膈肌淺快呼吸指數(shù)對慢性阻塞性肺疾病患者機(jī)械通氣撤機(jī)的預(yù)測價(jià)值

田立民

（廊坊市廣安醫(yī)院ICU，河北 廊坊 065000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructiove pulmonary disease，COPD）由于氣道阻力的增加和肺實(shí)質(zhì)遭到破壞，造成患者呼吸肌無法維持正常的通氣，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭，治療難度大。機(jī)械通氣其重要的治療方式之一，能夠有效的改善患者通氣狀態(tài)，提供有效呼吸支持，避免患者出現(xiàn)呼吸抑制性死亡及缺氧性組織損傷。但由于長期機(jī)械通氣可導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及肺部組織損傷等癥狀，及時(shí)撤機(jī)可避免機(jī)械通氣并發(fā)癥，減少住院時(shí)間及患者死亡率。但撤機(jī)過早，也可能存在供養(yǎng)不足，導(dǎo)致撤機(jī)失敗。因此探索良好、穩(wěn)定且有效的撤機(jī)前的預(yù)測指標(biāo)具有重要意義。目前臨床上常用的預(yù)測指標(biāo)是淺快呼吸指數(shù)（rapid shallow breathing index，RSBI），為呼吸頻率（RR）和潮氣量（VT）比值，但呼吸淺快指數(shù)對慢性阻塞性肺疾病的撤機(jī)結(jié)果的預(yù)測特異性較差。慢性阻塞性肺疾病伴發(fā)呼吸衰竭撤機(jī)失敗的主要原因之一是膈肌功能障礙，用超聲評估膈肌活動度（DD）代替VT，可有效評估膈肌功能，反應(yīng)患者自主呼吸能力；選擇膈肌淺快呼吸指數(shù)（diaphragmatic rapid shallow breathing index，D-RSBI）作為預(yù)測指標(biāo)，可能會彌補(bǔ)RSBI的不足，提高特異性?；诖?，本研究擬通過超聲評估DD，計(jì)算D-RSBI，評價(jià)其對COPD患者撤機(jī)的指導(dǎo)意義，并與傳統(tǒng)指標(biāo)RSBI的準(zhǔn)確性比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廊坊市廣安醫(yī)院2018年4月-2021年11月收治的58例機(jī)械通氣COPD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；機(jī)械通氣＞48 h；通過撤機(jī)篩查：呼吸衰竭的病因改善或祛除，pH＞7.30，PaO≥50 mmHg，F(xiàn)iO≤35.00%；血流動力學(xué)穩(wěn)定；有自主呼吸及咳嗽、咳痰的能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；合并氣胸、縱隔氣腫、胸壁外傷；存在嚴(yán)重多臟器衰竭；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；合并膈肌麻痹。本研究患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 撤機(jī)前進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT），首先行3 min SBT，采用低水平的壓力支持模式，PS 5 cm HO，吸氧濃度與撤機(jī)前的吸氧濃度一致，如3 min自主呼吸實(shí)驗(yàn)通過后，進(jìn)行30 min SBT，記錄SBT結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)監(jiān)測面板上患者RR與VT，連續(xù)記錄3次取平均值；使用超聲測量DD，計(jì)算RSBI與D-RSBI，記錄計(jì)算結(jié)果同時(shí)記錄撤機(jī)結(jié)局。DD測量方法：患者取半臥位，抬高床頭30°～45°，將頻率為5 MHz凸陣探頭置于右側(cè)腋中線，以肝臟為膈肌透聲窗，用二維超聲測量右側(cè)膈肌活動范圍，凍結(jié)圖形后用M超聲測量并記錄數(shù)據(jù)，在平靜呼氣末與最大吸氣末分別標(biāo)記膈肌的上下移動位置，兩點(diǎn)間距離即為DD，分別測量5次后記錄平均值。撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)：患者拔除氣管插管后自主呼吸48 h，無需使用有創(chuàng)及無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，生命體征穩(wěn)定。撤機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn)：拔除氣管插管后患者再次出現(xiàn)呼吸困難或者使用呼吸機(jī)通氣或是拔除氣管插管48 h內(nèi)死亡。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄撤機(jī)結(jié)果、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、DD、PS、PEEP、總住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、RR、VT。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 58例患者中撤機(jī)成功43例（74.13%），撤機(jī)失敗15例（25.86%），其中撤機(jī)失敗組6例患者未完成SBT，9例患者48 h內(nèi)重新插管呼吸機(jī)或者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)。撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、APACHEⅡ、基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[n（%），M（P25,P75），

2.2 撤機(jī)前生理指標(biāo)比較 撤機(jī)成功組撤機(jī)前DD、SBT前呼吸機(jī)參數(shù)、總住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；但成功組RR、D-RSBI、RSBI、機(jī)械通氣時(shí)間低于失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 撤機(jī)前生理指標(biāo)比較[M（P25,P75），

2.3 D-RSBI與RSBI對撤機(jī)成功的預(yù)測價(jià)值 RSBI的ROC曲線下面積（AUC）為0.82（95%CI：0.66～0.97），約登指數(shù)最大值為0.70，對應(yīng)RSBI值為70.34次/（L·min），敏感度為85.21%，特異性86.38%，陽性預(yù)測值為75.81%，陰性預(yù)測值為96.33%；D-RSBI的ROC曲線下面積（AUC）為0.92（95% CI：0.85～0.98），約登指數(shù)最大值為0.70，對應(yīng)D-RSBI值為1.83次/(min·mm)，敏感度為85.35%，特異性為93.46%，陽性預(yù)測值為91.74%，陰性預(yù)測值為83.34%，見圖1。

圖1 D-RSBI、RSBI預(yù)測撤機(jī)成功的ROC曲線

3 討論

撤離呼吸機(jī)之前做SBT可以減少撤機(jī)的失敗率，但是通過SBT之后仍有約25%的患者出現(xiàn)撤機(jī)失敗。RSBI是臨床上使用的撤機(jī)指標(biāo)之一，但特異性與陰性預(yù)測值偏低，可能預(yù)測撤機(jī)失敗。原因可能為RSBI反映的呼吸肌協(xié)作能力，而呼吸肌主要由膈肌和其它肌肉組成，如肋間肌，如患者膈肌功能出現(xiàn)障礙，其它呼吸肌可進(jìn)行補(bǔ)償，短時(shí)間內(nèi)患者的呼吸頻率及潮氣量不會發(fā)生變化，但無法長時(shí)間保持有效呼吸。故SBT開始時(shí)可能有相對足夠的呼吸頻率和潮氣量，導(dǎo)致RSBI出現(xiàn)假陽性的結(jié)果，但很快患者呼吸肌出現(xiàn)疲勞，需再次使用呼吸機(jī)輔助通氣，撤機(jī)失敗。

本研究結(jié)果顯示，D-RSBI預(yù)測撤機(jī)結(jié)局閾值為1.83次/(min·mm)，ROC曲線下面積為0.92，高于RSBI的0.82，敏感度分別為85.21%、85.35%，特異度分別為86.38%、93.46%，提示D-RSBI，與Spadaro S等研究結(jié)果一致，提示D-RBSI預(yù)測COPD患者撤機(jī)成功價(jià)值較高，且準(zhǔn)確性高于RSBI。分析認(rèn)為，使用超聲檢測膈肌的功能較為準(zhǔn)確，具有無創(chuàng)、安全、操作容易等優(yōu)點(diǎn)，能很好顯示兩側(cè)膈肌，測量呼吸過程中膈肌的運(yùn)動幅度、厚度以及收縮速度。同時(shí)用膈肌移動度來代替VT，可彌補(bǔ)RSBI缺陷。另外，與一般ICU人群相比，COPD患者閾值可能有所不同。分析認(rèn)為，與VT相比，DD更能直接反映膈肌功能，在膈肌功能下降或者被抑制時(shí)，呼吸肌其它肌肉可較短時(shí)間內(nèi)低效能維持VT，DD對呼吸功能的評估更直接，從而反映膈肌吸氣的能力。D-RBSI根據(jù)RR和DD開展預(yù)測，更符合慢阻肺患者撤機(jī)過程中的病理生理改變，從而更好預(yù)測其撤機(jī)結(jié)果。本研究存在一定的局限性，首先，COPD患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，這些基礎(chǔ)疾病可能會影響到實(shí)驗(yàn)結(jié)果，在以后的試驗(yàn)中應(yīng)更嚴(yán)格地篩選研究對像，開展更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯俊?/p>

綜上所述，COPD患者實(shí)施SBT時(shí)應(yīng)用超聲評估膈肌活動度，通過D-RSBI預(yù)測撤機(jī)結(jié)果的準(zhǔn)確性高于RSBI。