微創(chuàng)配臺(tái)的無菌操作，密切配合牽拉試驗(yàn)與起搏器閾值參數(shù)測試， 同時(shí)做好心臟穿孔、起搏器脫落、移位等并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，保障患者安全。