藥學(xué)干預(yù)對(duì)基層醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用效果研究

張世倡,呂凱結(jié),陳麗霏（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院,廣東 佛山 528300）

世界衛(wèi)生組織研究顯示：全球死亡人數(shù)中1/7是由不合理用藥所造成。1985年，世界衛(wèi)生組織對(duì)合理用藥進(jìn)行定義：合理用藥是根據(jù)疾病的種類、患者的狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，有效、安全、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)姆乐魏椭斡膊〉拇胧1]?？咕幬镏妇哂幸种苹驓缂?xì)菌功能，可以用來預(yù)防或治療由細(xì)菌引發(fā)感染性疾病的藥物。細(xì)菌感染可引起的臨床疾病十分廣泛，因此抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣、用量最大的藥物之一[2]?？咕幬锖侠響?yīng)用的基本原則是在安全的前提下確保臨床上的治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減少或延緩細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)。當(dāng)前，我國(guó)的抗菌藥物臨床使用率高于國(guó)際平均水平，抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)象尤為突出。廣大群眾對(duì)抗菌藥物的使用存在一定的誤區(qū)，并且對(duì)抗菌藥物濫用所造成的影響認(rèn)知度不高。不合理使用抗菌藥物的結(jié)果包括：①浪費(fèi)醫(yī)療資源；②加重患者非必要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③增加毒副作用；④增加不良反應(yīng)；⑤增加耐藥菌株的產(chǎn)生；⑥影響臨床治療效果；⑦造成患者的死亡[3]?；鶎泳C合醫(yī)院是群眾治療輕癥疾病的第一選擇，其抗菌藥物的合理性對(duì)抗菌藥物的整體應(yīng)用起關(guān)鍵作用[4]。

美國(guó)藥劑師協(xié)會(huì)對(duì)藥學(xué)服務(wù)的定義為：藥學(xué)服務(wù)是直接為廣大群眾提供負(fù)責(zé)任的、與藥物治療相關(guān)的服務(wù)。其結(jié)果包括治愈疾病、減輕或消除癥狀、阻止或延緩疾病進(jìn)程、預(yù)防疾病或癥狀的發(fā)生[5]。2002年，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》建議逐步開展建立臨床藥師制。2011年，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》進(jìn)一步明確各級(jí)醫(yī)院臨床藥學(xué)工作[6]。2012年，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師，為本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)指導(dǎo)，輔助患者合理使用抗菌藥物，參加抗菌藥物在臨床應(yīng)用的管理工作，即對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)[7]。藥學(xué)干預(yù)是現(xiàn)代藥物管理概念下的新興的藥物規(guī)范使用管理措施，有效的藥學(xué)干預(yù)能夠提升抗菌藥物使用的安全性和合理性。因此，本研究開展臨床藥師對(duì)基層醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的干預(yù)效果研究，通過干預(yù)前后的數(shù)據(jù)分析對(duì)比，驗(yàn)證干預(yù)措施的可行性。為臨床合理使用抗菌藥物提供方法指導(dǎo)，促進(jìn)抗菌藥物的安全、有效使用。

1 資料與方法

1.1資料來源 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），統(tǒng)計(jì)我院抗菌藥物的應(yīng)用數(shù)據(jù)：包括門診抗菌藥物處方比例；住院抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、抗菌藥物微生物送檢率；I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間等。利用EXCEL軟件對(duì)收集的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總[8]。

1.2臨床藥師的干預(yù)模式 事前干預(yù)：臨床藥師參與醫(yī)院藥事委員會(huì)會(huì)議中有關(guān)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的議題討論；根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015）等系列指導(dǎo)原則結(jié)合本院實(shí)際情況，制定適合本院的抗菌藥物管理制度；設(shè)計(jì)各科室門診抗菌藥物處方比例、住院抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率和送檢率、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥等相關(guān)指標(biāo)，明確整改方向和預(yù)期目標(biāo)；根據(jù)各科室特點(diǎn)及用藥習(xí)慣總結(jié)當(dāng)前存在問題要點(diǎn)、分析原因和協(xié)商整改措施。

事中干預(yù)：臨床藥師分配到相應(yīng)的責(zé)任科室，不定期到臨床科室參與醫(yī)生查房和檢查在院患者醫(yī)囑，及時(shí)進(jìn)行用藥宣教，糾正用藥過程中的適應(yīng)證、用藥療程、聯(lián)合用藥等相關(guān)用藥問題。采用專題講座和學(xué)術(shù)討論等各種方式開展培訓(xùn)工作，宣傳抗菌藥物的合理使用，提高相關(guān)工作人員對(duì)抗菌藥物不合理使用和濫用造成影響的認(rèn)知。

事后干預(yù)：臨床藥師根據(jù)相關(guān)用藥指導(dǎo)原則和文件精神，對(duì)抗菌藥物門診處方和病歷進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括：抗菌藥物適應(yīng)證、預(yù)防使用原則、分級(jí)管理制度和專科抗菌藥物用藥等，形成點(diǎn)評(píng)匯總，在質(zhì)控會(huì)上提出整改反饋。行政部門根據(jù)科室的管理目標(biāo)，對(duì)各科室進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲[9]。

1.3數(shù)據(jù)處理 將干預(yù)前和干預(yù)后的抗菌藥物處方比例、住院使用率、使用強(qiáng)度、微生物送檢率等相關(guān)數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

作為綜合性醫(yī)院，普通門診抗菌藥物處方比例控制在20%以下，急診控制在40%以下。我院按照具體目標(biāo)和各科室特點(diǎn)分配指標(biāo)。我院的普通門診及急診整體的抗菌藥物處方比例均符合政策要求。本次干預(yù)主要任務(wù)在于優(yōu)化部分未能達(dá)標(biāo)的科室。從結(jié)果看出，干預(yù)前期抗菌藥物處方比例下降趨勢(shì)明顯，干預(yù)后期卻出現(xiàn)反彈，總體干預(yù)效果不明顯（P＞0.05）。分析出現(xiàn)反彈的原因，主要在于臨床藥師針對(duì)抗菌藥物處方比例的干預(yù)缺乏連貫性。在干預(yù)期第四季度，部分科室在出現(xiàn)感染病人增多而導(dǎo)致處方比例上升的外部客觀因素時(shí)，未能及時(shí)深入了解分析，提出解決方案，致使效果出現(xiàn)反彈。說明干預(yù)是一個(gè)持續(xù)的過程，不能因?yàn)槿〉靡粫r(shí)的成績(jī)而松懈，需要及時(shí)了解科室動(dòng)態(tài)，分析原因并提出相應(yīng)措施，建立一個(gè)長(zhǎng)期平穩(wěn)的有效干預(yù)。見表1。

表1 抗菌藥物處方比例(%)

與干預(yù)前相比較，干預(yù)后的抗菌藥物住院使用率明顯降低（P＜0.05）。原因在于臨床藥師參與到醫(yī)院的藥事管理委員會(huì)關(guān)于臨床路徑的討論中，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015）等相關(guān)指導(dǎo)原則明確抗菌藥物的使用范圍。同時(shí)，宣教輔助醫(yī)師明確臨床診斷和抗菌藥物應(yīng)用指征，減少了部分經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防感染抗菌藥物的使用?？咕幬锸褂煤侠硇缘脑黾訋?dòng)其使用率的下降。見表2。

表2 抗菌藥物住院使用率(%)

與干預(yù)前相比較，干預(yù)后前期抗菌藥物使用強(qiáng)度下降不明顯，干預(yù)后后期效果明顯，總體呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。抗菌藥物使用強(qiáng)度是硬指標(biāo)，也是這次干預(yù)的重點(diǎn)。但在前期效果不明顯，臨床藥師加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通，分析原因發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在用藥的過程中，對(duì)各自科室當(dāng)前的抗菌藥物使用強(qiáng)度不明確，也沒途徑查詢，致使在對(duì)抗菌藥物使用療程的把控上存在一定的滯后性。臨床藥師與信息科溝通，在醫(yī)生工作站上增加抗菌藥物使用強(qiáng)度查詢功能后，通過互聯(lián)網(wǎng)+藥物服務(wù)的干預(yù)方法，干預(yù)效果立竿見影。見表3。

表3 抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs)

與干預(yù)前相比較，干預(yù)后的抗菌藥物微生物送檢率稍有提高，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要原因在于我院一直規(guī)范住院病人抗菌藥物的使用規(guī)程，醫(yī)師對(duì)抗菌藥物微生物送檢的認(rèn)知度高，執(zhí)行力好。此次干預(yù)針對(duì)部分抗菌藥物微生物送檢率較低的科室。接受干預(yù)的科室抗菌藥物微生物送檢率都有一定程度的提升，只是在總體上未能充分展現(xiàn)。見表4。

表4 抗菌藥物微生物送檢率(%)

與干預(yù)前相比較，干預(yù)后的I類切口手術(shù)預(yù)防用藥率明顯降低（P＜0.05）；用藥品種、用藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間等變化不明顯（P＞0.05）。在本課題開展前，我院已對(duì)I類切口進(jìn)行干預(yù)，醫(yī)師對(duì)切口預(yù)防用藥品種、用藥時(shí)機(jī)和用藥時(shí)間的認(rèn)知度高，故相關(guān)部分合理率較高。在本次干預(yù)中上述項(xiàng)目非干預(yù)重點(diǎn)。本次臨床藥師主要針對(duì)I類切口的類型和預(yù)防用藥原則進(jìn)行用藥宣教和干預(yù)，進(jìn)一步明確切口類型和用藥選擇、時(shí)機(jī)、時(shí)間。從相關(guān)結(jié)果看出，本次干預(yù)效果明顯，I類切口手術(shù)預(yù)防用藥率明顯降低，其余項(xiàng)目的合理性也有一定的提升。見表5。

表5 I類切口手術(shù)預(yù)防用藥率、品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間(%)

3 討論

藥物是具有預(yù)防和治療疾病作用的物質(zhì)?？咕幬锸蔷哂幸志驓⒕饔玫奈镔|(zhì)，隨著抗菌藥物種類的增加，在臨床治療中的使用頻率劇增[10]。但是，部分群眾和醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用存在一定的誤區(qū)，抗菌藥物的不合理使用可能會(huì)造成患者疾病的治療效果下降或惡化，直接影響患者身體健康和生命安全[11]。為保證抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性，有必要對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行臨床藥學(xué)監(jiān)管和干預(yù)。臨床藥師是醫(yī)院的重要組成部分，承擔(dān)著醫(yī)院藥品管理的相關(guān)工作。研究表明，臨床藥師在日常工作中充分發(fā)揮其職能，利用臨床藥師自身掌握的藥品知識(shí)參與到抗菌藥物臨床應(yīng)用中，有利于對(duì)臨床抗菌藥物使用進(jìn)行有效監(jiān)督，提高抗菌藥物使用合理性[12]。本課題組著重探討臨床藥師對(duì)基層醫(yī)院抗菌藥物使用的干預(yù)效果，旨在提高基層醫(yī)院抗菌藥物使用的合理性。結(jié)果表明，在臨床藥師的干預(yù)下，普通門診抗菌藥物處方比例基本持平，急診抗菌藥物處方比例稍有下降。干預(yù)前后的普通門診和急診抗菌藥物處方比例均符合政策要求。下一步，臨床藥師將深入分析當(dāng)前處方架構(gòu)及合理性，尋找進(jìn)一步優(yōu)化的可能性。住院抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度下降明顯。在干預(yù)前期，臨床藥師發(fā)現(xiàn)宣教點(diǎn)評(píng)效果不明顯，原因在于醫(yī)師的工作繁忙，宣教效果持續(xù)時(shí)間短，對(duì)于當(dāng)前科室抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度無法及時(shí)了解。明確問題后，臨床藥師增加了宣教次數(shù)，創(chuàng)新了干預(yù)模式。臨床藥師與信息科溝通，在醫(yī)生工作站增加上述兩指標(biāo)的查詢功能，使醫(yī)師能夠隨時(shí)了解抗菌藥物使用情況的動(dòng)態(tài)變化，避免了詢問臨床藥師的滯后性。針對(duì)I類切口手術(shù)病例的用藥情況，本次干預(yù)主要針對(duì)抗菌藥物的預(yù)防使用率。該指標(biāo)的干預(yù)關(guān)鍵在于醫(yī)師需要明確切口分類和是否需要進(jìn)行預(yù)防用藥。臨床藥師對(duì)于術(shù)科的常見手術(shù)進(jìn)行收集分類，明確其切口分類及是否需要預(yù)防用藥，反復(fù)對(duì)科室醫(yī)師進(jìn)行宣教；結(jié)合點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)認(rèn)識(shí)模糊的醫(yī)師作進(jìn)一步的宣教，故效果明顯。通過本次干預(yù)，臨床藥師在不斷總結(jié)干預(yù)經(jīng)驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)單純的藥學(xué)干預(yù)容易出現(xiàn)疲態(tài)及滯后性，因此需要不斷因時(shí)、因地創(chuàng)新干預(yù)模式，方可進(jìn)一步加強(qiáng)干預(yù)效果。本次干預(yù)引入信息化手段后的干預(yù)效果明顯，信息化+藥學(xué)服務(wù)或可以作為藥學(xué)干預(yù)的一種重要手段。下個(gè)階段，本課題組將開展信息化+藥學(xué)服務(wù)對(duì)臨床用藥的干預(yù)效果研究，探討該干預(yù)模式的可行性。