• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專(zhuān)家共識(shí)

    2022-09-01 02:55:14中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)中國(guó)心衰中心聯(lián)盟慢性心力衰竭新四聯(lián)藥物治療臨床決策路徑專(zhuān)家共識(shí)工作組
    中國(guó)循環(huán)雜志 2022年8期
    關(guān)鍵詞:利尿劑四聯(lián)心衰

    中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì),中國(guó)心衰中心聯(lián)盟,《慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專(zhuān)家共識(shí)》工作組

    近40 年來(lái),盡管我國(guó)心力衰竭(心衰)的住院病死率已顯著下降,但患病率仍持續(xù)上升[1-3],對(duì)民眾健康造成重大危害,并增加了社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)[左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%[4]]的治療,本世紀(jì)初在一系列大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)[5-21]的基礎(chǔ)上,形成了以改善心衰遠(yuǎn)期預(yù)后為主要目標(biāo)的“金三角”[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)+β 受體阻滯劑(BB)+鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)]治療模式。近年來(lái),多種能改善預(yù)后的新型心衰治療藥物不斷涌現(xiàn),包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)[22]、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑(SGLT2i)[23-29]、伊伐布雷定[30]、可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶(sGC)刺激劑[31]、選擇性肌球蛋白激動(dòng)劑OM(omecamtiv mecarbil)[32]。其中,ARNI 和SGLT2i 的大量臨床獲益證據(jù),使得改善HFrEF預(yù)后的藥物治療模式從“金三角”晉階為“新四聯(lián)”(ARNI 或ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA)[33-36]。新近的研究表明[37-38],與傳統(tǒng)的“金三角”治療相比,盡早聯(lián)合使用“新四聯(lián)”藥物治療,能夠進(jìn)一步降低HFrEF 患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)無(wú)事件生存期。射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭(HFmrEF)(LVEF 41%~49%[4])和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)(LVEF ≥50%[4])常常被同時(shí)納入臨床試驗(yàn),以往多項(xiàng)藥物試驗(yàn)[39-42]均未獲得改善HFpEP/HFmrEF 臨床預(yù)后的結(jié)果。近兩年終于有了突破性進(jìn)展,SGLT2i 和ARNI 治療HFpEF(部分包含HFmrEF)的臨床研究結(jié)果[29,43-45],改寫(xiě)了沒(méi)有藥物能夠改善HFpEF 遠(yuǎn)期預(yù)后的歷史。近年來(lái),心衰藥物臨床試驗(yàn)的突破還體現(xiàn)在對(duì)慢性心衰急性失代償期用藥的探索上,SGLT2i 和ARNI 在急性期啟動(dòng)方面也率先取得了一定的臨床證據(jù)[46-48]。

    然而,無(wú)論是“金三角”還是“新四聯(lián)”,盡管已有大量的獲益證據(jù),在臨床實(shí)踐中卻存在嚴(yán)重應(yīng)用不足的問(wèn)題。China-HF 研究[1]結(jié)果顯示,2012~2015 年我國(guó)心衰患者入院時(shí)ACEI/ARB 使用率 僅27.0%,BB 僅25.6%,MRA 僅26.6%。近 年來(lái),心衰中心的建設(shè)大大提升了我國(guó)住院心衰患者的藥物規(guī)范使用率。新近發(fā)表的中國(guó)心衰中心注冊(cè)研究[49]顯示,2017~2018 年住院HFrEF 患者出院時(shí)ACEI/ARB/ARNI、BB 和MRA 的使用率,分別達(dá)到78.2%、79.1%和83.6%,然而,在長(zhǎng)期維持、充足劑量用藥方面,仍然存在較大的改進(jìn)空間。

    近年來(lái),越來(lái)越多國(guó)外權(quán)威臨床指南及專(zhuān)家共識(shí)明確推薦“新四聯(lián)”作為心衰基礎(chǔ)藥物治療[34-36],而國(guó)內(nèi)對(duì)“新四聯(lián)”藥物治療的規(guī)范化應(yīng)用也有日益廣泛而迫切的需求。為了加快彌合臨床研究進(jìn)展、臨床指南與臨床實(shí)踐之間的差距,強(qiáng)化臨床醫(yī)師改善心衰預(yù)后藥物治療理念,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)心衰中心聯(lián)盟組織國(guó)內(nèi)臨床心血管疾病、腎臟疾病、急診及危重病強(qiáng)化救護(hù)等領(lǐng)域?qū)<医M成工作組,經(jīng)過(guò)反復(fù)研討,并經(jīng)廣泛征求意見(jiàn),形成了本專(zhuān)家共識(shí)。本共識(shí)聚焦于心衰藥物治療的核心——“新四聯(lián)”,著眼于臨床實(shí)踐的常見(jiàn)問(wèn)題(藥物啟動(dòng)時(shí)機(jī)、啟動(dòng)順序、劑量調(diào)整及注意事項(xiàng)),期望通過(guò)簡(jiǎn)明的臨床決策路徑,幫助臨床醫(yī)師更規(guī)范地進(jìn)行心衰藥物治療,從而改善心衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

    1 慢性心力衰竭治療藥物的使用原則

    使用心衰治療藥物之前,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面臨床評(píng)估,與決策路徑密切相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)情況、體液潴留狀況和利鈉肽[B 型利鈉肽(BNP)/N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP)]水平應(yīng)作為評(píng)估的三要素(附表1)。在臨床實(shí)踐中,心衰患者的病情往往不斷變化,應(yīng)及時(shí)、反復(fù)進(jìn)行臨床評(píng)估,并及時(shí)調(diào)整決策路徑。

    本共識(shí)主要介紹具有改善臨床預(yù)后循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療慢性心力衰竭藥物。

    1.1 改善心力衰竭預(yù)后藥物的適應(yīng)證與禁忌證(表1)

    1.2 “新四聯(lián)”藥物的啟動(dòng)原則

    盡早啟動(dòng):本共識(shí)特別強(qiáng)調(diào),對(duì)所有HFrEF患者,無(wú)禁忌證的情況下,應(yīng)盡早啟動(dòng)ARNI(或ACEI/ARB)+SGLT2i+BB+MRA,即“新四聯(lián)”治療,以改善預(yù)后。

    安全啟動(dòng):由于“新四聯(lián)”藥物都具有一定程度的降壓作用,因此患者基線血壓水平?jīng)Q定了啟動(dòng)的模式。本共識(shí)參考心衰藥物大型臨床試驗(yàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[16-17,22,28-29,31,41,43,48],并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),提出收縮壓≥100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為安全啟動(dòng)“新四聯(lián)”的條件。

    小劑量藥物聯(lián)合優(yōu)先,逐漸遞增劑量:為盡早達(dá)成“新四聯(lián)”,應(yīng)優(yōu)先聯(lián)合藥物治療;為減少聯(lián)合啟動(dòng)可能存在的低血壓風(fēng)險(xiǎn),強(qiáng)調(diào)小劑量藥物聯(lián)合啟動(dòng);同時(shí)也強(qiáng)調(diào)在患者耐受的范圍內(nèi)及時(shí)遞增藥物劑量[尤其是ARNI(或ACEI/ARB)和BB],一般建議在4 周內(nèi)遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

    分步啟動(dòng):即使采用最小劑量,部分患者仍不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時(shí)啟動(dòng),則可以先啟動(dòng)1~2類(lèi)藥物,若患者能夠耐受,則在2~4 周內(nèi)逐漸達(dá)成“新四聯(lián)”,并逐步遞增劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

    個(gè)體化原則:應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況和藥物特點(diǎn)進(jìn)行臨床決策。例如合并2 型糖尿病的患者,建議優(yōu)先啟動(dòng)SGLT2i;合并心肌梗死的患者,建議優(yōu)先啟動(dòng)ARNI 或ACEI/ARB 和BB;長(zhǎng)期服用ARNI 或ACEI/ARB、SGLT2i 和MRA 類(lèi)藥物具有降低蛋白尿和改善腎功能的作用,因此對(duì)合并蛋白尿或慢性腎病患者建議優(yōu)先考慮這幾類(lèi)藥物,但要特別注意腎功能波動(dòng)和高鉀血癥的問(wèn)題(詳見(jiàn)1.4.2 和1.4.3);BB 能夠降低心臟氧耗量,降低心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),尤其適合交感神經(jīng)過(guò)度激活的患者,但對(duì)于心肌收縮力嚴(yán)重不足,已導(dǎo)致體液潴留明顯加重的患者,由于BB 具有負(fù)性肌力作用,可能加重這一情況,不適合立即啟動(dòng)。

    1.3 使用劑量

    如前所述,為盡早達(dá)成“新四聯(lián)”,建議小劑量藥物聯(lián)合啟動(dòng),再逐漸遞增劑量,因此使用這些改善心衰預(yù)后的藥物時(shí),存在起始劑量和目標(biāo)劑量的不同(表2),尤其是ARNI(或ACEI/ARB)和BB。對(duì)于一些特殊情況,如肝腎功能不全或血壓較低等情況下,起始劑量要低于一般的心衰患者,加量過(guò)程也應(yīng)謹(jǐn)慎,密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo),注意病情變化,及時(shí)做相應(yīng)的調(diào)整(表3)。

    表2 改善心力衰竭預(yù)后藥物的推薦使用劑量

    表3 改善心力衰竭預(yù)后藥物的特殊使用劑量

    1.4 使用注意事項(xiàng)

    1.4.1 使用改善心力衰竭預(yù)后藥物的主要注意事項(xiàng)(表4)

    表4 使用改善心力衰竭預(yù)后藥物的主要注意事項(xiàng)

    1.4.2 腎功能不全時(shí)“新四聯(lián)”藥物的調(diào)整原則[35]

    “新四聯(lián)”藥物中ARNI(或ACEI/ARB)、SGLT2i、MRA 類(lèi)藥物,在啟動(dòng)和加量過(guò)程中,可能出現(xiàn)一過(guò)性尿素氮和肌酐升高,這并不影響其帶來(lái)腎臟長(zhǎng)期獲益,因此,若肌酐水平升高≤50%,估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)> 30 ml/(min·1.73 m2),則無(wú)必要停用或減量。但應(yīng)停止同時(shí)合用的腎毒性藥物(如非甾體抗炎藥),體液潴留不明顯時(shí)應(yīng)降低合用利尿劑的劑量。

    “新四聯(lián)”藥物維持量服用過(guò)程中,若新出現(xiàn)eGFR 下降至<30 ml/(min·1.73 m2),建議首先暫停MRA;ARNI(或ACEI/ARB)劑量減半。同時(shí)應(yīng)分析腎功能下降的可能原因并給予處理。肌酐水平升高≥100%或eGFR 下降至<20 ml/(min·1.73 m2),則停用ARNI(或ACEI/ARB)和SGLT2i。

    一旦eGFR 恢復(fù)至≥ 30 ml/(min·1.73 m2),則建議重新啟動(dòng)ARNI(或ACEI/ARB)和SGLT2i,并謹(jǐn)慎遞增劑量達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量后,eGFR 仍持續(xù)穩(wěn)定≥ 30 ml/(min·1.73 m2)則重新啟動(dòng)MRA。

    1.4.3 高鉀血癥時(shí)“新四聯(lián)”藥物的調(diào)整原則[35,53-54]

    急性高鉀血癥是指血清鉀在短時(shí)間內(nèi)大幅升高,超過(guò)5.0 mmol/L。通常需要給予急診處理以避免發(fā)生惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥,包括對(duì)合并高鉀心電圖表現(xiàn)者靜脈使用鈣劑、暫停引起高鉀血癥的藥物、給予胰島素+葡萄糖、口服鉀離子結(jié)合劑、排鉀利尿劑、糾酸、必要時(shí)透析等。

    慢性高鉀血癥是指在1 年內(nèi)高鉀血癥(血鉀>5.0 mmol/L)反復(fù)發(fā)作,處理如下:(1)血鉀5.1~5.5 mmol/L,不宜啟動(dòng)和加量MRA 和ARNI(或ACEI/ARB);正在使用者,不必減量。建議開(kāi)始降鉀治療。除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因,否則繼續(xù)維持降鉀治療。(2)血鉀5.6~6.5 mmol/L,應(yīng)減量MRA 和ARNI(或ACEI/ARB)。啟動(dòng)降鉀治療。除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因,否則繼續(xù)維持降鉀治療。(3)血鉀>6.5 mmol/L,停用MRA 和ARNI(或ACEI/ARB),立即開(kāi)始降鉀治療。如果降鉀治療后血鉀≤5.0 mmol/L,重新啟動(dòng)或加量MRA 和ARNI(或ACEI/ARB)時(shí),均須密切監(jiān)測(cè)血鉀水平,并積極尋找和糾正可能引起血鉀升高的誘因。

    2 慢性穩(wěn)定期(門(mén)診)心衰藥物治療的臨床決策路徑

    臨床決策路徑旨在幫助和指導(dǎo)臨床醫(yī)師更好地把握治療原則,需要強(qiáng)調(diào)的是,任何決策路徑都無(wú)法涵蓋所有臨床情況,臨床實(shí)踐中對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化分析和處理,仍然十分重要。完善的心衰治療,還包括病因治療、生活方式管理、改善癥狀、容量管理、離子管理、器械治療等(附表2)。

    附表2 慢性心力衰竭的治療要點(diǎn)概述

    2.1 慢性穩(wěn)定期(門(mén)診)HFrEF 患者的藥物治療臨床決策路徑(圖1)

    圖1 慢性穩(wěn)定期(門(mén)診)HFrEF 患者的藥物治療臨床決策路徑

    2.1.1 HFrEF 患者收縮壓≥100 mmHg 時(shí)的臨床決策路徑

    (1)建議同時(shí)啟動(dòng)ARNI(或ACEI/ARB)、SGLT2i 和BB,并密切隨訪血壓、體液潴留情況、利鈉肽水平,及時(shí)對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。存在顯著體液潴留的患者,可在給予袢利尿劑(附表3)的基礎(chǔ)上,同時(shí)啟動(dòng)ARNI(或ACEI/ARB)和SGLT2i。體液潴留改善后,應(yīng)及早啟動(dòng)BB,并逐步遞增BB劑量。

    附表3 臨床常用于治療慢性心力衰竭的口服利尿劑及其劑量[50]

    (2)鑒于大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)ARNI 對(duì)于心衰患者預(yù)后改善的作用優(yōu)于ACEI 和ARB[22,44],有臨床研究表明直接啟動(dòng)ARNI 具有安全性[48,59],因此,在ARNI 可獲取的情形下應(yīng)優(yōu)先、直接啟動(dòng)ARNI 治療。對(duì)正在服用ARB 者,可直接換用ARNI;對(duì)正在服用ACEI 的患者,則須ACEI 停用36 h 后,方可換用ARNI 治療。ARNI 不應(yīng)與ACEI或ARB 合用。若無(wú)法獲取ARNI 或ARNI 不耐受的患者,可選用ACEI 替代;ACEI 不耐受者,可用ARB 替代。

    (3)應(yīng)及早啟動(dòng)SGLT2i 的治療。臨床研究[27-28]已經(jīng)證實(shí),無(wú)論是否合并糖尿病,心衰患者使用SGLT2i 均能顯著改善預(yù)后。

    (4)對(duì)于BB 已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量,竇性心率仍≥70 次/min 者,應(yīng)給予伊伐布雷定,將心率控制于60 次/min 左右[30];心房顫動(dòng)心室率仍≥110 次/min 者,建議加用洋地黃類(lèi)藥物或胺碘酮以及必要時(shí)手術(shù)處理以控制心室率[58]。

    (5)對(duì)已經(jīng)接受ARNI(或ACEI/ARB)、SGLT2i和BB 治療,若eGFR ≥30 ml/(min·1.73 m2),血鉀<5.0 mmol/L,則應(yīng)加用MRA。

    (6)對(duì)于NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)的患者,在“新四聯(lián)”藥物治療的基礎(chǔ)上,仍有心衰癥狀,可考慮使用維立西呱,以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

    2.1.2 HFrEF 患者收縮壓<90 mmHg 時(shí)的臨床決策路徑

    對(duì)于這類(lèi)患者,尋找和去除導(dǎo)致血壓低的病因、誘因尤為重要。在對(duì)因治療基礎(chǔ)上,建議給予地高辛增加心肌收縮力;若存在顯著的體液潴留,建議強(qiáng)心同時(shí)加強(qiáng)利尿。經(jīng)過(guò)處理,收縮壓穩(wěn)定于100 mmHg 以上,則及早按照收縮壓≥100 mmHg 的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。

    已使用“新四聯(lián)”藥物者,若新出現(xiàn)收縮壓<90 mmHg,則應(yīng)先調(diào)整或停用其他影響血壓的藥物;如血壓仍低,考慮存在容量負(fù)荷不足時(shí),則可調(diào)整或停用利尿劑。因HFrEF 患者即使血壓偏低時(shí)仍常常存在容量負(fù)荷過(guò)重,故應(yīng)先調(diào)整其他影響血壓的藥物而非利尿劑。應(yīng)盡可能繼續(xù)維持“新四聯(lián)”治療,一般不建議直接停用“新四聯(lián)”藥物,必要時(shí)可適當(dāng)減量應(yīng)用,待血壓回升后,應(yīng)再次嘗試遞增劑量。

    2.1.3 HFrEF 患者90 mmHg ≤收縮壓<100 mmHg 時(shí)的臨床決策路徑

    若臨床狀況穩(wěn)定,則按照收縮壓≥100 mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物,但應(yīng)謹(jǐn)慎地從最小劑量起,并密切監(jiān)測(cè)血壓、癥狀和體征的變化;臨床不穩(wěn)定則按照收縮壓<90 mmHg 的路徑處理。

    2.2 慢性穩(wěn)定期(門(mén)診)HFpEF 患者的藥物治療臨床決策路徑(圖2)

    圖2 慢性穩(wěn)定期(門(mén)診)HFpEF 患者的藥物治療臨床決策路徑

    HFpEF 患者應(yīng)盡量篩查其潛在病因,并給予相應(yīng)的藥物治療,如冠心病、高血壓、心房顫動(dòng)、糖尿病、肥胖等。利尿劑可改善體液潴留所致的癥狀。對(duì)收縮壓≥100 mmHg 的HFpEF 患者,應(yīng)該盡早啟動(dòng)SGLT2i[43],以降低心血管死亡和心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。SGLT2i 對(duì)低體重HFpEF 患者的治療獲益尚未明確。對(duì)收縮壓≥100 mmHg 的HFpEF 患者,建議啟動(dòng)ARNI(尤其適用于LVEF 低于正常的患者),以改善患者生活質(zhì)量、降低心血管死亡和心衰住院率[44-45]。

    3 急性失代償期(急診/住院)心衰藥物治療的臨床決策路徑(圖3)

    圖3 急性失代償期(急診/住院)心力衰竭患者的藥物治療臨床決策路徑

    慢性心衰患者出現(xiàn)急性失代償,臨床心功能分級(jí)通常為NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí),嚴(yán)重者同時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,往往需要至急診就診或住院治療。大多數(shù)患者存在容量超負(fù)荷,需迅速靜脈使用袢利尿劑,同時(shí)去除導(dǎo)致心衰惡化的誘因和治療病因。對(duì)重癥患者,臨床處理首先必須積極穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、維持生命體征,絕大多數(shù)患者需要靜脈用藥(附表4),對(duì)嚴(yán)重危及生命的患者,需要機(jī)械輔助呼吸或循環(huán)等手段進(jìn)行救治。待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后(本共識(shí)出于安全啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物的考慮,對(duì)“血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定”做了明確的定義,見(jiàn)附表1),應(yīng)考慮及時(shí)恢復(fù)或開(kāi)啟“新四聯(lián)”治療。

    附表1 心力衰竭臨床評(píng)估三大要素

    3.1 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者

    最主要的治療目標(biāo):快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),維持生命體征。

    (1)任何慢性心衰患者,一旦出現(xiàn)急性失代償癥狀,必須仔細(xì)甄別其誘因,比如感染、缺血、心律失常等,并給予積極迅速處理。

    (2)對(duì)于血氧飽和度<90%的患者,應(yīng)盡早考慮啟動(dòng)無(wú)創(chuàng)通氣(如持續(xù)氣道正壓通氣,雙水平氣道正壓通氣)。

    (3)對(duì)心肌收縮力嚴(yán)重減退的血壓偏低患者,通常需要短期靜脈給予正性肌力藥物(附表4)。

    (4)當(dāng)收縮壓<90 mmHg 時(shí),并導(dǎo)致明顯的腦、心及腎臟灌注不良(注意觀測(cè)尿量),應(yīng)考慮及時(shí)靜脈給予血管收縮藥物以維持血壓,并暫停所有具有降壓作用的藥物,包括“新四聯(lián)”藥物。

    (5)體液潴留明顯的患者,需要加強(qiáng)利尿劑治療,此時(shí)低血壓不應(yīng)成為利尿的顧慮,必要時(shí)可合用血管收縮藥和(或)正性肌力藥幫助維持血壓。

    (6)若無(wú)體液潴留,但血壓持續(xù)偏低,除了考慮收縮功能不足之外,還應(yīng)該考慮到容量不足的可能性,必要時(shí)可謹(jǐn)慎擴(kuò)容,通常給予葡萄糖液、生理鹽水或平衡液,擴(kuò)容過(guò)程中一旦出現(xiàn)體液潴留表現(xiàn),應(yīng)停止擴(kuò)容,并考慮加用利尿劑。

    (7)對(duì)存在端坐呼吸、粉紅色泡沫痰、兩肺大量濕啰音等急性肺水腫表現(xiàn)的患者,應(yīng)及時(shí)靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物和利尿劑,盡快降低心臟前后負(fù)荷。收縮壓<90 mmHg 者不宜使用靜脈血管擴(kuò)張劑[50]。

    (8)對(duì)于藥物治療效果欠佳的頑固心衰,應(yīng)及時(shí)考慮器械輔助治療,比如容量過(guò)多時(shí)采用血液超濾或腎臟替代治療,或機(jī)械循環(huán)支持,包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、左心室輔助裝置、體外膜肺氧合等協(xié)助治療。

    (9)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后,應(yīng)及早啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。

    3.2 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者

    最主要的治療目標(biāo):盡量在出院前完成“新四聯(lián)”藥物的啟動(dòng)。

    (1)絕大多數(shù)急性失代償性心衰患者,需要給予利尿劑治療。根據(jù)體液潴留嚴(yán)重程度,選擇靜脈或口服袢利尿劑。容量不足者,不應(yīng)給予利尿劑。

    (2)收縮壓≥100 mmHg 者,建議同時(shí)小劑量啟動(dòng)ARNI(或ACEI/ARB)、SGLT2i 和BB,并密切監(jiān)測(cè)血壓,此時(shí)正在靜脈使用擴(kuò)血管藥物的患者應(yīng)減量或停用。體液潴留明顯的患者,可先啟動(dòng)ARNI(或ACEI/ARB)和SGLT2i,酌情給予利尿劑和(或)血管擴(kuò)張藥和(或)正性肌力藥物(附表4),體液潴留改善后及早啟動(dòng)BB。

    附表4 臨床常用靜脈途徑正性肌力藥物、血管收縮藥、血管擴(kuò)張藥及其劑量[50]

    (3)尚未使用“新四聯(lián)”藥物者,建議盡早啟動(dòng);“新四聯(lián)”暫?;驕p量的患者,應(yīng)及時(shí)重新從小劑量啟動(dòng),在密切監(jiān)測(cè)血壓、體液潴留、利鈉肽水平變化的情況下,逐漸遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

    (4)接受“新四聯(lián)”治療后仍有心衰癥狀的HFrEF,亦可加用地高辛[50,55],注意監(jiān)測(cè)地高辛血濃度。

    4 慢性心力衰竭的長(zhǎng)期隨訪和管理(圖4)

    圖4 慢性心力衰竭患者的長(zhǎng)期隨訪和管理

    心衰患者長(zhǎng)期隨訪和管理的核心是盡可能長(zhǎng)期維持足量“新四聯(lián)”藥物治療,注意多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況,及時(shí)調(diào)整藥物方案。心衰患者的病情往往復(fù)雜多變,很難制定統(tǒng)一的隨訪計(jì)劃,下次隨訪和檢查的時(shí)間安排,往往要根據(jù)本次隨訪的具體情況來(lái)決定,例如出現(xiàn)腎功能異常、電解質(zhì)紊亂等情況時(shí),需要更頻繁的隨訪,個(gè)體化原則在隨訪中仍然十分重要。以下僅就共性問(wèn)題進(jìn)行建議:

    (1)一般而言,啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物后1~2 周應(yīng)進(jìn)行一次隨訪,遞增“新四聯(lián)”藥物劑量期間,應(yīng)2~4 周隨訪一次?!靶滤穆?lián)”藥物均已達(dá)到目標(biāo)劑量和最大耐受劑量且病情穩(wěn)定的患者,可1~3 個(gè)月隨訪一次。

    (2)急性失代償期心衰患者,出院后3 個(gè)月內(nèi)是容易發(fā)生病情反復(fù)的易損期,因此3 個(gè)月內(nèi)至少2~4 周隨訪一次;出院3 個(gè)月后病情穩(wěn)定者,可1~3個(gè)月隨訪一次。

    (3)隨訪時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)心衰癥狀的變化、藥物實(shí)際服用情況,測(cè)量血壓、心率與心律、檢查體液潴留相關(guān)的體征,指導(dǎo)患者記錄癥狀、體重變化等。建議每1~3 個(gè)月查電解質(zhì)(尤其是血鉀)、腎功能(主要是血肌酐)、NT-proBNP 與BNP,必要時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)圖、肝功能和心肌標(biāo)志物等。

    服用藥物的依從性對(duì)心衰患者維護(hù)生活質(zhì)量和避免猝死事件至關(guān)重要。若因合并其他疾病病情變化,導(dǎo)致抗心衰藥物(特別是“新四聯(lián)”藥物)的停用或減量,原發(fā)病好轉(zhuǎn)后,須重新遞增劑量,盡量恢復(fù)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

    (4)對(duì)心衰患者進(jìn)行教育和指導(dǎo),也是隨訪的重要內(nèi)容。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立患者長(zhǎng)期隨訪的聯(lián)絡(luò)群,建立主動(dòng)提醒患者就診的流程。心衰患者堅(jiān)持接受“新四聯(lián)”藥物為核心的規(guī)范化治療時(shí)間越長(zhǎng),其生存質(zhì)量的維持,減少心衰再住院和延長(zhǎng)壽命的獲益越大。

    5 總結(jié)

    隨著人口老齡化加速,高血壓、糖尿病、缺血性心肌病等發(fā)病率的進(jìn)行性上升,使得處于心血管事件鏈終端的心衰,其患病率也必將隨之上升。加強(qiáng)心衰患者在長(zhǎng)期治療隨訪中的規(guī)范化綜合管理,尤其是積極合理應(yīng)用能明顯改善心血管預(yù)后的“新四聯(lián)”藥物,不僅能顯著改善患者的生活質(zhì)量、降低死亡率,同時(shí),因減少了心衰患者反復(fù)住院或急診治療,必將顯著減輕心衰所造成的社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    《慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專(zhuān)家共識(shí)》工作組(按姓氏拼音排序):

    工作組主席:葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院),霍勇(北京大學(xué)第一醫(yī)院),楊杰孚(北京醫(yī)院)

    執(zhí)筆專(zhuān)家:高秀芳(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院),李勇(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)

    核心專(zhuān)家組成員:董吁鋼(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院),高傳玉(阜外華中心血管病醫(yī)院),高秀芳(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院),葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院),郝傳明(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院),霍勇(北京大學(xué)第一醫(yī)院),李勇(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院),蘇晞(武漢亞洲心臟病醫(yī)院),楊杰孚(北京醫(yī)院),楊進(jìn)剛(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院),余靜(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院),張慶(四川大學(xué)華西醫(yī)院),張松(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院),張宇輝(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院),周京敏(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院),周勝華(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)

    專(zhuān)家組成員:白玲(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院),卜蓓莉(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院),卜軍(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院),陳紅(北京大學(xué)人民醫(yī)院),陳紀(jì)言(廣東省人民醫(yī)院),陳雯艾(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院),陳曉農(nóng)(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院),陳曉平(四川大學(xué)華西醫(yī)院),陳韻岱(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院),丁小強(qiáng)(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院),封啟明(上海市第六人民醫(yī)院),傅國(guó)勝(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院),甘良英(北京大學(xué)人民醫(yī)院),高丹忱(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院),郭曉綱(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院),季曉平(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院),金瑋(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院),孔洪(四川省人民醫(yī)院),孔祥清(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),黎勵(lì)文(廣東省人民醫(yī)院),李新立(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),梁馨苓(廣東省人民醫(yī)院),馬根山(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院),馬娟(昆明市第一人民醫(yī)院),錢(qián)菊英(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院),曲鵬(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院),山纓(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院),孫志軍(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院),王江(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院),王肖龍(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院),汪芳(北京醫(yī)院),吳鏡(成都市第三人民醫(yī)院),許頂立(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院),嚴(yán)曉偉(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院),楊海慧(普洱市人民醫(yī)院),楊艷敏(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院),袁祖貽(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院),張萍(清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院),趙燕(云南省第一人民醫(yī)院),左力(北京大學(xué)人民醫(yī)院)

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

    猜你喜歡
    利尿劑四聯(lián)心衰
    心衰患者不用利尿劑,預(yù)后更好?!JACC子刊研究
    國(guó)外心衰患者二元關(guān)系的研究進(jìn)展
    利尿并非越多越好
    保健與生活(2022年3期)2022-02-11 22:22:02
    睡眠質(zhì)量與心衰風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)
    中老年保健(2021年2期)2021-12-02 00:50:10
    討論每天短時(shí)連續(xù)透析治療慢性腎臟病合并心衰
    冠心病心衰冠心寧+利尿劑治療的臨床效果
    法洛四聯(lián)癥根治術(shù)中左肺動(dòng)脈狹窄的處理
    “四聯(lián)工作法”走活老促會(huì)這盤(pán)棋
    四聯(lián)療法治療膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生癥130例
    穩(wěn)心顆粒聯(lián)合胺碘酮治療心衰合并心律失常39例
    巨乳人妻的诱惑在线观看| 伊人亚洲综合成人网| cao死你这个sao货| 69精品国产乱码久久久| 国产激情久久老熟女| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| av天堂久久9| 亚洲免费av在线视频| 黄片播放在线免费| 国产片特级美女逼逼视频| 精品国产一区二区久久| 高清av免费在线| 在线观看国产h片| 久久青草综合色| 老司机在亚洲福利影院| 男女午夜视频在线观看| 欧美激情 高清一区二区三区| 一二三四社区在线视频社区8| 欧美日韩综合久久久久久| 久久久亚洲精品成人影院| 亚洲人成电影免费在线| 久久国产精品人妻蜜桃| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 日日夜夜操网爽| 热re99久久国产66热| 在线 av 中文字幕| 亚洲av在线观看美女高潮| 久久亚洲精品不卡| 国产精品av久久久久免费| 日韩av在线免费看完整版不卡| 亚洲人成电影免费在线| 成人影院久久| 亚洲精品日本国产第一区| 欧美亚洲日本最大视频资源| 成人午夜精彩视频在线观看| 岛国毛片在线播放| 日韩av在线免费看完整版不卡| 精品国产一区二区久久| xxxhd国产人妻xxx| 日本av手机在线免费观看| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 国产亚洲精品第一综合不卡| 看十八女毛片水多多多| 国产精品成人在线| 激情五月婷婷亚洲| 手机成人av网站| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 国产精品久久久人人做人人爽| 免费高清在线观看日韩| 亚洲天堂av无毛| 国产男人的电影天堂91| 99久久综合免费| 国产日韩欧美视频二区| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 老汉色av国产亚洲站长工具| 1024视频免费在线观看| 日本一区二区免费在线视频| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 亚洲欧美一区二区三区国产| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 捣出白浆h1v1| 欧美日韩福利视频一区二区| 精品第一国产精品| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| av在线老鸭窝| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 成人国产av品久久久| 一区二区三区四区激情视频| 日韩伦理黄色片| 免费高清在线观看视频在线观看| 国产成人影院久久av| 久久精品亚洲av国产电影网| 超色免费av| 日本av免费视频播放| 中文字幕人妻熟女乱码| 色婷婷av一区二区三区视频| 欧美少妇被猛烈插入视频| 午夜免费鲁丝| 亚洲精品第二区| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 看十八女毛片水多多多| 女性生殖器流出的白浆| 亚洲人成电影观看| 欧美久久黑人一区二区| 在线观看www视频免费| 精品国产一区二区三区四区第35| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 婷婷丁香在线五月| 色婷婷久久久亚洲欧美| 国产又爽黄色视频| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 婷婷色综合大香蕉| 国产男女内射视频| 一区二区三区激情视频| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 中国美女看黄片| 久久久久国产一级毛片高清牌| 99久久综合免费| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 人妻一区二区av| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 国产黄色免费在线视频| 日本午夜av视频| bbb黄色大片| 少妇人妻 视频| 久久久久视频综合| 亚洲精品国产色婷婷电影| 亚洲精品av麻豆狂野| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 老司机在亚洲福利影院| 亚洲精品国产区一区二| 亚洲 国产 在线| 无遮挡黄片免费观看| 一区二区日韩欧美中文字幕| 亚洲久久久国产精品| 亚洲av电影在线进入| 国产成人精品久久二区二区91| 国产精品成人在线| 操美女的视频在线观看| √禁漫天堂资源中文www| 夫妻性生交免费视频一级片| 熟女av电影| 久久久国产精品麻豆| 久久人妻熟女aⅴ| 亚洲精品自拍成人| 后天国语完整版免费观看| 精品国产一区二区久久| 成人三级做爰电影| 国产一区亚洲一区在线观看| 一级毛片电影观看| 9色porny在线观看| 国产成人免费无遮挡视频| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 午夜激情av网站| 另类精品久久| 亚洲精品一区蜜桃| 国产在线观看jvid| 尾随美女入室| 精品国产乱码久久久久久男人| 男女之事视频高清在线观看 | 亚洲自偷自拍图片 自拍| 午夜91福利影院| 老司机在亚洲福利影院| 亚洲国产成人一精品久久久| 考比视频在线观看| 中文字幕人妻丝袜制服| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 午夜久久久在线观看| 丁香六月欧美| 一区二区三区激情视频| 青春草视频在线免费观看| 丝袜美腿诱惑在线| 亚洲熟女精品中文字幕| 成年女人毛片免费观看观看9 | 夫妻午夜视频| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 午夜视频精品福利| 欧美变态另类bdsm刘玥| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 免费高清在线观看视频在线观看| 777米奇影视久久| 国产99久久九九免费精品| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 精品亚洲成a人片在线观看| 久久鲁丝午夜福利片| av网站免费在线观看视频| 亚洲人成电影免费在线| 久久综合国产亚洲精品| 日本欧美国产在线视频| 国产成人欧美| 久久综合国产亚洲精品| 午夜91福利影院| 亚洲国产欧美网| 国产色视频综合| 日韩av不卡免费在线播放| 18在线观看网站| 免费高清在线观看日韩| 91国产中文字幕| 成人手机av| 欧美日韩成人在线一区二区| 美女中出高潮动态图| 丁香六月天网| 美女视频免费永久观看网站| 久久久久国产精品人妻一区二区| 欧美人与性动交α欧美软件| 久久 成人 亚洲| 青青草视频在线视频观看| 中文字幕最新亚洲高清| 亚洲国产中文字幕在线视频| 99久久精品国产亚洲精品| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 亚洲人成77777在线视频| 大陆偷拍与自拍| 国产亚洲欧美在线一区二区| 亚洲人成77777在线视频| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 久久中文字幕一级| 国产高清不卡午夜福利| 欧美激情极品国产一区二区三区| 大香蕉久久网| 午夜福利在线免费观看网站| 午夜福利免费观看在线| 国产免费现黄频在线看| 国产免费现黄频在线看| 性色av乱码一区二区三区2| 久久性视频一级片| 欧美日韩一级在线毛片| 欧美日韩视频精品一区| 波多野结衣一区麻豆| 欧美精品一区二区免费开放| 后天国语完整版免费观看| 免费高清在线观看视频在线观看| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 大香蕉久久成人网| 中文欧美无线码| 久久热在线av| 色视频在线一区二区三区| 色视频在线一区二区三区| 午夜福利视频精品| 高潮久久久久久久久久久不卡| 国产99久久九九免费精品| 大片免费播放器 马上看| 9191精品国产免费久久| 色播在线永久视频| 一边亲一边摸免费视频| 91精品国产国语对白视频| 精品少妇内射三级| 一区二区三区四区激情视频| 多毛熟女@视频| 国产激情久久老熟女| 亚洲精品久久午夜乱码| 91老司机精品| 午夜日韩欧美国产| 99久久综合免费| 国产精品久久久久久精品电影小说| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 老司机在亚洲福利影院| 99热全是精品| 欧美亚洲日本最大视频资源| 亚洲专区中文字幕在线| 乱人伦中国视频| 午夜精品国产一区二区电影| 妹子高潮喷水视频| 午夜精品国产一区二区电影| 999久久久国产精品视频| videos熟女内射| av在线老鸭窝| 亚洲欧美色中文字幕在线| 国产亚洲欧美在线一区二区| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 免费观看av网站的网址| 天堂中文最新版在线下载| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 国产福利在线免费观看视频| 久久免费观看电影| 国产欧美日韩精品亚洲av| 99re6热这里在线精品视频| 午夜福利乱码中文字幕| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 国产成人av教育| 国产人伦9x9x在线观看| 国产精品久久久久久精品电影小说| 波多野结衣av一区二区av| 久久精品人人爽人人爽视色| 青草久久国产| 夫妻午夜视频| 精品福利观看| 美女中出高潮动态图| 国产伦人伦偷精品视频| 最黄视频免费看| 校园人妻丝袜中文字幕| 丰满饥渴人妻一区二区三| 视频区欧美日本亚洲| bbb黄色大片| 亚洲色图综合在线观看| 性色av一级| 亚洲,欧美,日韩| 麻豆av在线久日| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 午夜两性在线视频| 国产91精品成人一区二区三区 | 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o | 高清视频免费观看一区二区| 日韩av不卡免费在线播放| √禁漫天堂资源中文www| 午夜激情av网站| 久久久欧美国产精品| 亚洲九九香蕉| 黑人猛操日本美女一级片| 下体分泌物呈黄色| 欧美黑人精品巨大| 久久久亚洲精品成人影院| 国产精品免费大片| 97人妻天天添夜夜摸| 国产xxxxx性猛交| 亚洲九九香蕉| 亚洲av男天堂| 中文字幕高清在线视频| 免费看av在线观看网站| 一二三四社区在线视频社区8| 后天国语完整版免费观看| 免费在线观看日本一区| 黄片播放在线免费| 国产高清国产精品国产三级| 精品福利观看| 一区二区日韩欧美中文字幕| 欧美精品一区二区大全| 亚洲国产中文字幕在线视频| 韩国精品一区二区三区| av网站免费在线观看视频| 国产一区亚洲一区在线观看| 亚洲精品中文字幕在线视频| 欧美黄色片欧美黄色片| 国产精品一国产av| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 下体分泌物呈黄色| 天天影视国产精品| 久久久久久久久久久久大奶| 久久热在线av| 国产真人三级小视频在线观看| 99热国产这里只有精品6| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 亚洲av日韩精品久久久久久密 | 啦啦啦中文免费视频观看日本| 青春草视频在线免费观看| 婷婷色综合大香蕉| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 天天添夜夜摸| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 国产成人系列免费观看| 操出白浆在线播放| 一边摸一边做爽爽视频免费| 中文字幕人妻丝袜制服| 啦啦啦在线免费观看视频4| 久久亚洲精品不卡| 女人精品久久久久毛片| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 视频在线观看一区二区三区| 一本综合久久免费| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 欧美中文综合在线视频| 精品人妻1区二区| 成人手机av| 一级片免费观看大全| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 麻豆乱淫一区二区| 久久精品国产亚洲av涩爱| 国产精品一国产av| 黄片播放在线免费| 国产一级毛片在线| 一二三四社区在线视频社区8| 国产97色在线日韩免费| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 国产不卡av网站在线观看| 中文欧美无线码| 久久国产亚洲av麻豆专区| 新久久久久国产一级毛片| 在线看a的网站| 在线观看免费午夜福利视频| 一区二区三区四区激情视频| av线在线观看网站| 天天操日日干夜夜撸| 免费av中文字幕在线| 在线观看www视频免费| 国产一区二区激情短视频 | 婷婷成人精品国产| 9191精品国产免费久久| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 亚洲黑人精品在线| 在线观看国产h片| 国产高清视频在线播放一区 | 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 久久人妻福利社区极品人妻图片 | 精品卡一卡二卡四卡免费| 亚洲国产成人一精品久久久| 色网站视频免费| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 久久女婷五月综合色啪小说| 日本一区二区免费在线视频| 91精品伊人久久大香线蕉| 精品亚洲成国产av| 老鸭窝网址在线观看| 一边亲一边摸免费视频| 又黄又粗又硬又大视频| 999精品在线视频| 久久天堂一区二区三区四区| 国产成人精品在线电影| 精品国产乱码久久久久久小说| 两个人看的免费小视频| 亚洲欧美激情在线| 在线观看免费视频网站a站| 香蕉丝袜av| 18禁黄网站禁片午夜丰满| xxxhd国产人妻xxx| 婷婷色av中文字幕| 欧美在线黄色| 成在线人永久免费视频| 国产成人精品无人区| 日本av免费视频播放| 国产精品三级大全| 欧美乱码精品一区二区三区| 国产爽快片一区二区三区| 麻豆av在线久日| 99久久综合免费| 国产一级毛片在线| 精品视频人人做人人爽| 最近中文字幕2019免费版| 又大又黄又爽视频免费| 高潮久久久久久久久久久不卡| 久久精品国产综合久久久| 少妇粗大呻吟视频| 国产成人一区二区在线| 最近最新中文字幕大全免费视频 | 久久影院123| 美女国产高潮福利片在线看| 一个人免费看片子| 久久国产精品大桥未久av| 女警被强在线播放| 丰满迷人的少妇在线观看| 国产视频一区二区在线看| 日韩欧美一区视频在线观看| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 国产一区二区三区av在线| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 欧美日韩黄片免| 深夜精品福利| 亚洲熟女精品中文字幕| 国产一区二区 视频在线| a 毛片基地| 精品人妻在线不人妻| 精品福利永久在线观看| 制服诱惑二区| 国产成人av激情在线播放| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 少妇被粗大的猛进出69影院| 一级,二级,三级黄色视频| 欧美少妇被猛烈插入视频| 亚洲五月色婷婷综合| 尾随美女入室| 男人操女人黄网站| 中文字幕高清在线视频| 亚洲精品国产av蜜桃| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 国产精品偷伦视频观看了| 黄片播放在线免费| 久久久久久久大尺度免费视频| 国产亚洲欧美在线一区二区| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 成年av动漫网址| 欧美黑人欧美精品刺激| 日本色播在线视频| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 亚洲 国产 在线| 成人亚洲欧美一区二区av| 男人操女人黄网站| 国产av国产精品国产| 日本五十路高清| 欧美激情高清一区二区三区| 精品久久蜜臀av无| 多毛熟女@视频| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 久久国产亚洲av麻豆专区| 亚洲一码二码三码区别大吗| av视频免费观看在线观看| 永久免费av网站大全| svipshipincom国产片| 秋霞在线观看毛片| 亚洲久久久国产精品| 免费观看a级毛片全部| 久久久久精品国产欧美久久久 | 亚洲精品一二三| 高清av免费在线| 丝瓜视频免费看黄片| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 我的亚洲天堂| 热99久久久久精品小说推荐| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 亚洲国产看品久久| 成人国语在线视频| 99久久人妻综合| 电影成人av| 2021少妇久久久久久久久久久| 亚洲久久久国产精品| 国产三级黄色录像| 夫妻午夜视频| 国产一区有黄有色的免费视频| 七月丁香在线播放| 亚洲国产精品国产精品| 日本一区二区免费在线视频| 亚洲精品中文字幕在线视频| av网站免费在线观看视频| www日本在线高清视频| 成在线人永久免费视频| 日日摸夜夜添夜夜爱| 国产欧美日韩精品亚洲av| 国产精品一区二区免费欧美 | 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 日本午夜av视频| 啦啦啦啦在线视频资源| 最新的欧美精品一区二区| 久久久久网色| 亚洲九九香蕉| 日日爽夜夜爽网站| 啦啦啦 在线观看视频| 亚洲,一卡二卡三卡| 亚洲国产精品999| 搡老乐熟女国产| 午夜福利乱码中文字幕| 十分钟在线观看高清视频www| 91字幕亚洲| 两性夫妻黄色片| 国产视频一区二区在线看| 国产精品 国内视频| 亚洲精品国产av成人精品| 免费高清在线观看日韩| 在线观看免费高清a一片| 尾随美女入室| 欧美少妇被猛烈插入视频| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 国产成人欧美在线观看 | 欧美激情 高清一区二区三区| 多毛熟女@视频| 国产精品香港三级国产av潘金莲 | 久久久国产欧美日韩av| 首页视频小说图片口味搜索 | 操美女的视频在线观看| 欧美中文综合在线视频| 国产在线观看jvid| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 亚洲专区中文字幕在线| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 国产高清视频在线播放一区 | 国产成人av教育| 国产深夜福利视频在线观看| 国产熟女午夜一区二区三区| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 国产成人影院久久av| 亚洲精品第二区| 日韩大码丰满熟妇| 一级黄色大片毛片| 国产成人影院久久av| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 一区二区三区精品91| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 这个男人来自地球电影免费观看| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 丝袜人妻中文字幕| 亚洲精品成人av观看孕妇| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 精品少妇一区二区三区视频日本电影| 又大又爽又粗| 欧美日韩黄片免| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 三上悠亚av全集在线观看| 亚洲av成人精品一二三区| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 日本色播在线视频| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 亚洲熟女精品中文字幕| 少妇粗大呻吟视频| 人人妻人人澡人人看| 精品人妻1区二区| 一级毛片 在线播放| 美女午夜性视频免费| 欧美大码av| 91精品三级在线观看| 丁香六月欧美| 色网站视频免费| 老司机亚洲免费影院| 永久免费av网站大全| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 18在线观看网站| 国产亚洲一区二区精品| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 久久久久久久国产电影| 国产成人91sexporn| 国产在线观看jvid| 久久久国产一区二区| 国产av一区二区精品久久| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 久久亚洲国产成人精品v| 国产成人av激情在线播放| 亚洲国产日韩一区二区| 91精品伊人久久大香线蕉| 叶爱在线成人免费视频播放| 一本大道久久a久久精品| 欧美精品一区二区大全| 国产亚洲av高清不卡| 麻豆国产av国片精品| 乱人伦中国视频| 极品少妇高潮喷水抽搐| 91麻豆av在线| 日本91视频免费播放| 久久久精品94久久精品| 热99久久久久精品小说推荐| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 五月开心婷婷网| 久久精品国产综合久久久| 男女下面插进去视频免费观看| 亚洲精品第二区| 免费观看a级毛片全部| 国产在线一区二区三区精| av又黄又爽大尺度在线免费看| 日韩电影二区| 黑人欧美特级aaaaaa片| 女性生殖器流出的白浆| 又黄又粗又硬又大视频| 久久久久久久久久久久大奶| 国产亚洲av高清不卡| 99精品久久久久人妻精品| 久久久国产欧美日韩av|