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    慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專(zhuān)家共識(shí)

    2022-09-01 02:55:14中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)中國(guó)心衰中心聯(lián)盟慢性心力衰竭新四聯(lián)藥物治療臨床決策路徑專(zhuān)家共識(shí)工作組
    中國(guó)循環(huán)雜志 2022年8期
    關(guān)鍵詞:利尿劑四聯(lián)心衰

    中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì),中國(guó)心衰中心聯(lián)盟,《慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專(zhuān)家共識(shí)》工作組

    近40 年來(lái),盡管我國(guó)心力衰竭(心衰)的住院病死率已顯著下降,但患病率仍持續(xù)上升[1-3],對(duì)民眾健康造成重大危害,并增加了社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)[左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%[4]]的治療,本世紀(jì)初在一系列大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)[5-21]的基礎(chǔ)上,形成了以改善心衰遠(yuǎn)期預(yù)后為主要目標(biāo)的“金三角”[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)+β 受體阻滯劑(BB)+鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)]治療模式。近年來(lái),多種能改善預(yù)后的新型心衰治療藥物不斷涌現(xiàn),包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)[22]、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑(SGLT2i)[23-29]、伊伐布雷定[30]、可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶(sGC)刺激劑[31]、選擇性肌球蛋白激動(dòng)劑OM(omecamtiv mecarbil)[32]。其中,ARNI 和SGLT2i 的大量臨床獲益證據(jù),使得改善HFrEF預(yù)后的藥物治療模式從“金三角”晉階為“新四聯(lián)”(ARNI 或ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA)[33-36]。新近的研究表明[37-38],與傳統(tǒng)的“金三角”治療相比,盡早聯(lián)合使用“新四聯(lián)”藥物治療,能夠進(jìn)一步降低HFrEF 患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)無(wú)事件生存期。射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭(HFmrEF)(LVEF 41%~49%[4])和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)(LVEF ≥50%[4])常常被同時(shí)納入臨床試驗(yàn),以往多項(xiàng)藥物試驗(yàn)[39-42]均未獲得改善HFpEP/HFmrEF 臨床預(yù)后的結(jié)果。近兩年終于有了突破性進(jìn)展,SGLT2i 和ARNI 治療HFpEF(部分包含HFmrEF)的臨床研究結(jié)果[29,43-45],改寫(xiě)了沒(méi)有藥物能夠改善HFpEF 遠(yuǎn)期預(yù)后的歷史。近年來(lái),心衰藥物臨床試驗(yàn)的突破還體現(xiàn)在對(duì)慢性心衰急性失代償期用藥的探索上,SGLT2i 和ARNI 在急性期啟動(dòng)方面也率先取得了一定的臨床證據(jù)[46-48]。

    然而,無(wú)論是“金三角”還是“新四聯(lián)”,盡管已有大量的獲益證據(jù),在臨床實(shí)踐中卻存在嚴(yán)重應(yīng)用不足的問(wèn)題。China-HF 研究[1]結(jié)果顯示,2012~2015 年我國(guó)心衰患者入院時(shí)ACEI/ARB 使用率 僅27.0%,BB 僅25.6%,MRA 僅26.6%。近 年來(lái),心衰中心的建設(shè)大大提升了我國(guó)住院心衰患者的藥物規(guī)范使用率。新近發(fā)表的中國(guó)心衰中心注冊(cè)研究[49]顯示,2017~2018 年住院HFrEF 患者出院時(shí)ACEI/ARB/ARNI、BB 和MRA 的使用率,分別達(dá)到78.2%、79.1%和83.6%,然而,在長(zhǎng)期維持、充足劑量用藥方面,仍然存在較大的改進(jìn)空間。

    近年來(lái),越來(lái)越多國(guó)外權(quán)威臨床指南及專(zhuān)家共識(shí)明確推薦“新四聯(lián)”作為心衰基礎(chǔ)藥物治療[34-36],而國(guó)內(nèi)對(duì)“新四聯(lián)”藥物治療的規(guī)范化應(yīng)用也有日益廣泛而迫切的需求。為了加快彌合臨床研究進(jìn)展、臨床指南與臨床實(shí)踐之間的差距,強(qiáng)化臨床醫(yī)師改善心衰預(yù)后藥物治療理念,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)心衰中心聯(lián)盟組織國(guó)內(nèi)臨床心血管疾病、腎臟疾病、急診及危重病強(qiáng)化救護(hù)等領(lǐng)域?qū)<医M成工作組,經(jīng)過(guò)反復(fù)研討,并經(jīng)廣泛征求意見(jiàn),形成了本專(zhuān)家共識(shí)。本共識(shí)聚焦于心衰藥物治療的核心——“新四聯(lián)”,著眼于臨床實(shí)踐的常見(jiàn)問(wèn)題(藥物啟動(dòng)時(shí)機(jī)、啟動(dòng)順序、劑量調(diào)整及注意事項(xiàng)),期望通過(guò)簡(jiǎn)明的臨床決策路徑,幫助臨床醫(yī)師更規(guī)范地進(jìn)行心衰藥物治療,從而改善心衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

    1 慢性心力衰竭治療藥物的使用原則

    使用心衰治療藥物之前,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面臨床評(píng)估,與決策路徑密切相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)情況、體液潴留狀況和利鈉肽[B 型利鈉肽(BNP)/N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP)]水平應(yīng)作為評(píng)估的三要素(附表1)。在臨床實(shí)踐中,心衰患者的病情往往不斷變化,應(yīng)及時(shí)、反復(fù)進(jìn)行臨床評(píng)估,并及時(shí)調(diào)整決策路徑。

    本共識(shí)主要介紹具有改善臨床預(yù)后循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療慢性心力衰竭藥物。

    1.1 改善心力衰竭預(yù)后藥物的適應(yīng)證與禁忌證(表1)

    1.2 “新四聯(lián)”藥物的啟動(dòng)原則

    盡早啟動(dòng):本共識(shí)特別強(qiáng)調(diào),對(duì)所有HFrEF患者,無(wú)禁忌證的情況下,應(yīng)盡早啟動(dòng)ARNI(或ACEI/ARB)+SGLT2i+BB+MRA,即“新四聯(lián)”治療,以改善預(yù)后。

    安全啟動(dòng):由于“新四聯(lián)”藥物都具有一定程度的降壓作用,因此患者基線血壓水平?jīng)Q定了啟動(dòng)的模式。本共識(shí)參考心衰藥物大型臨床試驗(yàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[16-17,22,28-29,31,41,43,48],并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),提出收縮壓≥100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為安全啟動(dòng)“新四聯(lián)”的條件。

    小劑量藥物聯(lián)合優(yōu)先,逐漸遞增劑量:為盡早達(dá)成“新四聯(lián)”,應(yīng)優(yōu)先聯(lián)合藥物治療;為減少聯(lián)合啟動(dòng)可能存在的低血壓風(fēng)險(xiǎn),強(qiáng)調(diào)小劑量藥物聯(lián)合啟動(dòng);同時(shí)也強(qiáng)調(diào)在患者耐受的范圍內(nèi)及時(shí)遞增藥物劑量[尤其是ARNI(或ACEI/ARB)和BB],一般建議在4 周內(nèi)遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

    分步啟動(dòng):即使采用最小劑量,部分患者仍不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時(shí)啟動(dòng),則可以先啟動(dòng)1~2類(lèi)藥物,若患者能夠耐受,則在2~4 周內(nèi)逐漸達(dá)成“新四聯(lián)”,并逐步遞增劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

    個(gè)體化原則:應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況和藥物特點(diǎn)進(jìn)行臨床決策。例如合并2 型糖尿病的患者,建議優(yōu)先啟動(dòng)SGLT2i;合并心肌梗死的患者,建議優(yōu)先啟動(dòng)ARNI 或ACEI/ARB 和BB;長(zhǎng)期服用ARNI 或ACEI/ARB、SGLT2i 和MRA 類(lèi)藥物具有降低蛋白尿和改善腎功能的作用,因此對(duì)合并蛋白尿或慢性腎病患者建議優(yōu)先考慮這幾類(lèi)藥物,但要特別注意腎功能波動(dòng)和高鉀血癥的問(wèn)題(詳見(jiàn)1.4.2 和1.4.3);BB 能夠降低心臟氧耗量,降低心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),尤其適合交感神經(jīng)過(guò)度激活的患者,但對(duì)于心肌收縮力嚴(yán)重不足,已導(dǎo)致體液潴留明顯加重的患者,由于BB 具有負(fù)性肌力作用,可能加重這一情況,不適合立即啟動(dòng)。

    1.3 使用劑量

    如前所述,為盡早達(dá)成“新四聯(lián)”,建議小劑量藥物聯(lián)合啟動(dòng),再逐漸遞增劑量,因此使用這些改善心衰預(yù)后的藥物時(shí),存在起始劑量和目標(biāo)劑量的不同(表2),尤其是ARNI(或ACEI/ARB)和BB。對(duì)于一些特殊情況,如肝腎功能不全或血壓較低等情況下,起始劑量要低于一般的心衰患者,加量過(guò)程也應(yīng)謹(jǐn)慎,密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo),注意病情變化,及時(shí)做相應(yīng)的調(diào)整(表3)。

    表2 改善心力衰竭預(yù)后藥物的推薦使用劑量

    表3 改善心力衰竭預(yù)后藥物的特殊使用劑量

    1.4 使用注意事項(xiàng)

    1.4.1 使用改善心力衰竭預(yù)后藥物的主要注意事項(xiàng)(表4)

    表4 使用改善心力衰竭預(yù)后藥物的主要注意事項(xiàng)

    1.4.2 腎功能不全時(shí)“新四聯(lián)”藥物的調(diào)整原則[35]

    “新四聯(lián)”藥物中ARNI(或ACEI/ARB)、SGLT2i、MRA 類(lèi)藥物,在啟動(dòng)和加量過(guò)程中,可能出現(xiàn)一過(guò)性尿素氮和肌酐升高,這并不影響其帶來(lái)腎臟長(zhǎng)期獲益,因此,若肌酐水平升高≤50%,估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)> 30 ml/(min·1.73 m2),則無(wú)必要停用或減量。但應(yīng)停止同時(shí)合用的腎毒性藥物(如非甾體抗炎藥),體液潴留不明顯時(shí)應(yīng)降低合用利尿劑的劑量。

    “新四聯(lián)”藥物維持量服用過(guò)程中,若新出現(xiàn)eGFR 下降至<30 ml/(min·1.73 m2),建議首先暫停MRA;ARNI(或ACEI/ARB)劑量減半。同時(shí)應(yīng)分析腎功能下降的可能原因并給予處理。肌酐水平升高≥100%或eGFR 下降至<20 ml/(min·1.73 m2),則停用ARNI(或ACEI/ARB)和SGLT2i。

    一旦eGFR 恢復(fù)至≥ 30 ml/(min·1.73 m2),則建議重新啟動(dòng)ARNI(或ACEI/ARB)和SGLT2i,并謹(jǐn)慎遞增劑量達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量后,eGFR 仍持續(xù)穩(wěn)定≥ 30 ml/(min·1.73 m2)則重新啟動(dòng)MRA。

    1.4.3 高鉀血癥時(shí)“新四聯(lián)”藥物的調(diào)整原則[35,53-54]

    急性高鉀血癥是指血清鉀在短時(shí)間內(nèi)大幅升高,超過(guò)5.0 mmol/L。通常需要給予急診處理以避免發(fā)生惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥,包括對(duì)合并高鉀心電圖表現(xiàn)者靜脈使用鈣劑、暫停引起高鉀血癥的藥物、給予胰島素+葡萄糖、口服鉀離子結(jié)合劑、排鉀利尿劑、糾酸、必要時(shí)透析等。

    慢性高鉀血癥是指在1 年內(nèi)高鉀血癥(血鉀>5.0 mmol/L)反復(fù)發(fā)作,處理如下:(1)血鉀5.1~5.5 mmol/L,不宜啟動(dòng)和加量MRA 和ARNI(或ACEI/ARB);正在使用者,不必減量。建議開(kāi)始降鉀治療。除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因,否則繼續(xù)維持降鉀治療。(2)血鉀5.6~6.5 mmol/L,應(yīng)減量MRA 和ARNI(或ACEI/ARB)。啟動(dòng)降鉀治療。除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因,否則繼續(xù)維持降鉀治療。(3)血鉀>6.5 mmol/L,停用MRA 和ARNI(或ACEI/ARB),立即開(kāi)始降鉀治療。如果降鉀治療后血鉀≤5.0 mmol/L,重新啟動(dòng)或加量MRA 和ARNI(或ACEI/ARB)時(shí),均須密切監(jiān)測(cè)血鉀水平,并積極尋找和糾正可能引起血鉀升高的誘因。

    2 慢性穩(wěn)定期(門(mén)診)心衰藥物治療的臨床決策路徑

    臨床決策路徑旨在幫助和指導(dǎo)臨床醫(yī)師更好地把握治療原則,需要強(qiáng)調(diào)的是,任何決策路徑都無(wú)法涵蓋所有臨床情況,臨床實(shí)踐中對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化分析和處理,仍然十分重要。完善的心衰治療,還包括病因治療、生活方式管理、改善癥狀、容量管理、離子管理、器械治療等(附表2)。

    附表2 慢性心力衰竭的治療要點(diǎn)概述

    2.1 慢性穩(wěn)定期(門(mén)診)HFrEF 患者的藥物治療臨床決策路徑(圖1)

    圖1 慢性穩(wěn)定期(門(mén)診)HFrEF 患者的藥物治療臨床決策路徑

    2.1.1 HFrEF 患者收縮壓≥100 mmHg 時(shí)的臨床決策路徑

    (1)建議同時(shí)啟動(dòng)ARNI(或ACEI/ARB)、SGLT2i 和BB,并密切隨訪血壓、體液潴留情況、利鈉肽水平,及時(shí)對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。存在顯著體液潴留的患者,可在給予袢利尿劑(附表3)的基礎(chǔ)上,同時(shí)啟動(dòng)ARNI(或ACEI/ARB)和SGLT2i。體液潴留改善后,應(yīng)及早啟動(dòng)BB,并逐步遞增BB劑量。

    附表3 臨床常用于治療慢性心力衰竭的口服利尿劑及其劑量[50]

    (2)鑒于大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)ARNI 對(duì)于心衰患者預(yù)后改善的作用優(yōu)于ACEI 和ARB[22,44],有臨床研究表明直接啟動(dòng)ARNI 具有安全性[48,59],因此,在ARNI 可獲取的情形下應(yīng)優(yōu)先、直接啟動(dòng)ARNI 治療。對(duì)正在服用ARB 者,可直接換用ARNI;對(duì)正在服用ACEI 的患者,則須ACEI 停用36 h 后,方可換用ARNI 治療。ARNI 不應(yīng)與ACEI或ARB 合用。若無(wú)法獲取ARNI 或ARNI 不耐受的患者,可選用ACEI 替代;ACEI 不耐受者,可用ARB 替代。

    (3)應(yīng)及早啟動(dòng)SGLT2i 的治療。臨床研究[27-28]已經(jīng)證實(shí),無(wú)論是否合并糖尿病,心衰患者使用SGLT2i 均能顯著改善預(yù)后。

    (4)對(duì)于BB 已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量,竇性心率仍≥70 次/min 者,應(yīng)給予伊伐布雷定,將心率控制于60 次/min 左右[30];心房顫動(dòng)心室率仍≥110 次/min 者,建議加用洋地黃類(lèi)藥物或胺碘酮以及必要時(shí)手術(shù)處理以控制心室率[58]。

    (5)對(duì)已經(jīng)接受ARNI(或ACEI/ARB)、SGLT2i和BB 治療,若eGFR ≥30 ml/(min·1.73 m2),血鉀<5.0 mmol/L,則應(yīng)加用MRA。

    (6)對(duì)于NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)的患者,在“新四聯(lián)”藥物治療的基礎(chǔ)上,仍有心衰癥狀,可考慮使用維立西呱,以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

    2.1.2 HFrEF 患者收縮壓<90 mmHg 時(shí)的臨床決策路徑

    對(duì)于這類(lèi)患者,尋找和去除導(dǎo)致血壓低的病因、誘因尤為重要。在對(duì)因治療基礎(chǔ)上,建議給予地高辛增加心肌收縮力;若存在顯著的體液潴留,建議強(qiáng)心同時(shí)加強(qiáng)利尿。經(jīng)過(guò)處理,收縮壓穩(wěn)定于100 mmHg 以上,則及早按照收縮壓≥100 mmHg 的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。

    已使用“新四聯(lián)”藥物者,若新出現(xiàn)收縮壓<90 mmHg,則應(yīng)先調(diào)整或停用其他影響血壓的藥物;如血壓仍低,考慮存在容量負(fù)荷不足時(shí),則可調(diào)整或停用利尿劑。因HFrEF 患者即使血壓偏低時(shí)仍常常存在容量負(fù)荷過(guò)重,故應(yīng)先調(diào)整其他影響血壓的藥物而非利尿劑。應(yīng)盡可能繼續(xù)維持“新四聯(lián)”治療,一般不建議直接停用“新四聯(lián)”藥物,必要時(shí)可適當(dāng)減量應(yīng)用,待血壓回升后,應(yīng)再次嘗試遞增劑量。

    2.1.3 HFrEF 患者90 mmHg ≤收縮壓<100 mmHg 時(shí)的臨床決策路徑

    若臨床狀況穩(wěn)定,則按照收縮壓≥100 mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物,但應(yīng)謹(jǐn)慎地從最小劑量起,并密切監(jiān)測(cè)血壓、癥狀和體征的變化;臨床不穩(wěn)定則按照收縮壓<90 mmHg 的路徑處理。

    2.2 慢性穩(wěn)定期(門(mén)診)HFpEF 患者的藥物治療臨床決策路徑(圖2)

    圖2 慢性穩(wěn)定期(門(mén)診)HFpEF 患者的藥物治療臨床決策路徑

    HFpEF 患者應(yīng)盡量篩查其潛在病因,并給予相應(yīng)的藥物治療,如冠心病、高血壓、心房顫動(dòng)、糖尿病、肥胖等。利尿劑可改善體液潴留所致的癥狀。對(duì)收縮壓≥100 mmHg 的HFpEF 患者,應(yīng)該盡早啟動(dòng)SGLT2i[43],以降低心血管死亡和心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。SGLT2i 對(duì)低體重HFpEF 患者的治療獲益尚未明確。對(duì)收縮壓≥100 mmHg 的HFpEF 患者,建議啟動(dòng)ARNI(尤其適用于LVEF 低于正常的患者),以改善患者生活質(zhì)量、降低心血管死亡和心衰住院率[44-45]。

    3 急性失代償期(急診/住院)心衰藥物治療的臨床決策路徑(圖3)

    圖3 急性失代償期(急診/住院)心力衰竭患者的藥物治療臨床決策路徑

    慢性心衰患者出現(xiàn)急性失代償,臨床心功能分級(jí)通常為NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí),嚴(yán)重者同時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,往往需要至急診就診或住院治療。大多數(shù)患者存在容量超負(fù)荷,需迅速靜脈使用袢利尿劑,同時(shí)去除導(dǎo)致心衰惡化的誘因和治療病因。對(duì)重癥患者,臨床處理首先必須積極穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、維持生命體征,絕大多數(shù)患者需要靜脈用藥(附表4),對(duì)嚴(yán)重危及生命的患者,需要機(jī)械輔助呼吸或循環(huán)等手段進(jìn)行救治。待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后(本共識(shí)出于安全啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物的考慮,對(duì)“血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定”做了明確的定義,見(jiàn)附表1),應(yīng)考慮及時(shí)恢復(fù)或開(kāi)啟“新四聯(lián)”治療。

    附表1 心力衰竭臨床評(píng)估三大要素

    3.1 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者

    最主要的治療目標(biāo):快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),維持生命體征。

    (1)任何慢性心衰患者,一旦出現(xiàn)急性失代償癥狀,必須仔細(xì)甄別其誘因,比如感染、缺血、心律失常等,并給予積極迅速處理。

    (2)對(duì)于血氧飽和度<90%的患者,應(yīng)盡早考慮啟動(dòng)無(wú)創(chuàng)通氣(如持續(xù)氣道正壓通氣,雙水平氣道正壓通氣)。

    (3)對(duì)心肌收縮力嚴(yán)重減退的血壓偏低患者,通常需要短期靜脈給予正性肌力藥物(附表4)。

    (4)當(dāng)收縮壓<90 mmHg 時(shí),并導(dǎo)致明顯的腦、心及腎臟灌注不良(注意觀測(cè)尿量),應(yīng)考慮及時(shí)靜脈給予血管收縮藥物以維持血壓,并暫停所有具有降壓作用的藥物,包括“新四聯(lián)”藥物。

    (5)體液潴留明顯的患者,需要加強(qiáng)利尿劑治療,此時(shí)低血壓不應(yīng)成為利尿的顧慮,必要時(shí)可合用血管收縮藥和(或)正性肌力藥幫助維持血壓。

    (6)若無(wú)體液潴留,但血壓持續(xù)偏低,除了考慮收縮功能不足之外,還應(yīng)該考慮到容量不足的可能性,必要時(shí)可謹(jǐn)慎擴(kuò)容,通常給予葡萄糖液、生理鹽水或平衡液,擴(kuò)容過(guò)程中一旦出現(xiàn)體液潴留表現(xiàn),應(yīng)停止擴(kuò)容,并考慮加用利尿劑。

    (7)對(duì)存在端坐呼吸、粉紅色泡沫痰、兩肺大量濕啰音等急性肺水腫表現(xiàn)的患者,應(yīng)及時(shí)靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物和利尿劑,盡快降低心臟前后負(fù)荷。收縮壓<90 mmHg 者不宜使用靜脈血管擴(kuò)張劑[50]。

    (8)對(duì)于藥物治療效果欠佳的頑固心衰,應(yīng)及時(shí)考慮器械輔助治療,比如容量過(guò)多時(shí)采用血液超濾或腎臟替代治療,或機(jī)械循環(huán)支持,包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、左心室輔助裝置、體外膜肺氧合等協(xié)助治療。

    (9)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后,應(yīng)及早啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。

    3.2 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者

    最主要的治療目標(biāo):盡量在出院前完成“新四聯(lián)”藥物的啟動(dòng)。

    (1)絕大多數(shù)急性失代償性心衰患者,需要給予利尿劑治療。根據(jù)體液潴留嚴(yán)重程度,選擇靜脈或口服袢利尿劑。容量不足者,不應(yīng)給予利尿劑。

    (2)收縮壓≥100 mmHg 者,建議同時(shí)小劑量啟動(dòng)ARNI(或ACEI/ARB)、SGLT2i 和BB,并密切監(jiān)測(cè)血壓,此時(shí)正在靜脈使用擴(kuò)血管藥物的患者應(yīng)減量或停用。體液潴留明顯的患者,可先啟動(dòng)ARNI(或ACEI/ARB)和SGLT2i,酌情給予利尿劑和(或)血管擴(kuò)張藥和(或)正性肌力藥物(附表4),體液潴留改善后及早啟動(dòng)BB。

    附表4 臨床常用靜脈途徑正性肌力藥物、血管收縮藥、血管擴(kuò)張藥及其劑量[50]

    (3)尚未使用“新四聯(lián)”藥物者,建議盡早啟動(dòng);“新四聯(lián)”暫?;驕p量的患者,應(yīng)及時(shí)重新從小劑量啟動(dòng),在密切監(jiān)測(cè)血壓、體液潴留、利鈉肽水平變化的情況下,逐漸遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

    (4)接受“新四聯(lián)”治療后仍有心衰癥狀的HFrEF,亦可加用地高辛[50,55],注意監(jiān)測(cè)地高辛血濃度。

    4 慢性心力衰竭的長(zhǎng)期隨訪和管理(圖4)

    圖4 慢性心力衰竭患者的長(zhǎng)期隨訪和管理

    心衰患者長(zhǎng)期隨訪和管理的核心是盡可能長(zhǎng)期維持足量“新四聯(lián)”藥物治療,注意多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況,及時(shí)調(diào)整藥物方案。心衰患者的病情往往復(fù)雜多變,很難制定統(tǒng)一的隨訪計(jì)劃,下次隨訪和檢查的時(shí)間安排,往往要根據(jù)本次隨訪的具體情況來(lái)決定,例如出現(xiàn)腎功能異常、電解質(zhì)紊亂等情況時(shí),需要更頻繁的隨訪,個(gè)體化原則在隨訪中仍然十分重要。以下僅就共性問(wèn)題進(jìn)行建議:

    (1)一般而言,啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物后1~2 周應(yīng)進(jìn)行一次隨訪,遞增“新四聯(lián)”藥物劑量期間,應(yīng)2~4 周隨訪一次?!靶滤穆?lián)”藥物均已達(dá)到目標(biāo)劑量和最大耐受劑量且病情穩(wěn)定的患者,可1~3 個(gè)月隨訪一次。

    (2)急性失代償期心衰患者,出院后3 個(gè)月內(nèi)是容易發(fā)生病情反復(fù)的易損期,因此3 個(gè)月內(nèi)至少2~4 周隨訪一次;出院3 個(gè)月后病情穩(wěn)定者,可1~3個(gè)月隨訪一次。

    (3)隨訪時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)心衰癥狀的變化、藥物實(shí)際服用情況,測(cè)量血壓、心率與心律、檢查體液潴留相關(guān)的體征,指導(dǎo)患者記錄癥狀、體重變化等。建議每1~3 個(gè)月查電解質(zhì)(尤其是血鉀)、腎功能(主要是血肌酐)、NT-proBNP 與BNP,必要時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖、肝功能和心肌標(biāo)志物等。

    服用藥物的依從性對(duì)心衰患者維護(hù)生活質(zhì)量和避免猝死事件至關(guān)重要。若因合并其他疾病病情變化,導(dǎo)致抗心衰藥物(特別是“新四聯(lián)”藥物)的停用或減量,原發(fā)病好轉(zhuǎn)后,須重新遞增劑量,盡量恢復(fù)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

    (4)對(duì)心衰患者進(jìn)行教育和指導(dǎo),也是隨訪的重要內(nèi)容。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立患者長(zhǎng)期隨訪的聯(lián)絡(luò)群,建立主動(dòng)提醒患者就診的流程。心衰患者堅(jiān)持接受“新四聯(lián)”藥物為核心的規(guī)范化治療時(shí)間越長(zhǎng),其生存質(zhì)量的維持,減少心衰再住院和延長(zhǎng)壽命的獲益越大。

    5 總結(jié)

    隨著人口老齡化加速,高血壓、糖尿病、缺血性心肌病等發(fā)病率的進(jìn)行性上升,使得處于心血管事件鏈終端的心衰,其患病率也必將隨之上升。加強(qiáng)心衰患者在長(zhǎng)期治療隨訪中的規(guī)范化綜合管理,尤其是積極合理應(yīng)用能明顯改善心血管預(yù)后的“新四聯(lián)”藥物,不僅能顯著改善患者的生活質(zhì)量、降低死亡率,同時(shí),因減少了心衰患者反復(fù)住院或急診治療,必將顯著減輕心衰所造成的社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    《慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專(zhuān)家共識(shí)》工作組(按姓氏拼音排序):

    工作組主席:葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院),霍勇(北京大學(xué)第一醫(yī)院),楊杰孚(北京醫(yī)院)

    執(zhí)筆專(zhuān)家:高秀芳(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院),李勇(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)

    核心專(zhuān)家組成員:董吁鋼(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院),高傳玉(阜外華中心血管病醫(yī)院),高秀芳(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院),葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院),郝傳明(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院),霍勇(北京大學(xué)第一醫(yī)院),李勇(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院),蘇晞(武漢亞洲心臟病醫(yī)院),楊杰孚(北京醫(yī)院),楊進(jìn)剛(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院),余靜(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院),張慶(四川大學(xué)華西醫(yī)院),張松(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院),張宇輝(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院),周京敏(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院),周勝華(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)

    專(zhuān)家組成員:白玲(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院),卜蓓莉(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院),卜軍(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院),陳紅(北京大學(xué)人民醫(yī)院),陳紀(jì)言(廣東省人民醫(yī)院),陳雯艾(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院),陳曉農(nóng)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院),陳曉平(四川大學(xué)華西醫(yī)院),陳韻岱(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院),丁小強(qiáng)(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院),封啟明(上海市第六人民醫(yī)院),傅國(guó)勝(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院),甘良英(北京大學(xué)人民醫(yī)院),高丹忱(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院),郭曉綱(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院),季曉平(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院),金瑋(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院),孔洪(四川省人民醫(yī)院),孔祥清(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),黎勵(lì)文(廣東省人民醫(yī)院),李新立(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),梁馨苓(廣東省人民醫(yī)院),馬根山(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院),馬娟(昆明市第一人民醫(yī)院),錢(qián)菊英(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院),曲鵬(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院),山纓(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院),孫志軍(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院),王江(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院),王肖龍(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院),汪芳(北京醫(yī)院),吳鏡(成都市第三人民醫(yī)院),許頂立(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院),嚴(yán)曉偉(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院),楊海慧(普洱市人民醫(yī)院),楊艷敏(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院),袁祖貽(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院),張萍(清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院),趙燕(云南省第一人民醫(yī)院),左力(北京大學(xué)人民醫(yī)院)

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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