新型冠狀病毒肺炎疫情期間基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感控制的思考

趙醫(yī)碩,吳賽萍,駱敏霞﹙.江蘇省常州市第三人民醫(yī)院,江蘇 常州 3000;.江蘇省常州市武進(jìn)區(qū)人民醫(yī)院,江蘇 常州 3000﹚

新型冠狀病毒肺炎是一種新型傳染病，新冠病毒為β屬冠狀病毒，有包膜，對(duì)紫外線和熱敏感，以56℃加熱30分鐘可以殺滅病毒，另外乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活，但氯已定不能有效滅活該病毒。其潛伏期為1-14天，多數(shù)3-7天，發(fā)病前1-2天和發(fā)病初期的傳染性相對(duì)較強(qiáng)。感染源為患病患者和無癥狀感染者，主要通過密切接觸傳播和近距離呼吸道飛沫傳播，封閉空間存在氣溶膠傳播的可能，具有傳染性強(qiáng)、潛伏期長、人群普遍易感的特點(diǎn)[1]。近期我國集中暴發(fā)幾起院感事件，暴露出醫(yī)院在院感控制方面存在薄弱環(huán)節(jié)及隱患，醫(yī)務(wù)人員沖鋒在防控疫情的第一線，與患者直接接觸，且需要進(jìn)行醫(yī)療操作，大大增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。而醫(yī)患的直接傳播，可導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的癱瘓，進(jìn)一步削弱了救治力量，加大當(dāng)?shù)匾咔榉揽氐碾y度，因此疫情期間加強(qiáng)醫(yī)院感染控制是重中之重。尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，面臨著人力資源不足、院感人員專業(yè)性不高、轄區(qū)群眾以老人居多、疫情防控方案硬件措施未能達(dá)標(biāo)等情況。筆者在2021年8月-9月走訪調(diào)研了揚(yáng)州市某地區(qū)31家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中一級(jí)醫(yī)院23家，二級(jí)醫(yī)院6家，三級(jí)醫(yī)院2家，觀察思考基層醫(yī)院在疫情防控及院感控制方面的若干問題并展開探討。在此期間發(fā)現(xiàn)存在大小問題共計(jì)1289條，流程布局問題占比10.67%，組織人力問題占比11.57%，設(shè)備設(shè)施問題占比12.66%，行為管理問題占比44.47%，制度落實(shí)問題占比20.63%。

1 合理優(yōu)化流程布局

醫(yī)院大門入口處應(yīng)做好車流、人流、物流的區(qū)分管理，嚴(yán)把醫(yī)院的第一道關(guān)，避免擁堵，采用無接觸式紅外線測(cè)溫儀檢測(cè)每個(gè)入院患者的體溫，查驗(yàn)來院人員的健康碼及行程卡。設(shè)置顯著的醒目標(biāo)牌，引導(dǎo)患者就診。發(fā)熱門診應(yīng)有單獨(dú)的診療場(chǎng)所，與正常診療區(qū)域相隔斷?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防重點(diǎn)在門急診，門急診的預(yù)檢分診是醫(yī)院的“橋頭堡”，起著至關(guān)重要的作用，加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)入診療區(qū)域的識(shí)別控制，有效減少院內(nèi)傳播的隱患[2]。門急診預(yù)檢分診處應(yīng)配備有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員，提高對(duì)新冠肺炎病例的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告意識(shí)，有效地篩查出高風(fēng)險(xiǎn)人群?，F(xiàn)場(chǎng)配備外科口罩，指導(dǎo)患者及家屬正確佩戴口罩。利用大廳顯示屏循環(huán)播放疫情科普知識(shí)。分診處配有水銀體溫計(jì)，對(duì)紅外線體溫篩查異常者可采用水銀測(cè)溫計(jì)復(fù)測(cè)。查驗(yàn)就診人員健康碼、行程卡，充分進(jìn)行流調(diào)，如實(shí)填寫《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診操作表》；針對(duì)從中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)來的人員或黃、紅碼人員及疑似新冠肺炎患者有應(yīng)急處置預(yù)案，由專人沿專用通道將其引導(dǎo)至發(fā)熱門診；對(duì)異?；颊咦龊迷攲?shí)的信息登記（姓名、性別、家庭住址、聯(lián)系電話、來院方式、轉(zhuǎn)歸等），以便日后流調(diào)，現(xiàn)場(chǎng)配備安保人員，負(fù)責(zé)人員疏導(dǎo)及秩序維持，保持1m的有效間距。醫(yī)院內(nèi)正?；颊叩木驮\通道不能與發(fā)熱診室及隔離病房的通道有重疊。

發(fā)熱門診的設(shè)置應(yīng)該有三區(qū)兩通道[3]，個(gè)別醫(yī)院存在物理隔斷有間隙的情況，區(qū)域之間應(yīng)設(shè)置頂天頂?shù)氐奈锢砀魯啵瑖?yán)格劃分各區(qū)域。做好發(fā)熱門診的消殺工作，以自然通風(fēng)為最佳，一脫區(qū)二脫區(qū)保持窗戶常開狀態(tài)，地面使用1000mg/L的含氯消毒劑拖地，≥2次每日；物表可用1000mg/L的含氯制劑清潔表面，作用30分鐘后以清水或75%的酒精擦拭，≥4次每日。尤其注意高頻部位的消殺，如鼠標(biāo)、鍵盤、門把手、垃圾桶腳踏等，垃圾應(yīng)入黃色垃圾袋，雙層包裹，每層鵝頸式封口，由專人回收運(yùn)送，做好交接與登記。有條件者可設(shè)單獨(dú)的發(fā)熱預(yù)檢分診，再次對(duì)患者進(jìn)行體溫測(cè)量及篩查，避免發(fā)熱門診的擁擠。

2 加強(qiáng)組織管理，優(yōu)化人力資源

多年來，基層醫(yī)院的院感工作一直不受重視，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨院感人員不足、多由護(hù)理人員兼職擔(dān)任、專業(yè)性不強(qiáng)的困境。臨床一線人力資源不足，工作人員及保潔等無法做到閉環(huán)管理，部分醫(yī)院甚至無保潔人員，醫(yī)務(wù)人員必須身兼數(shù)職。院部應(yīng)建立人力資源應(yīng)急預(yù)案，組建應(yīng)急梯隊(duì)，科學(xué)排班，輪流進(jìn)駐，保證充足的人手[4]。所有醫(yī)院?jiǎn)T工包括一線工作人員每日檢測(cè)體溫及健康監(jiān)測(cè)上報(bào)，隔離病區(qū)工作人員按規(guī)定每日做核酸檢測(cè)，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部人員的管理和預(yù)警是最經(jīng)濟(jì)、高效、安全的防控措施。

發(fā)熱門診及隔離病房所有人員都應(yīng)進(jìn)入閉環(huán)管理。這場(chǎng)戰(zhàn)役是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，閉環(huán)管理時(shí)間長，一線員工既是工作者也是被隔離者，在此期間難免心生疲憊和懈怠，因此要注意工作人員的情緒變化，發(fā)現(xiàn)問題后要及早進(jìn)行心理疏導(dǎo)；領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對(duì)工作人員的關(guān)心，重視人文關(guān)懷，為其提供良好的住宿環(huán)境和均衡的營養(yǎng)，解決前線人員的后顧之憂。良好的團(tuán)隊(duì)合作及社會(huì)、家庭的支持可有效緩解一線人員的壓力[5]。應(yīng)加強(qiáng)物資供應(yīng)保障，切實(shí)保護(hù)一線人員的自身安全。進(jìn)入隔離病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員每6h輪換一次，當(dāng)身體疲勞及不適時(shí)，要及時(shí)休息。

對(duì)臨床工作人員（醫(yī)護(hù)群體、后勤、保安、保潔）采取多頻次、多渠道的培訓(xùn)方式[6]，通過現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、網(wǎng)絡(luò)視頻教學(xué)等方式講解新型冠狀病毒知識(shí)及標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、穿脫防護(hù)服等知識(shí)，學(xué)習(xí)最新發(fā)布的診療方案和相關(guān)知識(shí)，保證所有一線人員接收到最新的醫(yī)療、護(hù)理、感控知識(shí)。不建議開展大規(guī)模線下講座，如開展，則需在通風(fēng)良好的房間，控制參與人數(shù)，保持1m安全距離，并正確佩戴口罩，保證每個(gè)醫(yī)務(wù)人員正確掌握個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）的選擇及穿脫。所有進(jìn)入隔離病區(qū)的人員都應(yīng)通過院感科的多重考核，建立考核表，對(duì)每個(gè)穿脫步驟進(jìn)行考核，并記錄在案。持續(xù)追蹤，對(duì)進(jìn)入一線的員工可采用攝像頭監(jiān)控的方式進(jìn)行監(jiān)督。定期總結(jié)和反饋，不斷改進(jìn)。對(duì)進(jìn)入一線的工作人員開展職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案演練，人人知曉正確處置職業(yè)暴露的流程[7]。

3 完善設(shè)備設(shè)施

基層醫(yī)院面臨洗手設(shè)施及干手設(shè)備不足的現(xiàn)狀，建議所有診療區(qū)域放置免洗手外科洗手液。一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)文件及自身?xiàng)l件，設(shè)置對(duì)應(yīng)的發(fā)熱診室及留觀病房，留觀病房須有單獨(dú)衛(wèi)生間，對(duì)留觀人員做到單間隔離。但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施不達(dá)標(biāo)，發(fā)熱門診的輔助科室并不齊全，無單獨(dú)的檢驗(yàn)科室及CT室，部分一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無開設(shè)發(fā)熱門診的能力。無發(fā)熱門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在門急診預(yù)檢分診處應(yīng)建立完善的轉(zhuǎn)診制度，如遇異常就診患者，應(yīng)和上級(jí)醫(yī)療單位有相應(yīng)的流程預(yù)案，做好轉(zhuǎn)診和交接工作[8]，確保將相關(guān)人員安全交接至上級(jí)醫(yī)療單位。

做好環(huán)境和物體表面的清潔與消毒是院感防控中重要的一環(huán)。加強(qiáng)對(duì)高頻接觸物及表面的消毒，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染與控制技術(shù)指南（第三版）》規(guī)范操作，使用符合標(biāo)準(zhǔn)的含氯消毒劑，嚴(yán)格操作配比，清潔工具足量供應(yīng)，分科室、分位置使用，不得交叉使用。用后消毒、干燥以備用。醫(yī)用織物按照《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)范處理，加強(qiáng)診療區(qū)域、病房的通風(fēng)，保持空氣流通[9]，有條件的基層醫(yī)院可增加空氣凈化消毒機(jī)。對(duì)于診療器械的消毒應(yīng)嚴(yán)格按照指南操作，一次性診療物品按照醫(yī)廢處置，心電監(jiān)護(hù)儀、聽診器、血氧儀可選用75%的酒精消毒，重復(fù)使用的醫(yī)療器械（耐腐蝕的）可用1000-2000mg/L含氯消毒劑浸泡預(yù)處理消毒后雙層包裹、密閉運(yùn)輸交由消毒供應(yīng)中心處理，并做好“特色病原體”標(biāo)記。

4 強(qiáng)化行為管理

行為管理問題在基層醫(yī)療單位尤為顯著，存在口罩未正確佩戴、手衛(wèi)生未落實(shí)等問題。正確監(jiān)督院內(nèi)所有人員的口罩佩戴，嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)及洗手時(shí)長。基層社區(qū)衛(wèi)生中心是個(gè)熟人社會(huì)體系[10]，存在無法真正落實(shí)每個(gè)就診人員的查驗(yàn)，打個(gè)招呼、點(diǎn)個(gè)頭就暢通無阻的現(xiàn)象?；鶎俞t(yī)療單位社區(qū)醫(yī)院的就診人員以社區(qū)內(nèi)老年人居多，多是因慢性病就診，面臨多無智能手機(jī)、文化水平有限的特點(diǎn)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員對(duì)其做好詳實(shí)的登記，切莫因熟人而馬虎大意、漏登瞞報(bào)。慢性病、常見病可適當(dāng)延長其處方藥物量，以減少病患短期內(nèi)多次出入醫(yī)院。可借助互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約功能，分流預(yù)約就診，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)便捷高效的優(yōu)勢(shì)，老年人可采取電話遠(yuǎn)程指導(dǎo)，借助社區(qū)網(wǎng)格化的管理，有條件者可上門送藥[11]。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)務(wù)人員無法有效辨別高危人員的現(xiàn)象，照本宣科地把有十大癥狀的人員統(tǒng)一分流至發(fā)熱門診，導(dǎo)致發(fā)熱門診的人員擁擠，反而增加就診人員感染的風(fēng)險(xiǎn)。建議門急診預(yù)檢分診處配備有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員，結(jié)合臨床癥狀及流行病學(xué)調(diào)查，有效地篩查出高危人群?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)本身配備人力資源不足，接診大量就診的患者后反而增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

疫情期間加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理[12]。醫(yī)療廢物的管理及保潔人員的管理是院感防控的薄弱環(huán)節(jié)，因保潔人員多年齡偏大、文化程度不高、防控意識(shí)薄弱，疫情期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物管理及保潔人員的培訓(xùn)管理。所有的醫(yī)療廢物應(yīng)做到雙層包裹，并以鵝頸式扎口，每層噴灑1000mg/L的含氯消毒制劑，定點(diǎn)放置，垃圾暫存處粘貼明顯警示標(biāo)識(shí)，符合通風(fēng)、防鼠、防盜、防滲漏等要求，并上鎖保存，每日專人消殺，做好登記。由專人按規(guī)定路線固定時(shí)間回收垃圾，保潔人員按規(guī)定做好防護(hù)，有培訓(xùn)記錄并考核過關(guān)，嚴(yán)格監(jiān)督保潔人員的垃圾收取、手衛(wèi)生操作及穿脫防護(hù)服。有密閉的院內(nèi)垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)車，每日清潔消毒，垃圾交接本及消殺記錄本應(yīng)齊全。嚴(yán)格監(jiān)督院內(nèi)所有人員的規(guī)范化洗手、正確佩戴口罩情況。通過此次疫情，增加全民對(duì)洗手、戴口罩的正確認(rèn)知，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣[13]。

5 建立完善工作制度，落實(shí)相關(guān)規(guī)范

架構(gòu)院部疫情防控領(lǐng)導(dǎo)組織框架[14]，成立院部疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長直接帶隊(duì)，各職能科室切實(shí)履行職責(zé)，層層壓實(shí)責(zé)任，落實(shí)分工，避免院感科“一肩挑”，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科負(fù)責(zé)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員包括進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的管理，后勤部門對(duì)工勤崗位的人員及物資進(jìn)出等問題做好培訓(xùn)登記等。各科室設(shè)院感聯(lián)絡(luò)專員，協(xié)助科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)科室院感事務(wù)。院部鏈條式聯(lián)動(dòng)管理，多部門協(xié)同應(yīng)對(duì)，避免科室陷入單獨(dú)作戰(zhàn)。基層醫(yī)院落實(shí)健全工作規(guī)章制度，臨床工作人員有章可循、有據(jù)可依，嚴(yán)格按照制度流程工作，主管領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間掌握醫(yī)院信息，醫(yī)院運(yùn)行規(guī)范化管理。各病區(qū)、急診、手術(shù)室等有相應(yīng)應(yīng)對(duì)急診、發(fā)熱、疑似新冠患者的收治流程和應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練[15]。

疫情常態(tài)化期間對(duì)于血透病人、腫瘤患者、慢性疾病病人的管理不可采取一刀切的方式，應(yīng)建立專用的通道，按制度規(guī)范制定管理細(xì)則，做好陪護(hù)證的發(fā)放及更新，對(duì)患者和家屬開展相應(yīng)的宣傳教育，專人陪同，方便病人的治療及透析。同時(shí)滿足轄區(qū)內(nèi)患者急診就診的需求，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程。病區(qū)及血透室應(yīng)做好病人及陪護(hù)的管理[16]，病區(qū)入口處再次測(cè)量體溫、核查健康碼及行程碼，《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診操作表》應(yīng)保存于病歷。將核酸報(bào)告陰性者放于普通病房，無核酸報(bào)告者或急診入院患者放于“過渡病房”，過渡病房置于走廊盡頭房間即可，配備對(duì)應(yīng)的防護(hù)物資。做好陪護(hù)的管理，原則上不陪護(hù)，特殊情況需要陪護(hù)應(yīng)固定人員，封閉管理?；颊呒芭阕o(hù)與工作人員一起做好核酸采集，每日測(cè)量體溫并記錄。

6 討論

本次疫情對(duì)基層醫(yī)院感染管理的防控體系是一場(chǎng)考驗(yàn)，通過這次大考，感控人不斷吸取教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善醫(yī)院感染防控工作。通過科學(xué)防控體系的建立，完善細(xì)化制度規(guī)范，加強(qiáng)預(yù)檢分診，落實(shí)分級(jí)診療制度，做好患者的轉(zhuǎn)運(yùn)及交接，做好醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)及防護(hù)，加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測(cè)及消毒，加強(qiáng)行為管理，樹立全民正確的衛(wèi)生習(xí)慣，本地區(qū)問題整改率達(dá)96%，其余確因客觀因素?zé)o法短期內(nèi)達(dá)標(biāo)，無院感事件發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員零感染。希望通過本次疫情的經(jīng)驗(yàn)為感控專業(yè)培養(yǎng)一支專業(yè)素質(zhì)過硬的隊(duì)伍，為接下來常態(tài)化的防控及突發(fā)情況做足準(zhǔn)備。