妊娠早期血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化及其與妊娠期高血壓疾病風(fēng)險的相關(guān)性

陳鶴，郭偉

(洛陽市中心醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 洛陽 471000)

血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(以下簡稱“血管內(nèi)皮功能”)是指血管內(nèi)皮對反應(yīng)性充血引起的切應(yīng)力的應(yīng)答變化。妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP)為常見疾病，具有妊娠與高血壓并存的特點，可嚴(yán)重危害母嬰安全、分娩結(jié)局，也會增加孕婦再次妊娠及妊娠后遠(yuǎn)期心血管疾病發(fā)生風(fēng)險。目前，臨床尚未明確HDCP發(fā)病機制，而血管內(nèi)皮損傷學(xué)說得到廣泛認(rèn)可[1-2]。HDCP的預(yù)測為臨床焦點問題之一，傳統(tǒng)物理檢查、血清學(xué)檢查、尿液檢查等方面研究深入，而對于血管內(nèi)皮功能的研究有待深入。基于此，本研究選取108例妊娠早期(孕16～20周)孕婦，通過超聲測定血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平來分析其HDCP發(fā)生風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選取2020年5月至2021年 8月洛陽市中心醫(yī)院108例妊娠早期(孕16～20周)孕婦作為研究對象(觀察組)，并選取73例同期正常育齡未孕健康體檢者作為健康對照組。其中，健康對照組年齡20～38(29.47±3.98)歲，觀察組年齡20～40(30.15±4.26)歲，根據(jù)HDCP發(fā)生情況將其分為發(fā)病組(19例)和未發(fā)病組(89例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：孕前身體健康，無慢性疾病史；孕期未發(fā)生除HDCP之外的并發(fā)癥；既往無不良孕史；知情本研究，簽署同意書。(2)健康對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：生育期未孕女性；心肺功能正常；知情本研究，簽署同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 上肢皮膚破損或炎癥；右側(cè)肱動脈解剖變異；精神類疾??；不能配合研究；血液系統(tǒng)疾病。

1.3 研究方法

1.3.1超聲檢查 使用超聲診斷儀(PHILIPS EPIQ 7C或GE E8/E10)行超聲檢查，測定右側(cè)肱動脈血管內(nèi)皮功能。

1.3.2靜息狀態(tài)下 受檢者靜息10～15 min后，取坐位，伸出右臂，于上臂距離肘橫紋2～5 cm處測量。涂抹耦合劑，將探頭置于皮膚表面，設(shè)定探查深度為2 cm，在二維狀態(tài)下顯示肱動脈長軸，要求內(nèi)膜壁線連續(xù)均勻、血管結(jié)構(gòu)清晰，測量時與心電圖R波同步，獲取管腔最大徑，測量3個以上心動周期，將均值作為靜息狀態(tài)下肱動脈內(nèi)徑D1；切換至頻譜多普勒狀態(tài)，顯示動脈血流頻譜，要求邊緣銳利、形態(tài)穩(wěn)定，測定流速時間積分(velocity-time integral，VTI)，測量3個及以上血流頻譜，將均值作為靜息狀態(tài)下VTI1。

1.3.3反應(yīng)性充血后 將血壓計袖帶置于受檢者前臂距離肘橫紋2～3 cm處，固定，加壓至280～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，維持4 min左右后解壓，采集血流頻譜，須在解壓后15 s內(nèi)完成，在解壓后60～90 s內(nèi)采集反應(yīng)性充血后內(nèi)徑(D2)，測量要求及時間同前，獲得反應(yīng)充血后VTI2。

1.4 觀察指標(biāo)(1)觀察組、健康對照組右側(cè)肱動脈血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平，包括D1、D2、靜息狀態(tài)下血流量(Q1)、反應(yīng)性充血后血流量(Q2)。(2)未發(fā)病組與健康對照組右側(cè)肱動脈血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平，包括D1、D2、Q1、Q2。(3)發(fā)病組與未發(fā)病組右側(cè)肱動脈血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平，包括D1、D2、Q1、Q2。(4)右側(cè)肱動脈Q1、Q2水平變化對HDCP風(fēng)險的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 觀察組、健康對照組右側(cè)肱動脈血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平觀察組右側(cè)肱動脈Q1水平較健康對照組高(P<0.05)，兩組右側(cè)肱動脈Q2、D1、D2水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組、健康對照組右側(cè)肱動脈血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平對比

2.2 未發(fā)病組與健康對照組右側(cè)肱動脈血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平未發(fā)病組右側(cè)肱動脈Q1水平較健康對照組高(P<0.05)，而兩組右側(cè)肱動脈D1、D2、Q2水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 未發(fā)病組與健康對照組右側(cè)肱動脈血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平對比

2.3 發(fā)病組與未發(fā)病組右側(cè)肱動脈血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平發(fā)病組右側(cè)肱動脈Q1水平較未發(fā)病組高，Q2水平較未發(fā)病組低(P<0.05)，而兩組右側(cè)肱動脈D1、D2水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 發(fā)病組與未發(fā)病組右側(cè)肱動脈血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平對比

2.4 右側(cè)肱動脈Q1、Q2水平變化對HDCP風(fēng)險的預(yù)測價值以發(fā)病為陽性樣本，以未發(fā)病為陰性樣本，依據(jù)右側(cè)肱動脈Q1、Q2水平變化趨勢繪制ROC曲線。見表4。

表4 右側(cè)肱動脈Q1、Q2水平變化對HDCP風(fēng)險的預(yù)測價值

3 討論

對于HDCP的病因及發(fā)生機制臨床仍在不斷探索，但與妊娠相關(guān)的因素占據(jù)主導(dǎo)地位，且業(yè)界廣泛認(rèn)為血管內(nèi)皮功能障礙、胎盤功能缺陷是其發(fā)病的核心[3]。近年，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，HDCP可引起孕婦動脈彈性降低、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，且損傷程度與病情程度相關(guān)[2]。相關(guān)研究指出，母體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起血管活性因子失衡，主要表現(xiàn)為促進(jìn)血管收縮的物質(zhì)增多，促進(jìn)血管舒張的因子合成相對減少，而一些輕微的比例改變可引起血壓升高，同時正常妊娠下子宮螺旋動脈血管結(jié)構(gòu)重塑持續(xù)性存在，可至孕晚期，但在孕16～18周時子宮螺旋動脈可基本完成核心重塑，奠定了母胎交換的基礎(chǔ)，但若受到母體調(diào)節(jié)平衡的受體、激素等影響，可導(dǎo)致胎盤微循環(huán)障礙，主要表現(xiàn)在子宮動脈及其毛細(xì)血管網(wǎng)呈現(xiàn)持續(xù)性如非孕期般高阻力狀態(tài)[4]。正常孕婦肱動脈血流介導(dǎo)的血管舒張功能值、頸動脈僵硬度的單點脈搏波傳導(dǎo)速度值均存在變化，且兩者聯(lián)合能較為完整地評估動脈管壁，能為研究孕婦血管異常病變奠定基礎(chǔ)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，HDCP產(chǎn)婦圍生期凝血系統(tǒng)及血管內(nèi)皮相關(guān)指標(biāo)較差[6]。因此，研究孕早期血管內(nèi)皮功能具有重要作用。

本研究將肱動脈作為測定血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的原因如下：肱動脈屬彈性大動脈，富含肌纖維，具有“血管內(nèi)皮功能之窗”的美稱，且相較于股動脈，其在阻斷后再充血調(diào)節(jié)舒張方面有更好的反應(yīng)特性；內(nèi)徑適中，能滿足臨床檢查的剪切應(yīng)力要求，并能良好地反映加壓后的充血效應(yīng)，且操作簡單等。本研究結(jié)果顯示，觀察組右側(cè)肱動脈Q1水平較健康對照組高，兩組右側(cè)肱動脈Q2、D1、D2水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明妊娠早期血管內(nèi)皮功能指標(biāo)可能發(fā)生變化。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，未發(fā)病組右側(cè)肱動脈Q1水平較健康對照組高，而兩組右側(cè)肱動脈D1、D2、Q2水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在妊娠早期正常孕婦血管內(nèi)皮舒張功能已經(jīng)發(fā)生改變，且較非孕期增強。其主要是孕婦子宮動脈靜息狀態(tài)下血流量可隨妊娠時間增加而增多，正常母體為保證胎兒生長發(fā)育，體內(nèi)可發(fā)生明顯的生理、解剖變化。其中，生理變化主要表現(xiàn)為血流動力學(xué)改變，如心輸出量增加、全身血管網(wǎng)阻力及壓力降低等，解剖變化主要表現(xiàn)為阻力血管解剖改變，主要是指子宮螺旋動脈重鑄。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)，發(fā)病組右側(cè)肱動脈Q1水平較未發(fā)病組高，Q2水平較未發(fā)病組低，而兩組右側(cè)肱動脈D1、D2水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明相較于健康未孕適齡女性，妊娠女性的血管內(nèi)皮功能發(fā)生改變。妊娠期血容量逐漸增加，但HDCP孕婦因自體子宮螺旋動脈重塑障礙而呈持續(xù)性高阻力狀態(tài)，引起子宮供血不足，同時因母胎循環(huán)血流量不足可引起胎盤血氧不足，母體為代償此情況，會以更高的循環(huán)血量增加胎盤灌注量，而這一過程又會進(jìn)一步加重胎盤功能障礙，形成惡性循環(huán)。同時國外研究也發(fā)現(xiàn)，首次妊娠孕婦肱動脈血管內(nèi)皮功能在孕晚期能預(yù)測HDCP的發(fā)生，并指出肱動脈基礎(chǔ)直徑會隨著孕周的增加而變大，但直徑變化率會隨著孕周增加而降低[7]。此外，HDCP患者因血管內(nèi)皮損傷可引起全身并發(fā)癥的發(fā)生，對其血管內(nèi)皮功能進(jìn)行準(zhǔn)確評估、判斷具有重要的臨床診治意義[8]。肖磊等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，HDCP的發(fā)生與血管內(nèi)皮功能的損傷有關(guān)。本研究認(rèn)為妊娠早期血管內(nèi)皮功能指標(biāo)可用于預(yù)測HDCP發(fā)生風(fēng)險。進(jìn)一步行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，右側(cè)肱動脈Q1水平下AUC為0.605，靈敏度為42.11%，特異度為80.90%；右側(cè)肱動脈Q2水平下AUC為0.655，靈敏度為57.89%，特異度為70.79%。由此可見，妊娠早期血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平變化對HDCP發(fā)生風(fēng)險具有一定的預(yù)測價值，其中，右側(cè)肱動脈Q1、Q2水平的特異度預(yù)測價值較高。此外，本研究也具有不足之處，雖然發(fā)現(xiàn)妊娠早期血管內(nèi)皮功能指標(biāo)對HDCP具有預(yù)測價值，但其診斷靈敏度較低，因此在實際應(yīng)用中臨床可結(jié)合其他檢查進(jìn)行綜合評估，以早期預(yù)判HDCP，實施干預(yù)、防治等，改善母嬰結(jié)局。

綜上，妊娠早期血管內(nèi)皮功能指標(biāo)較正常人有所變化，臨床檢測其水平有助于篩查HDCP高危孕婦。