低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合蒙醫(yī)溫針治療肺癌化療后失眠的臨床效果觀察

魏林洹 國華

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，呼和浩特，010020)

目前，我國肺癌的發(fā)病率和死亡率占所有惡性腫瘤的第1位,臨床上多采用化療作為肺癌治療的主要手段。研究發(fā)現(xiàn)，在肺癌患者治療期間會出現(xiàn)許多并發(fā)癥，以睡眠障礙、焦慮、抑郁等不良情緒發(fā)生率為最高[1]。這些并發(fā)癥會影響患者身體功能的恢復(fù)并造成惡性循環(huán)，給患者、家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前肺癌化療后失眠主要是給予藥物治療，雖然有許多改善失眠且不良反應(yīng)小的藥物，但價格昂貴，從經(jīng)濟角度考慮，大多數(shù)患者會選擇艾司唑侖，長期使用艾司唑侖會出現(xiàn)藥物依賴、戒斷癥狀、損害認(rèn)知功能等不良反應(yīng)。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種新型的物理治療方法，有研究報道將該方法用于精神科疾病的治療有一定效果[2-3]。近年來，將經(jīng)顱磁刺激用于神經(jīng)科疾病的治療有一些報道，但其對腫瘤患者化療后出現(xiàn)失眠的治療效果還不明確。本研究探討低頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合溫針治療肺癌患者化療后出現(xiàn)失眠的臨床效果，旨在為這些患者的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年6月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科A區(qū)收治的肺癌化療后失眠患者120例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中男33例，女27例，年齡45～75歲，平均年齡(61.38±5.05)歲；病程(5.21±3.25)個月。對照組中男32例，女28例，年齡45～75歲，平均年齡(62.26土5.82)歲，病程(4.37±2.96)個月。一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)中國精神病診斷分類中符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的患者；2)符合《原發(fā)性肺癌》(2011年版)有關(guān)肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；3)入組前沒有腦轉(zhuǎn)移，化療后均伴有失眠，治療前睡眠質(zhì)量評分≥7分的患者；4)入組前未進行過經(jīng)顱磁刺激治療的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并其他嚴(yán)重疾病的患者；2)有耳內(nèi)助聽器、體內(nèi)金屬異物等治療禁忌證的患者；3)未服用其他改善失眠藥物的患者；4)伴有嚴(yán)重肝腎功能損害等軀體疾病的患者；5)有腦部手術(shù)或癲癇病史的患者；6)化療前已有失眠史的患者；7)嚴(yán)重心臟病及裝有心臟起搏器的患者；8)妊娠及哺乳期婦女；9)治療及護理等依從性差的患者[5]。

1.4 治療方法 2組患者均接受蒙醫(yī)溫針治療，依據(jù)蒙醫(yī)療術(shù)學(xué)的選穴原則，結(jié)合蒙醫(yī)專家李玉棠主任多年臨床經(jīng)驗取頂會穴、赫依穴中的正中穴，心穴中的中間穴。每日選取其中1個穴位進行溫針治療，依次循環(huán)選穴。針具選取蒙醫(yī)銀針(92.5%銀質(zhì)，0.9×30 mm)，常規(guī)操作，針柄連接溫針治療儀(新康年)，參數(shù)設(shè)定45 ℃，30 min/次，共治療4周。觀察組在蒙醫(yī)溫針的基礎(chǔ)上聯(lián)用經(jīng)顱磁刺激治療儀(Magstim公司，英國，型號：Rapid-2)進行治療，患者平臥后放松身體，將線圈放置于其頭部右側(cè)運動區(qū)和額葉背外側(cè)區(qū)，線圈位置與治療部位顱骨相切，刺激強度為0.2-0.8T刺激頻率0.5 Hz，連續(xù)刺激8 s，間歇時間3 s，重復(fù)次數(shù)80次，治療時間約15 min/次，2次/d[6]。

1.5 觀察指標(biāo) 1)觀察多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)相關(guān)指標(biāo)。分別在治療前和治療第4周對2組患者進行PSG監(jiān)測，采用澳大利亞Compumedics公司生產(chǎn)的Grael PSG多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)進行監(jiān)測，患者在睡眠監(jiān)測室單獨進行監(jiān)測，要求監(jiān)測室安靜、舒適、避光，室溫為18～25 ℃。根據(jù)患者睡眠習(xí)慣，通常在夜間10:00左右開始進行睡眠監(jiān)測，不間斷記錄8 h。第1天先試睡，試睡時各項條件與正式監(jiān)測時相同。PSG監(jiān)測結(jié)束后，由同一名技師對結(jié)果進行分析。監(jiān)測結(jié)果包括睡眠潛伏期(SL)、覺醒時間(ATA)、覺醒次數(shù)(AT)、快速眼球運動睡眠潛伏期(RL)[7]。結(jié)束后，由同一名技師對結(jié)果進行分析。2)觀察2組患者的睡眠質(zhì)量。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)于治療前和治療第4周末對患者進行評定。PSQI包括19個自評條目和5個他評條目，其中5個他評條目最后一個自評條目不參與計分，其余計分的18個條目構(gòu)成7個因子，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠持續(xù)性、睡眠潛伏期、睡眠紊亂、習(xí)慣性睡眠效率、日間功能紊亂和使用催眠藥物。各因子按0～3分計分，各因子評分之和構(gòu)成PSQI總評分，總分為0～21分，評分越高提示睡眠質(zhì)量越差[8]。3)觀察2組患者的臨床療效。臨床療效通過PSQI評分減分率來評定，當(dāng)減分率<25%為無效。有效率=(總例數(shù)-無效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后PSQI評分比較 治療前，2組患者PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組患者PSQI評分均降低，觀察組PSQI評分低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療PSQI評分比較分)

2.2 2組患者治療前后PSG相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，2組患者實際睡眠總時間、睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、覺醒時間、睡眠效率、快速眼球運動睡眠潛伏期等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療4周后，2組患者PSG相關(guān)指標(biāo)均有改善，觀察組實際睡眠總時間、睡眠效率均高于對照組，睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、覺醒時間、快速眼球運動睡眠潛伏期等指標(biāo)均低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后PSG相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組患者治療有效率比較 觀察組有效率為95.00%，對照組有效率為80.00%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.925，P<0.05)。

3 討論

目前大多數(shù)研究表明，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Low-frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)作為一種新興的物理治療手段可以改善睡眠。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測通過監(jiān)測整夜睡眠相關(guān)指標(biāo)，能夠客觀、科學(xué)、量化地記錄和分析睡眠質(zhì)量，是目前國際上診斷睡眠障礙疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，其量化標(biāo)準(zhǔn)客觀，可以準(zhǔn)確評估失眠情況、監(jiān)測睡眠狀況。

研究表明，睡眠-覺醒機制紊亂非常復(fù)雜，不僅與大腦解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，而且也是相關(guān)的神經(jīng)元細胞及其受體、神經(jīng)遞質(zhì)以及神經(jīng)傳導(dǎo)通路共同作用的結(jié)果[9]。rTMS治療失眠的具體機制尚未明確。推測可能是：1)降低大腦皮質(zhì)的興奮性。在治療部位放置線圈，線圈通電后會產(chǎn)生不同頻率的磁場，該磁場作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，大腦皮質(zhì)及其深部的核團受到刺激，感應(yīng)電流調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞的動作電位，改變大腦皮質(zhì)的異常興奮。治療失眠患者使用低赫茲磁場，該磁場透過顱骨后作用于治療部位，該部位大腦皮質(zhì)及其深部的神經(jīng)核團受到刺激，感應(yīng)電流調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞的動作電位，改變大腦皮質(zhì)的異常興奮，低頻rTMS可使過度興奮的大腦皮質(zhì)轉(zhuǎn)入抑制，起到鎮(zhèn)靜作用，從而改善失眠。2)改變神經(jīng)遞質(zhì)的分泌。rTMS通過調(diào)節(jié)神經(jīng)元的電活動，影響神經(jīng)傳導(dǎo)通路和神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，從而影響睡眠[10-14]。肺癌患者會產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，尤其是影響呼吸功能的患者，長期不良情緒得不到緩解，就會出現(xiàn)失眠，而長期的失眠會影響軀體功能的恢復(fù)。目前，大多數(shù)研究表明經(jīng)顱磁刺激治療可以改善睡眠，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測顯示：經(jīng)顱磁刺激治療能改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)，延長其深睡眠時間，減少夜間覺醒次數(shù)和縮短覺醒時間。本研究結(jié)果顯示，給予低頻磁刺激治療后，顯著改善了患者的PSQI評分及睡眠參數(shù)，療效對比中延長患者的睡眠時間和增加睡眠效率從而緩解日間疲勞水平。

在現(xiàn)代社會，失眠的人越來越多，失眠是一種常見的生理心理疾患，長期失眠嚴(yán)重影響生活和工作。蒙醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為赫依血紊亂累及腎和心臟的白脈從而引起失眠。溫針療法是蒙醫(yī)特色療法之一，使用加熱的銀針在體表穴位給予針刺，通過對穴位的刺激及溫?zé)嵝?yīng)抑制赫依的紊亂，溫通心臟白脈，調(diào)理機體，從而增強機體自身免疫能力，改善睡眠。臨床研究[15]表明，溫針治療可以改善患者睡眠進程和睡眠結(jié)構(gòu)。本課題組研究表明，觀察組的實際睡眠總時間、睡眠效率均高于對照組，而睡眠潛伏期、覺醒時間、覺醒次數(shù)、快速眼球運動睡眠潛伏期均低于對照組。治療4周后，觀察組PSQI評分低于對照組，有效率均高于對照組，治療過程中rTMS頻率0.5 Hz，頻率低，低頻刺激是一種抑制性刺激，失眠患者的大腦皮質(zhì)存在異常興奮，磁刺激治療可能通過降低大腦皮質(zhì)的興奮性，增加5-HT和γ-GABA等神經(jīng)遞質(zhì)的含量，延長有效睡眠時間，改善睡眠質(zhì)量。表明磁刺激聯(lián)合溫針治療有助于縮短睡眠潛伏期等指標(biāo)，改善肺癌患者化療后出現(xiàn)的失眠。該治療可以縮短入睡時間、減少夜間覺醒次數(shù)，改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)，提高睡眠質(zhì)量，改善日常生活能力，為臨床整體療效提供幫助。不足之處在于僅僅局限于肺癌化療后出現(xiàn)失眠的患者，研究樣本量小，局限于單中心的數(shù)據(jù)，追蹤時間短，未設(shè)置回訪。因此，進一步開展多中心樣本，延長干預(yù)期，是否能為更多腫瘤患者出現(xiàn)失眠，甚至焦慮、抑郁等精神疾病提供幫助。