基層糖尿病分級診療模式對2型糖尿病患者血糖控制水平的影響

邱成旭，鐘 燕，劉 芳，謝 芳，吳 立，謝小美

（興國縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 贛州 342400）

我國2型糖尿病（T2DM）患病率從20世紀(jì)80年代的1%左右提高到現(xiàn)在的10%以上，是世界上DM患者數(shù)量最多的國家，基于自我血糖監(jiān)測的非藥物干預(yù)和藥物治療對控制血糖和減少DM并發(fā)癥非常有效，但我國只有5.6%～11.2%的DM患者可達到綜合控制目標(biāo)，即血糖［糖化血紅蛋白（HbA1c）］、血壓和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。已接受藥物治療的患者HbA1c的達標(biāo)率（HbA1c＜7%）也只有35.6%～42.5%。鑒于此，本研究對興國縣高興鎮(zhèn)6個村共134例T2DM患者進行糖尿?。―M）分級診療模式和日常診療研究，分析其對血糖控制水平的影響，旨在探索適合于中國國情的基層DM分級診療模式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年6月興國縣高興鎮(zhèn)6個村共134例T2DM患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診T2DM；②年齡18～75歲；③在所在社區(qū)/村生活半年以上且1年內(nèi)沒有搬遷計劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重疾病導(dǎo)致后期隨訪困難，或任何調(diào)查員判斷不能接受隨訪的情況；②妊娠、哺乳或計劃妊娠的女性。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組45例及干預(yù)組89例。其中對照組男20例，女25例；年齡58～72歲，平均年齡（60.8±8.3）歲；病程5～8年，平均病程（6.12±0.71）年。干預(yù)組男44例，女45例；年齡56～71歲，平均年齡（60.20±8.10）歲；病程6～9年，平均病程（6.03±0.84）年。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方式 村醫(yī)召集本村內(nèi)所有研究對象在本村內(nèi)集合，由調(diào)查員使用項目組專門設(shè)計的電子數(shù)據(jù)采集（EDC）系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)采集，同時完成血尿標(biāo)本的采集，并按項目組質(zhì)控要求妥善保管和及時送檢。本研究技術(shù)支持由項目組提供，包括智能血糖監(jiān)測和支持系統(tǒng)、隨訪管理和轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、具備項目管理功能的m-EDC系統(tǒng)以及具備血糖管理功能的手機客戶端“你的醫(yī)生”APP。

1.2.2 干預(yù)組 空腹和餐后血糖監(jiān)測（同一天）、血壓測量、DM周圍神經(jīng)病變篩查、飲食和運動咨詢以及藥物指導(dǎo)。村醫(yī)通過m-EDC系統(tǒng)跟蹤每位本村入組患者的監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常主動接觸患者、給予監(jiān)測、評估以及生活方式指導(dǎo)，嚴(yán)重的或治療效果不好的應(yīng)請求轉(zhuǎn)診至我院，并提供患者資料和健康檔案，我院調(diào)查人員根據(jù)情況制定進一步診療方案并予隨訪，干預(yù)過程中給予村醫(yī)一定的績效獎勵，績效評估基于血糖和血壓測量的頻率、DM并發(fā)癥篩查的數(shù)量、轉(zhuǎn)診的數(shù)量以及血糖、血壓水平的變化，村醫(yī)每月至少門診隨訪1次。

1.2.3 對照組 采取常規(guī)管理，即對其行日常診療，飲食上嚴(yán)格把控，指導(dǎo)患者少油、低鹽，結(jié)合患者病情狀況對其行常規(guī)指導(dǎo)，并告知其復(fù)診時間，2周/次。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組HbA1c達標(biāo)率的遠期隨訪調(diào)查結(jié)果、空腹血糖、血壓以及日常血糖管理能力?？崭寡羌把獕海翰捎秒娮友獕河嫓y量舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP），選取全自動生化分析儀檢測LDL-C。日常血糖管理能力：采用自我管理行為量表（SDSCA）進行評估，包括飲食控制、藥物管理、運動、血糖監(jiān)測，足部護理等共12項，滿分77分，得分越高說明自我管理能力越強。

2 結(jié)果

2.1 兩組遠期隨訪調(diào)查比較 遠期隨訪1年，其中對照組退出1例，中途因聯(lián)系方式丟失、長期外出、家庭住址變換等因素脫落2例，42例患者完成終期調(diào)查；觀察組退出4例，中途因聯(lián)系方式丟失、長期外出、家庭住址變換等因素脫落6例，79例患者完成終期調(diào)查。

2.2 兩組基線、終期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組終期HbA1c、FBG水平低于基線，且干預(yù)組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組SBP、DBP、LDL-C水平低于基線，且干預(yù)組低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組基線、終期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組基線、終期HbA1c及FBG達標(biāo)率比較 干預(yù)組HbA1c及FBG達標(biāo)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組HbA1c及FBG達標(biāo)率比較[n（%）]

2.3 兩組基線、終期調(diào)查血糖管理能力評分比較 干預(yù)組終期調(diào)查日常血糖管理能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組基線-終期調(diào)查血糖管理能力評分比較分）

3 討論

研究指出，2013年我國DM的患病率為10.9%，成年人中已有1.139億DM患者。2009年我國推出了BPHS計劃，DM治療率逐步提高，然而血糖水平的控制仍然不理想。根據(jù)興國縣科技惠民項目2014年的抽樣調(diào)查顯示，本地區(qū)DM患病率為4.98%，知曉率60.47%，治療率45.5%，控制率8.19%，同全國一樣，有治療率、控制率、知曉率低現(xiàn)狀，尤其是控制率，明顯低于全國水平。因此探索一種適合于本地區(qū)的DM診療模式尤為重要。

目前，臨床治療該病多以口服降糖藥物為主，可較好地控制血糖水平，延緩糖尿病慢性病癥的發(fā)生，但常規(guī)日常診療指導(dǎo)不能較好的滿足T2DM患者的臨床治療，且在定期監(jiān)測血糖水平方面存在一定局限性，常會出現(xiàn)治療依從性不足現(xiàn)象。另外，基層社區(qū)做了大量的定期隨訪和健康宣教，但由于基層社區(qū)并無T2DM的專業(yè)醫(yī)護人員，且缺乏相關(guān)專業(yè)知識，在治療該病和管理經(jīng)驗不足，進而影響治療效果。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過1年隨訪，終期調(diào)查時兩組終期HbA1c、FBG水平低于基線，且干預(yù)組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），提示基于m-EDC支持的基層糖尿病分級診療模式可提高本地區(qū)的T2DM患者日常血糖管理能力，降低患者血糖水平。同時本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)組日常血糖管理能力評分高于對照組。分析原因為：該干預(yù)模式是一種新型的治療及管理模式，具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、針對性的特點。此外，結(jié)合患者病情狀況為其建立診治方案，在不同醫(yī)療服務(wù)單位共同協(xié)助下完成治療與生活干預(yù)等內(nèi)容：①每月至少1次的FBG及餐后血糖監(jiān)測（同一天），相比較BPHS要求的每年至少4次有明顯增加；②每月至少1次村醫(yī)門診隨訪，給予飲食、運動及藥物指導(dǎo)，患者血糖自我管理能力有所提升；③數(shù)字技術(shù)（m-EDC系統(tǒng)、“你的醫(yī)生”APP）的運用，有利于醫(yī)生及患者及時發(fā)現(xiàn)血糖異常，有利于醫(yī)患間的溝通；④制定了轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重或治療效果不好的患者得到轉(zhuǎn)診；⑤績效考核的運用，提高了村醫(yī)的積極性。但本研究干預(yù)組血糖控制未達到預(yù)期（HbA1c控制率＞50%）效果，并且血壓和LDL控制相比較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能為：①本地區(qū)為不發(fā)達地區(qū)，入組患者均來自農(nóng)村，年輕患者大多數(shù)長年外出務(wù)工，導(dǎo)致入組患者平均年齡偏大，文化程度較低，超過半數(shù)患者不會使用智能手機，導(dǎo)致學(xué)習(xí)能力及依從性不高；②患者經(jīng)濟承受能力較差，無法接受更優(yōu)治療方案；③鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足及專業(yè)知識相對缺乏等。

綜上所述，基于m-EDC支持的基層糖尿病分級診療模式可提高本地區(qū)的T2DM患者日常血糖管理能力，降低患者血糖水平，值得應(yīng)用。