持續(xù)氣道正壓通氣和高壓氧療對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效對比研究

郭曉紅 李秀娥 楊旭升 陳國強(qiáng) 李月春 王寶軍 張鳳嬌 武田琳

(1 內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，包頭，014040； 2 內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，烏蘭察布，013450)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS)是一種發(fā)病率高、危險性大的疾病，國外報道發(fā)病率為2%～4%?？捎绊懭硐到y(tǒng)器官功能，有效判斷其病情嚴(yán)重程度對早期診斷和治療尤為重要。整夜多導(dǎo)睡眠圖(Polysomnography，PSG)監(jiān)測目前仍然是診斷OSAHS并判斷病情嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。嗜睡是OSAHS患者白天腦功能障礙的主要臨床表現(xiàn)之一，目前臨床上多采用Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)評分來評價患者的主觀嗜睡程度，一些研究顯示ESS評分可以一定程度上反映OSAHS患者的病情嚴(yán)重程度[2-3]，進(jìn)一步對臨床診斷OSAHS的患者采用積極的個體化治療方案，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)非常重要，目前經(jīng)口鼻面罩持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)治療OSAHS已成為共識。缺氧是OSAHS病理變化的中心環(huán)節(jié)，減輕缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷是疾病治療的關(guān)鍵。而高壓氧療(HyperBaric Oxygen Therapy，HBOT)能改變血液運輸氧的方式，使血液中溶解氧量顯著增加，改善缺血、缺氧組織血供，增強(qiáng)微循環(huán)功能[4]，鑒于患者對CPAP的依從性差，且對于不同嚴(yán)重程度OSAHS患者CPAP與HBOT治療對比相關(guān)報道少見。內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治120例OSAHS患者，最終入組100例患者行高壓氧療和CPAP治療療效觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年7月內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院收治的OSAHS患者120例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=62)和對照組(n=58)。每組根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea Hypopnea Index，AHI)嚴(yán)重程度[5]，分為輕度OSAHS組和中-重度OSAHS組，即分別為觀察組的輕度OSAHS組(C1)和中-重度OSAHS組(C2)及對照組的輕度OSAHS組(H1)和中-重度OSAHS組(H2)。治療期間對照組脫落8例，觀察組脫落12例，最終入組觀察組及對照組每組50例。其中男82例，女18例，年齡22～57歲。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。見表1。

表1 觀察組與對照組患者基本情況

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) OSAHS診斷符合國際睡眠障礙分類第三版。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺功能減低、肢端肥大癥、急性卒中、神經(jīng)肌肉疾病引起OSAHS的患者；合并有肺大泡、氣胸、意識障礙、青光眼等為持續(xù)氣道正壓通氣及高壓氧療禁忌證的患者。

1.4 研究方法 每組患者治療前行標(biāo)準(zhǔn)PSG，PSG采用澳大利亞康迪多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀，判讀規(guī)則參考美國睡眠醫(yī)學(xué)會睡眠及其相關(guān)事件判讀規(guī)則手冊2.3版。對照組給予高壓氧治療4周，壓力0.1 ATA，加壓和減壓時間均為10～15 min，同時吸氧60 min。觀察組患者給予連續(xù)4周的CPAP治療。對CPAP治療的患者治療前進(jìn)行宣教，使其密切配合。專業(yè)人員選擇合適的鼻面罩及頭帶，對于鼻塞患者可睡前滴入麻黃素。并在開始治療的2～3 d在安靜舒適的睡眠室治療。選用美國飛利浦公司生產(chǎn)的機(jī)器(型號：567)，全自動智能壓力滴定出患者的有效正壓后，給予每晚至少5 h無創(chuàng)通氣治療，連續(xù)治療4周。通過主觀問卷評分評估患者治療前后癥狀改善情況，包括日間晨起口干、頭痛、頭暈、注意力不集中、犯困、記憶力改變、夜間打鼾、憋醒、夜尿增多、失眠等，并由專業(yè)的睡眠障礙專業(yè)組醫(yī)師行ESS評分，客觀評估以治療前后PSG的AHI作為評判標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 主觀問卷評分 H1組和C1組、C2組所有患者癥狀，包括日間癥狀和夜間癥狀治療后明顯改善，總有效率達(dá)88.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。H2組癥狀有所改善，但改善不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 各組患者治療前后ESS評分的比較 C1組及H1組、H2組治療前后ESS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。C2組治療前后ESS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同AHI嚴(yán)重程度患者治療前后ESS評分比較分)

2.3 AHI指數(shù) 觀察組中包括C1和C2患者及對照組H1患者AHI治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而對照組中的H2組治療前后AHI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 治療前后AHI指數(shù)比較

3 討論

OSAHS是一種危害極大的全身性疾病。2008年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)學(xué)院基金會發(fā)表科學(xué)聲明指出OSAHS是高血壓、冠心病、卒中等心腦血管病的可干擾的獨立危險因素，是多種全身性疾病的獨立危險因素之一，OSAHS患者表現(xiàn)為白天嗜睡、困倦、乏力、頭痛、記憶力下降、注意力不集中、精神萎靡等癥狀[6]，夜間癥狀睡眠打鼾、呼吸暫停、夜尿增多、頻繁覺醒、憋醒。由于睡眠中反復(fù)呼吸暫停所致的低氧血癥和高碳酸血癥，使交感神經(jīng)興奮，微血管收縮，血流動力學(xué)和血液流變學(xué)發(fā)生改變。微循環(huán)異常導(dǎo)致多器官多系統(tǒng)損害，是全身疾病(如原發(fā)性高血壓、腦血管疾病、心血管疾病、糖尿病、抑郁癥等)的獨立危險因素[7]。目前PSG是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，因此早期積極治療很重要，治療包括改變生活方式，如減肥，側(cè)臥位睡眠、忌煙酒、無創(chuàng)氣道持續(xù)正壓通氣，口腔矯正器及手術(shù)治療均可以起到很好的效果。根據(jù)具體情況選擇治療方法，實施個體化治療方案很重要。目前糾正OSAHS上氣道治療方法為持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣治療[8]，使患者配戴一個與呼吸機(jī)相連的面罩，由呼吸機(jī)產(chǎn)生的強(qiáng)制增加上氣道內(nèi)的壓力，使上氣道始終保持開放狀態(tài)，從而發(fā)揮治療作用。其中無創(chuàng)正壓通氣治療適應(yīng)證：中-重度OSAHS患者，輕度OSAHS但癥狀明顯如白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁等或合并有心腦血管疾病，手術(shù)治療失敗者，口腔矯正器治療失敗者，除外合并慢性阻塞性肺疾病，CO2潴留明顯者。國內(nèi)外報道患者持續(xù)氣道正壓通氣治療依從性不好。CPAP治療的依從性低下一直是影響OSAHS患者療效的主要原因，Casti11o等[9]發(fā)現(xiàn)僅25.7%患者堅持長期(96個月)使用CPAP。Lindberg等[10]的類似結(jié)果發(fā)現(xiàn)CPAP的長期依從性為29%。有學(xué)者對于輕-中度OSAHS患者給予CPAP治療依從性更差，尤其對白天過度嗜睡治療效果不佳，并且每晚佩戴面罩，部分患者感到不舒適，有噪聲等因素影響患者睡眠。因此早期選擇合適的治療對患者干預(yù)非常重要。

近年來，高壓氧治療在臨床中的使用范圍越來越廣，對缺血缺氧性疾病具有獨特療效。但目前高壓氧治療的適應(yīng)證中尚未包括OSAHS。OSAHS病理變化的中心環(huán)節(jié)是缺氧，缺氧導(dǎo)致機(jī)體的超氧陰離子明顯增加，引起一系列損傷，包括免疫系統(tǒng)的損傷[11]，低氧血癥是構(gòu)成OSAHS患者白天嗜睡、困倦、乏力、頭痛、記憶力下降、注意力不集中、精神萎靡等癥狀的病理生理基礎(chǔ)[12-13]。高壓氧療能提高動脈的血氧分壓，提高血氧彌散量和彌散距離，克服組織的供氧障礙，增加缺血區(qū)的血流量，并能增加腦組織的儲氧量和腦脊液的攜氧能力，從而改善組織的微循環(huán)和無氧代謝，修復(fù)或改善夜間睡眠時缺氧引起的機(jī)體損傷、功能失代償或障礙等。高壓氧療使用簡單，為無創(chuàng)性，能有效治療及改善OSAHS癥狀，改善OSAHS患者呼吸調(diào)節(jié)功能，從而改善睡眠等臨床癥狀，預(yù)防病情進(jìn)一步加重[14-15]。

本研究患者主觀問卷評分，對照組輕度OSAHS患者和觀察組所有患者癥狀(包括日間癥狀和夜間癥狀)治療后明顯改善。而對照組中-重度OSAHS癥狀有所改善，但改善不明顯。本2組病例結(jié)果提示對于輕度OSAHS患者可以選擇高壓氧療，且療效同于CPAP?？紤]主要是通過高壓氧治療，能夠迅速改善血氧含量，提高血氧飽和度和血氧分壓，從而糾正低氧狀態(tài)下對呼吸反饋的不穩(wěn)定性，改善睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量，從而改善嗜睡、頭痛及記憶力減退等現(xiàn)象。另外，由于低氧血癥的改善，可減少缺氧對血管內(nèi)皮的損害，從而改善腦部缺氧的癥狀[16]。

ESS由1990年澳大利亞墨爾本Epworth醫(yī)院的睡眠研究中心設(shè)計，是一種用于評估主觀嗜睡程度的調(diào)查問卷表[17-18]。該表采用數(shù)字化分析系統(tǒng)由受試者對最近在類似的情況下出現(xiàn)嗜睡經(jīng)歷的回憶，對靜坐、平臥、看電視、坐車等多種不同狀態(tài)下的嗜睡嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，根據(jù)總的得分評價患者白天嗜睡嚴(yán)重程度，設(shè)計簡單、評分方便、可操作性強(qiáng)，是目前最為常用的主觀性嗜睡評價方法。根據(jù)總的得分評價患者白天嗜睡的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示C1組及H1組、H2組治療前后ESS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，C2組治療前后ESS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于Epworth量表是按照西方人的文化特征和生活習(xí)慣設(shè)計的評價量表，與中國人的生活方式存在很多差異。具體到量表問題的設(shè)計，其中有1項為“開車等紅綠燈時是否出現(xiàn)嗜睡”，對沒有駕駛經(jīng)驗的大多數(shù)中國人不適用；另1項“午飯后(未飲酒)安靜坐著時”，中國人多數(shù)有午休習(xí)慣，在午飯后容易出現(xiàn)嗜睡；這2項的評分可能不準(zhǔn)確，可能影響總評分結(jié)果。輕度OSAHS患者主觀嗜睡癥狀不明顯，故考慮本研究輕度OSAHS患者(C1、H1組)EP評分治療前后對比無明顯效果與之有關(guān)，另本研究樣本量小也可能影響結(jié)果。中-重度OSAHS患者中，H2組患者，結(jié)合AHI指數(shù)治療前后結(jié)果對比，高壓氧治療效果欠佳，故ESS評分治療前后無明顯差異，C2組患者治療前后ESS評分對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與主觀癥狀及AHI下降相匹配，故持續(xù)氣道正壓通氣可改善中-重度OSAHS患者白天嗜睡癥狀。

本組病例4小組間AHI指數(shù)比較：C1和H1、C2和H2、H1和H2比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，C1和C2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明：1)同等程度的OSAHS患者，持續(xù)氣道正壓通氣治療和高壓氧療比較前者更具優(yōu)勢。2)輕度OSAHS患者高壓氧治療有效。3)持續(xù)氣道正壓通氣治療對于不同程度的OSAHS均有效，其療效沒有差異。因此對于CPAP依從性差的輕度OSAHS患者，我們建議可以選擇高壓氧療，而對于中-重度OSASH患者應(yīng)鼓勵其堅持CPAP治療。