右下肢巨大未分化多形性肉瘤伴發(fā)熱1例

段娜娜，康艷麗，王紹欣，王宏運(yùn)，趙富利

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，河南 洛陽 471000；2. 河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 內(nèi)科學(xué)教研室，河南 洛陽 471000)

未分化多形性肉瘤(undifferentiated polymorphic sarcoma，UPS)是一種高度惡性的軟組織肉瘤，生長(zhǎng)速度較快，可發(fā)生于身體任何位置，多發(fā)生于四肢，表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性增大的包塊，若壓迫周圍組織或神經(jīng)可出現(xiàn)局部壓迫癥狀，預(yù)后差。本病例發(fā)病部位為右下肢，表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性增大的包塊，因發(fā)熱于我院就診，查體腫塊大小約為20 cm×18 cm×10 cm，質(zhì)韌，活動(dòng)度差，行外科手術(shù)切除，術(shù)后未再發(fā)熱，病理檢查結(jié)果提示未分化多形性肉瘤。

1 臨床資料

1.1 病史資料患者，女，56歲，以“發(fā)現(xiàn)右大腿腫塊2個(gè)月，伴發(fā)熱1周”為主訴于2020年10月23日就診于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院。2個(gè)月余前搓澡時(shí)發(fā)現(xiàn)右大腿外側(cè)有一腫物，大小約4 cm×4 cm，質(zhì)韌，邊緣不清，行走時(shí)感輕微痛感，無皮溫升高、紅腫、瘙癢破潰等其他伴隨癥狀，未就診。1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.7 ℃，多于午后出現(xiàn)，伴乏力、納差，無畏寒、寒戰(zhàn)、頭暈、頭痛、咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等其他伴隨癥狀，病程中可自行退熱，就診于澠池縣人民醫(yī)院，查右下肢彩超示：右下肢凸起處皮下混合回聲包塊。右下肢MRI提示：右側(cè)大腿中段巨大占位性病變，多考慮神經(jīng)源性，神經(jīng)纖維肉瘤？臨近病灶部分股骨干骨質(zhì)變薄。給予左氧氟沙星靜脈輸注，效果欠佳，為進(jìn)一步診治遂就診于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院。入院診斷為“1.發(fā)熱待查；2.右下肢包塊待查”。查體：右大腿中段可見皮膚緊張凸起，可觸及一大小約20 cm×18 cm×10 cm包塊，質(zhì)韌，無觸壓痛，活動(dòng)度差，腫物表面皮膚緊繃，靜脈血管局部可見顯現(xiàn)。余未見明顯陽性體征。

1.2 治療經(jīng)過入院后完善檢查，血常規(guī)提示：白細(xì)胞24.5×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比88%，淋巴細(xì)胞百分比6.0%，紅細(xì)胞數(shù)目3.13×1012L-1，血紅蛋白78 g·L-1，平均紅細(xì)胞體積77.3 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白24.9 pg，血小板數(shù)目572.0×109L-1。血培養(yǎng)：需氧及厭氧培養(yǎng)均為陰性。生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶66 U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶61 U·L-1，堿性磷酸酶785 U·L-1(建議進(jìn)一步行PET-CT檢查，患者及家屬商議后拒絕)，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶313 U·L-1，白蛋白28 g·L-1，超敏C反應(yīng)蛋白300.33 mg·L-1。余腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。紅細(xì)胞沉降率121.0 mm·h-1。血細(xì)胞凝集：D-二聚體0.69 mg·L-1，部分凝血酶原時(shí)間50.4 s。腫瘤標(biāo)志物：鐵蛋白1 388.7 μg·L-1，神經(jīng)元特異性烯醇化酶27.74 μg·L-1，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原199、糖類抗原125、糖類抗原724、非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原21-1、腫瘤異常蛋白均未見明顯異常。尿常規(guī)、糞便常規(guī)、感染性疾病篩查、糖化、抗核抗體譜、血管炎等結(jié)果均未見明顯異常。淋巴結(jié)彩超示：雙側(cè)頸部可見數(shù)個(gè)淋巴結(jié)回聲(左側(cè)其一大小約17.1 mm×7.5 mm，右側(cè)其一大小約16.1 mm×7.8 mm)，雙側(cè)鎖骨上窩未見明顯腫大淋巴結(jié)。胸部及上腹部CT平掃未見明顯異常。股骨CT平掃示：右側(cè)大腿中段前部股中間肌見梭形低密度影，大小約17.9 cm×12.9 cm×7.5 cm，邊緣光滑，周圍組織結(jié)構(gòu)受壓移位，右側(cè)股骨未見明顯骨質(zhì)破壞。結(jié)合病史、癥狀體征及輔助檢查，右大腿腫物考慮惡性可能性大，發(fā)熱考慮與原發(fā)病有關(guān)，排除手術(shù)禁忌證，經(jīng)患者及家屬同意后在全麻下行“右大腿腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后體溫逐漸恢復(fù)正常。

1.3 術(shù)中所見腫物已侵及至深筋膜，仔細(xì)清除筋膜層腫物，探查可見腫瘤蒂部及鄰近股骨面無明顯包膜，右股四頭肌被腫瘤廣泛侵犯，股二頭肌部分亦被侵犯，股動(dòng)靜脈及坐骨神經(jīng)周圍被腫瘤組織包裹，仔細(xì)切除肌肉上所附著的腫瘤組織，仔細(xì)剔除近血管神經(jīng)部分腫瘤組織，盡可能將腫瘤切除干凈。

1.4 大體檢查薄膜完整，大小約16 cm×11 cm×6 cm，切面灰紅灰黃，伴出血壞死。

1.5 鏡下所見手術(shù)切除組織經(jīng)取材、脫水、包埋、切片、脫蠟，行蘇木精-伊紅染色(HE染色)后封固，標(biāo)本切片制作完備后，分別于不同倍數(shù)電子顯微鏡下觀察并攝片。瘤細(xì)胞及細(xì)胞核呈多樣性，核大異性明顯，易見核分裂象和病理性核分裂象，可見多核瘤細(xì)胞伴慢性炎癥細(xì)胞浸潤。右下肢巨大多形性肉瘤患者術(shù)后病理鏡下觀察結(jié)果見圖1。

A為HE染色40×；B為HE染色100×。

A為角蛋白(-)；B為波形蛋白(+)；C為肌形成蛋白(-)；D為肌調(diào)節(jié)蛋白(-)；E為結(jié)蛋白(-)；F為平滑肌肌動(dòng)蛋白少量(+)；G為可溶性酸性蛋白(+)；H為鈣調(diào)理蛋白少量弱(+)；I為鈣調(diào)結(jié)合蛋白(-)；J為黑色素標(biāo)志物(-)；K為CD68部分(+)；L為CD34脈管(+)。

1.6 病理診斷切除腫物送病理檢查，結(jié)果回報(bào)：(右大腿)結(jié)合免疫組化結(jié)果符合多形性未分化肉瘤。

1.7 治療后轉(zhuǎn)歸術(shù)后第2天體溫逐漸正常，后未再發(fā)熱，發(fā)熱原因考慮為肉瘤組織壞死吸收所致。術(shù)后2周行化學(xué)治療，采取方案為：吡柔比星聯(lián)合異環(huán)磷酰胺。目前已化療7個(gè)周期，化療期間均復(fù)查右大腿MRI、胸腹部CT，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及胸腹部轉(zhuǎn)移情況，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，仍在隨訪中。

2 討論

UPS發(fā)病率偏低，占成年人軟組織肉瘤的19.22%[1]，好發(fā)年齡為50～70歲，發(fā)病率男性高于女性，惡性程度高，易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，預(yù)后一般較差。UPS最常發(fā)生部位為下肢，尤其是大腿，其次是軀干、頭頸部和腹膜后，病變主要位于深部肌肉和筋膜，少數(shù)位于皮下組織[2]。臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診漏診。目前UPS病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：無特異分化方向的高級(jí)別腫瘤[2]。鏡下可見瘤細(xì)胞及細(xì)胞核呈多樣性，核大異性明顯，易見核分裂象和病理性核分裂象，可見多核瘤細(xì)胞伴慢性炎癥細(xì)胞浸潤(圖1)；瘤細(xì)胞多呈長(zhǎng)梭形、梭形，排列呈旋渦狀、條束狀、編席狀等(圖2)。UPS目前缺乏特異性免疫組化標(biāo)記[3]，波形蛋白是間葉組織的標(biāo)記，CD68是惡性纖維組織細(xì)胞瘤診斷的首選指標(biāo)，波形蛋白和CD68陽性表達(dá)被兼容于UPS，并有助于UPS診斷[3]。

UPS的診斷需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、影像學(xué)及病理免疫學(xué)檢查。早期臨床表現(xiàn)往往無特異性，一般在疾病進(jìn)展后才表現(xiàn)出來[4]，表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性增大的軟組織包塊，常有局部壓迫癥狀，時(shí)間可長(zhǎng)短不等，也可伴有疼痛等，其影像學(xué)表現(xiàn)多不典型，主要依靠多種免疫組化分析來排除不同的分化方向，是一種排他性診斷[5]，UPS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是病理組織學(xué)檢查，組織學(xué)分型與預(yù)后相關(guān)。UPS目前最主要的治療方法是擴(kuò)大性手術(shù)切除，同時(shí)輔以放化療[6-10]。其中術(shù)中腫瘤切除的完整性及切緣是否干凈直接影響患者的預(yù)后。隨著分子生物學(xué)的進(jìn)步以及靶向藥物的臨床應(yīng)用，已有相關(guān)研究表明靶向藥物治療可延長(zhǎng)患者的生存期并提高其生活質(zhì)量，為晚期不能耐受手術(shù)及放化療的患者提供更多治療方案選擇。

發(fā)熱是機(jī)體在致熱源的作用下或各種原因引起的體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，使體溫升高超出了正常范圍。該病例因“發(fā)熱待查”入院，入院時(shí)無明顯感染癥狀，完善相關(guān)輔助檢查，B超及CT檢查均未發(fā)現(xiàn)感染及其他占位病灶，排除了感染相關(guān)性發(fā)熱及結(jié)締組織?。恍g(shù)前白細(xì)胞數(shù)目、中性粒細(xì)胞百分比及超敏C反應(yīng)蛋白均升高，紅細(xì)胞沉降率較快，術(shù)后體溫逐漸恢復(fù)正常，考慮發(fā)熱與原發(fā)病有關(guān)，為腫瘤熱。另外，患者慢性病程2個(gè)月余，入院時(shí)存在小細(xì)胞低色素性貧血、低血清白蛋白水平、肝功能異常等，均考慮為腫瘤消耗所致，且消耗較快。另外，血小板升高、部分凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)與腫瘤呈高凝狀態(tài)相符。

本病例年齡、病史、發(fā)病部位均符合UPS的診斷特點(diǎn)，術(shù)后病理及免疫組織學(xué)檢查確診為多形性未分化肉瘤。該病例腫瘤瘤體極大，呈16 cm×11 cm×6 cm，且伴發(fā)熱，術(shù)中可見腫瘤侵犯股四頭肌及股二頭肌，包繞股動(dòng)靜脈及坐骨神經(jīng)，行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后第2天體溫恢復(fù)正常。術(shù)后兩周采用“吡柔比星聯(lián)合異環(huán)磷酰胺”方案化療，過程順利，無特殊不適。因該病預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高且進(jìn)展快，結(jié)合患者病史、腫瘤負(fù)荷及術(shù)中情況，建議患者定期腫瘤科隨診治療。

因發(fā)熱而就診發(fā)現(xiàn)UPS的報(bào)道病例較少，通過該病例的介紹，臨床醫(yī)生在進(jìn)行發(fā)熱待查患者診治時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)系統(tǒng)問診及查體，避免漏診及誤診。