姬響華,耿憲杰,李華冰
(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 普通外科,河南 鄭州 450018)
加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù),在圍手術(shù)期實(shí)施各項(xiàng)優(yōu)化措施,以促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[1]。ERAS采取精準(zhǔn)、微創(chuàng)手術(shù)與控制損傷等方式,保障手術(shù)質(zhì)量為前提,最大程度地保護(hù)組織避免損傷,減少術(shù)中出血,結(jié)合早期恢復(fù)飲食與活動(dòng)訓(xùn)練等系列措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短術(shù)后住院時(shí)間,減少治療費(fèi)用[2-3]。ERAS理念現(xiàn)已在胃腸外科中有效應(yīng)用,與此同時(shí),其優(yōu)勢(shì)也在膽道外科臨床實(shí)踐中逐漸顯現(xiàn)[4]。Todani Ⅰ型先天性膽道擴(kuò)張癥又稱為先天性膽總管囊腫,為膽道外科常見病。該疾病可見于肝內(nèi)外膽管任意位置,多在兒童期發(fā)病,患兒人數(shù)約占80%[5]。現(xiàn)階段,隨著腹腔鏡技術(shù)日趨完善,腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)已成為臨床治療該疾病的主流術(shù)式,圍手術(shù)期護(hù)理健康教育則成為促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵[6]。ERAS理念下,通過多學(xué)科協(xié)作方式構(gòu)建圍手術(shù)期路徑式多元化護(hù)理健康教育,使護(hù)理模式有序化、規(guī)范化,可提高護(hù)理預(yù)見性、提升護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),縮短住院時(shí)間以及醫(yī)療成本。目前,ERAS理念下路徑式多元化健康教育應(yīng)用于腹腔鏡膽總管囊腫術(shù)患兒的效果研究報(bào)道較為少見。本研究選取60例先天性膽總管囊腫患兒,旨在探討ERAS理念下路徑式多元化健康教育在腹腔鏡膽總管囊腫術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。
1.1 一般資料選取2020年6月至2021年9月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的60例先天性膽總管囊腫患兒,按隨機(jī)數(shù)字表分對(duì)照組(30例)與觀察組(30例)。對(duì)照組:男11例,女19例;年齡1~11(4.63±1.90)歲;合并膽管炎7例,胰腺炎3例;囊腫最大橫徑3~7(4.70±1.12)cm;Ⅰ型25例,Ⅳ型5例。觀察組:男9例,女21例;年齡2~12(4.93±1.89)歲;合并膽管炎9例,胰腺炎2例;囊腫最大橫徑2~8(4.83±1.42)cm;Ⅰ型23例,Ⅳ型7例。兩組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。
1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡1~12歲;(2)經(jīng)B超、CT與MRCP檢查等明確診斷為先天性膽總管囊腫;(3)凝血功能檢查提示正常;(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往上腹部手術(shù)史;(2)有手術(shù)禁忌證;(3)對(duì)二氧化碳?xì)飧篃o法耐受。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)手術(shù)過程中需行肝管成型;(2)手術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重疾病,不適用ERAS方案。
1.3 研究方法兩組患兒均接受手術(shù)治療,手術(shù)方案為3D腹腔鏡膽總管囊腫切除與肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方案,給予患者院前、術(shù)前、術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施。術(shù)前給予ERAS相關(guān)健康宣教,術(shù)前晚與術(shù)前應(yīng)用開塞露做好腸道準(zhǔn)備,術(shù)前禁食,術(shù)前2 h內(nèi)可飲用糖水或能量飲料。手術(shù)過程中,嚴(yán)格執(zhí)行保溫、液量管理、麻醉深度監(jiān)測(cè)、肌松以及肺保護(hù)性機(jī)械通氣等措施,嚴(yán)格控制吸入氧濃度。術(shù)后遵醫(yī)囑按時(shí)給予多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行液體管理;留置腹腔引流管,術(shù)后2~4 d拔管,拔管前檢測(cè)引流液淀粉酶,拔管無特殊不適即可開始少量飲水,術(shù)后24 h可進(jìn)食流質(zhì);術(shù)后第1天鼓勵(lì)患兒下床活動(dòng)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,給予患者ERAS理念下路徑式多元化健康教育。成立路徑式多元化健康教育小組,合理分工,明確責(zé)任。檢索查閱ERAS理念以及腹腔鏡膽總管囊腫切除的相關(guān)知識(shí)與注意事項(xiàng),設(shè)立ERAS專職護(hù)士。小組成員就腹腔鏡膽總管囊腫切除圍手術(shù)期健康教育,展開集體討論、歸納并作出總結(jié),依據(jù)院前-術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后1~5 d時(shí)間先后順序,設(shè)計(jì)路徑式多元化健康教育方案,并在實(shí)施過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)調(diào)整完善多元化健康教育內(nèi)容。相關(guān)健康宣教內(nèi)容應(yīng)考量不同文化背景的理解不同,盡量做到通俗易懂,確保每位患者及家屬對(duì)于所宣教內(nèi)容都能夠明確掌握。圍手術(shù)期及康復(fù)過程中,對(duì)患兒家屬進(jìn)行健康宣教,每項(xiàng)內(nèi)容對(duì)應(yīng)三級(jí)評(píng)價(jià)等級(jí)(有掌握、了解、未了解),ERAS 護(hù)士及時(shí)對(duì)患兒家屬做出評(píng)價(jià),反復(fù)宣教至掌握為止。
1.4 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期指標(biāo)。記錄患兒手術(shù)進(jìn)行時(shí)間、手術(shù)過程中出血量、首次飲水時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間、住院費(fèi)用。(2)患兒家屬負(fù)面情緒評(píng)價(jià)。于干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)與抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)評(píng)價(jià)患兒家屬負(fù)面情緒狀態(tài)。兩量表得分越高,提示負(fù)面情緒程度越嚴(yán)重。(3)并發(fā)癥情況。記錄患兒術(shù)后護(hù)理過程中并發(fā)癥發(fā)生情況。
2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)兩組患兒手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患兒首次飲水、引流拔管、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組,住院費(fèi)用少于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)比較
2.2 家屬負(fù)面情緒干預(yù)前,兩組家屬SAS、SDS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后,兩組SAS、SDS評(píng)分下降(P<0.05),且觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患兒家屬負(fù)面情緒比較分)
2.3 并發(fā)癥情況觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較
先天性膽道擴(kuò)張癥好發(fā)于膽總管,目前病因還未明晰[7]。Ⅰ型(先天性膽總管囊腫)最為常見,兒童期發(fā)病較多[8]。該疾病可經(jīng)腹部B超、CT以及MRCP等檢查明確診斷,確診后應(yīng)盡早及時(shí)行手術(shù)治療,隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展與完善,腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)與肝腸Roux-en-Y吻合已經(jīng)成為先天性膽總管囊腫患兒臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[9]。圍手術(shù)期護(hù)理健康教育則在促進(jìn)腹腔鏡膽總管術(shù)患兒術(shù)后康復(fù)、預(yù)后改善中起著關(guān)鍵性作用。
ERAS理念已在我國(guó)得到認(rèn)可,且發(fā)展迅速,已制定了成人胃腸、肝膽胰等外科領(lǐng)域的多項(xiàng)專家共識(shí),然而,國(guó)內(nèi)ERAS理念應(yīng)用在小兒外科卻十分有限,尤其是膽總管囊腫外科領(lǐng)域,ERAS理念應(yīng)用極為匱乏[10]。如何全面理解ERAS內(nèi)涵,并將其貫徹應(yīng)用于小兒膽總管囊腫圍手術(shù)期,對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間、改善患兒預(yù)后具有重要臨床意義及價(jià)值。本研究選取60例先天性膽總管囊腫患兒,探討ERAS理念下路徑式多元化健康教育應(yīng)用于腹腔鏡膽總管囊腫術(shù)圍手術(shù)期的臨床效果。研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但觀察組患兒首次飲水、引流拔管、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組,住院費(fèi)用少于對(duì)照組,且干預(yù)后觀察組患兒家屬負(fù)面情緒得分低于對(duì)照組,提示ERAS理念下路徑式多元化健康教育相較于常規(guī)圍手術(shù)期處理措施應(yīng)用于腹腔鏡膽總管囊腫術(shù)患兒圍手術(shù)期效果較好,能夠促進(jìn)患兒恢復(fù),加快康復(fù)進(jìn)程,縮短住院時(shí)間,利于緩解家屬負(fù)面情緒,不但減少了患兒家庭治療費(fèi)用,還可節(jié)省醫(yī)療成本。王文兒等[11]研究表明,膽總管囊腫腹腔鏡切除術(shù)較為復(fù)雜,ERAS在圍手術(shù)期應(yīng)用,能夠提前通過與家屬做好溝通與宣教,取得家屬對(duì)ERAS實(shí)施中各個(gè)細(xì)節(jié)的理解與配合,并建立起正確療效預(yù)期。另有研究發(fā)現(xiàn),縮短禁食時(shí)間,術(shù)前2 h口服含能量飲料能夠緩解患兒饑餓感,患兒哭鬧情況有所緩解,更利于減輕家屬焦慮[12]。本研究觀察組實(shí)施ERAS理念下多元化健康教育方案,通過構(gòu)建路徑式護(hù)理健康教育,將宣教內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,確保護(hù)理人員宣教時(shí)內(nèi)容的完整性,并對(duì)宣教對(duì)象接受效果進(jìn)行評(píng)價(jià),針對(duì)不同受教育程度患兒家屬,反復(fù)宣教至掌握為止,患兒家屬焦慮及抑郁等負(fù)面情緒能夠更好地得到緩解,同時(shí)在對(duì)疾病及恢復(fù)有足夠認(rèn)知前提下,患兒家屬能夠更好與護(hù)理人員相互配合,主動(dòng)參與到患兒圍手術(shù)期恢復(fù)過程中,有利于提高患兒圍手術(shù)期生活質(zhì)量,進(jìn)而改善患兒預(yù)后。張英等[13]通過構(gòu)建ERAS理念下護(hù)理健康教育路徑,將其應(yīng)用于腹腔鏡肝葉切除圍手術(shù)期,發(fā)現(xiàn)能夠明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,與上述研究結(jié)論較為一致,提示ERAS理念下路徑式多元化健康教育應(yīng)用于腹腔鏡膽總管囊腫術(shù)圍手術(shù)期,有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上,ERAS理念下路徑式多元化健康教育應(yīng)用于腹腔鏡膽總管囊腫術(shù)圍手術(shù)期,可促進(jìn)患兒恢復(fù),縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用,在減少并發(fā)癥上有積極作用。