山東省居民醫(yī)保籌資水平區(qū)域差異及空間格局演化

時 濤 韓志琰 吳 敏 宋麗嬌

（1山東第一醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療保障學(xué)院(山東省醫(yī)療保障研究院） 濟南 250117；2山東扁鵲互聯(lián)網(wǎng)大健康集團有限公司濟南 250102）

鞏固提高統(tǒng)籌層次、推進省級統(tǒng)籌，是基本醫(yī)療保險制度發(fā)展的必然趨勢，也是《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出的目標(biāo)。山東省16市區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡，各地基本醫(yī)療保險籌資政策存在較大差異。本研究運用泰爾指數(shù)和空間自相關(guān)分析方法，對山東省16市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）籌資水平區(qū)域差異和空間格局演化進行分析，為統(tǒng)籌全省基本醫(yī)療保險籌資政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究通過山東省各地醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站、統(tǒng)計年鑒和統(tǒng)計公報等渠道收集16市2015年—2020年居民醫(yī)保政策文件、個人繳費、財政補助和GDP等數(shù)據(jù)。2019年，山東省地市行政區(qū)調(diào)整，將萊蕪市劃歸濟南市管轄，17個地級市變?yōu)?6個。為便于分析，本研究將2015年—2018年萊蕪市相關(guān)數(shù)據(jù)與濟南市合并計算。

1.2 研究方法

2020年，山東省委、省政府印發(fā)《貫徹落實〈中共中央 國務(wù)院關(guān)于建立更加有效的區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展新機制的意見〉的實施方案》，提出實施省會、膠東、魯南三大經(jīng)濟圈區(qū)域發(fā)展戰(zhàn)略。本研究將省會經(jīng)濟圈（濟南、淄博、泰安、聊城、德州、濱州、東營），膠東經(jīng)濟圈（青島、煙臺、威海、濰坊、日照），魯南經(jīng)濟圈（臨沂、棗莊、濟寧、菏澤）作為區(qū)域籌資差異及空間格局演化分析的研究單元。

1.2.1 泰爾指數(shù)。泰爾指數(shù)（Theil index）是測度區(qū)域差異常用的分析工具，指數(shù)越大反映區(qū)域差異越大，公平性越差；反之則表示區(qū)域差異小，公平性越好。區(qū)域差異泰爾總指數(shù)Tp計算公式如下：

式（1）中，n為區(qū)域個數(shù)，m為區(qū)域內(nèi)地市個數(shù)，Yij為第i區(qū)域第j地市的水平，Y為全區(qū)域總水平，Pij為第i區(qū)域第j地市的地區(qū)GDP總量，P為全區(qū)GDP總量。

通過泰爾總指數(shù)一階嵌套分解，以省會、膠東和魯南3大區(qū)域作為區(qū)域研究單元，即i=1，2，3；以各地市作為區(qū)域基本單元，即j=1，2，……16，可以對Tp進行一階段分解，全省觀測指標(biāo)總體差異可分解成3大區(qū)域范圍的內(nèi)部差異和區(qū)間差異。計算公式如下：

式（2）中，n為區(qū)域個數(shù)，m為區(qū)域內(nèi)地市個數(shù)，Yij為第i區(qū)域第j地市的水平，Y為全區(qū)域總水平，Pij為第i區(qū)域第j地市的地區(qū)GDP總量，P為全區(qū)GDP總量。對Tp進行一階嵌套分解，可分解為區(qū)域內(nèi)差異TWR和區(qū)域間差異TBR。

1.2.2 空間自相關(guān)分析?？臻g自相 關(guān)（spatial autocorrelation）指同一個變量在不同地理位置上的相關(guān)性，莫蘭指數(shù)（Moran's I）是度量空間自相關(guān)的方法，包括全局和局部相關(guān)兩大類統(tǒng)計方法。全局莫蘭指數(shù) (Global Moran's I)度量整個空間序列的聚集情況，反映整個地區(qū)中相鄰區(qū)域之間的空間自相關(guān)情況。其值介于1和-1之間，如果大于0表示正相關(guān)，即高值區(qū)域與高值區(qū)域毗鄰、低值區(qū)域與低值區(qū)域毗鄰；如果小于0則為負相關(guān)，即高值區(qū)域與低值區(qū)域毗鄰；如果等于0表示不相關(guān)。用標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)計量Z(I)檢驗Moran's I 空間自相關(guān)水平是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。局部空間自相關(guān)（local indicators of spatial association, LISA） 分析人均籌資水平是否在各局部地域中存在不同水平與性質(zhì)的空間自相關(guān)，即在局部地域中是否具有空間集聚性。本研究利用LISA異質(zhì)性集聚地圖反映區(qū)域間居民醫(yī)保人均籌資水平的空間集聚程度，借助Arc GIS 10.8軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 山東省居民醫(yī)?；I資水平總體情況

2015年—2020年，山東省16市居民醫(yī)?；I資水平逐年上升且差異不斷擴大。2015年山東省居民醫(yī)保政策要求最低籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于450元，2020年不低于830元，增長84.4%。2015年居民醫(yī)保人均籌資水平較高（人均籌資水平高于511元）的地區(qū)主要是青島和東營，2020年為青島、威海、煙臺和濟南（人均籌資水平高于860元）（見圖1、圖2）。

圖1 2015年人均籌資水平分層地圖

圖2 2020年人均籌資水平分層地圖

2.2 山東省居民醫(yī)保籌資水平區(qū)域差異測算及分解

2.2.1 山東省居民醫(yī)?；I資水平泰爾指數(shù)現(xiàn)狀及變化趨勢。2015年—2020年山東省居民醫(yī)?；I資水平區(qū)域總體差異呈擴大趨勢。泰爾指數(shù)由2015年的最小值0.0985增加至2020年的最大值0.1419，增長44.06%。依據(jù)泰爾指數(shù)空間分解特性，將山東省居民醫(yī)?；I資水平區(qū)域總體差異進一步分解成省會經(jīng)濟圈、膠東經(jīng)濟圈、魯南經(jīng)濟圈的區(qū)域間差異和區(qū)域內(nèi)差異。2015年—2020年，區(qū)域間泰爾指數(shù)總體保持平穩(wěn)狀態(tài)，而區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)呈現(xiàn)波動上升趨勢。區(qū)域內(nèi)差異對總體差異的貢獻率均在80%以上，且呈上升趨勢（見表1）。

表1 2015年—2020年山東省居民醫(yī)?；I資水平泰爾指數(shù)及貢獻率

2.2.2 山東省三大經(jīng)濟圈區(qū)域泰爾指數(shù)現(xiàn)狀及變化趨勢。對比三個經(jīng)濟圈區(qū)域泰爾指數(shù)，魯南經(jīng)濟圈泰爾指數(shù)最小，2015年—2020年呈現(xiàn)逐年增長趨勢；膠東經(jīng)濟圈泰爾指數(shù)最大，2015年—2020年呈現(xiàn)先上升后下降的趨勢，總體為波動中的穩(wěn)定狀態(tài)。從三個經(jīng)濟圈區(qū)域差異貢獻率來看，2015年—2018年膠東經(jīng)濟圈區(qū)域內(nèi)差異貢獻率接近50%，是區(qū)域差異的主要原因，2019年和2020年省會經(jīng)濟圈與膠東經(jīng)濟圈區(qū)域內(nèi)差異貢獻率基本持平，二者對區(qū)域差異的貢獻率接近80%，省會經(jīng)濟圈和膠東經(jīng)濟圈區(qū)域內(nèi)差異成為山東省居民醫(yī)?；I資水平區(qū)域差異的主要原因（見表2）。

表2 2015年—2020年山東省三大經(jīng)濟圈居民醫(yī)?；I資水平區(qū)域泰爾指數(shù)及貢獻率

2.3 山東省居民醫(yī)保區(qū)域籌資水平的空間演變特征

2.3.1 全局空間自相關(guān)分析。2015年—2020年山東省居民醫(yī)?；I資水平全局空間自相關(guān)分析結(jié)果顯示，各年度籌資水平的Moran's I指數(shù)均大于0，具有正向空間自相關(guān)性，說明空間分布集聚度大的地市籌資水平較高。隨著時間推移，Moran's I指數(shù)下降，居民醫(yī)?；I資水平全局空間自相關(guān)性下 降。 2016年Moran's I=0.608（P<0.001），數(shù)據(jù)分布具有較強的空間自相關(guān)性，表明全省居民醫(yī)?；I資水平存在集聚格局，呈現(xiàn)空間正相關(guān)關(guān)系。除2016年，其他年份的Moran's I指數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.001），說明全省居民醫(yī)?；I資水平空間分布規(guī)律不顯著，呈現(xiàn)隨機分布格局（見表3）。

表3 2015年—2020年山東省居民醫(yī)?；I資水平全局空間自相關(guān)分析結(jié)果

2.3.2 局部空間自相關(guān)分析。由局部空間自相關(guān)LISA異質(zhì)性集聚地圖可見，2015年，濰坊處于H-H熱點區(qū)，說明本市居民醫(yī)?；I資水平高，周邊鄰接市居民醫(yī)?；I資也處于高水平，形成高-高空間聚集格局；濟寧處于L-L盲點區(qū)，說明本市居民醫(yī)?；I資水平低，周邊鄰接市居民醫(yī)?；I資也處于低水平，形成低-低空間聚集格局（見圖3、圖4）。2020年，處于H-H熱點區(qū)的城市變化為煙臺，但處于L-L盲點區(qū)的城市仍為濟寧，說明煙臺及周邊城市居民醫(yī)?；I資水平高，濟寧及其周邊城市居民醫(yī)保籌資水平仍然較低。其他地市均處在無顯著性區(qū)，說明籌資水平的空間異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義（見表4）。

表4 2015年和2020年山東省居民醫(yī)?；I資空間分布格局表

圖3 2015年山東省居民醫(yī)?；I資LISA集聚地圖

圖4 2020年山東省居民醫(yī)?；I資LISA集聚地圖

3 討論

3.1 山東省居民醫(yī)?；I資區(qū)域差異大且總體呈擴大趨勢

居民醫(yī)?；I資水平是一個動態(tài)增長的過程，但山東省16市增長速度顯著不均衡。 各市依據(jù)國家最低籌資標(biāo)準(zhǔn)、自身財政能力和參保居民收入等因素確定本市籌資標(biāo)準(zhǔn)。2020年青島市居民醫(yī)保人均籌資超過1000元，菏澤、濟寧等經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的籌資標(biāo)準(zhǔn)基本都和國家最低要求同步（830元）。利用泰爾指數(shù)對區(qū)域差異進行定量測算，2020年泰爾指數(shù)較2015年增長44.06%，居民醫(yī)?；I資水平總體差異呈擴大趨勢，各地居民醫(yī)?；I資公平性有待提高。

3.2 三大經(jīng)濟圈區(qū)域內(nèi)差異是區(qū)域總差異的主要原因

提高區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)?；I資水平公平性，縮小區(qū)域內(nèi)差異，是區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展的基本要求。本研究對三大經(jīng)濟圈居民醫(yī)?；I資水平區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)差異進行分析。從總體上看，2015年—2019年居民醫(yī)?；I資水平區(qū)域內(nèi)差異擴大，且對區(qū)域總差異影響較大。2015年—2018年膠東經(jīng)濟圈籌資差異是導(dǎo)致區(qū)域差異擴大的主要原因，而2019年和2020年省會與膠東經(jīng)濟圈共同成為導(dǎo)致區(qū)域差異擴大的主要原因。居民醫(yī)?；I資水平差異反映地區(qū)經(jīng)濟實力差距，膠東經(jīng)濟圈以青島、煙臺、威海為龍頭，經(jīng)濟發(fā)展水平較高，處于居民醫(yī)?；I資水平高地；省會經(jīng)濟圈中濟南、淄博、東營經(jīng)濟實力較強，居民醫(yī)?；I資水平高于其他城市。

3.3 山東省居民醫(yī)保籌資呈現(xiàn)局部空間集聚格局

泰爾指數(shù)側(cè)重屬性變量的區(qū)際差異，未考慮差異的空間分布特征，若籌資水平差異存在空間聚集性，則會加重籌資不均。本文采用空間自相關(guān)分析法，發(fā)現(xiàn)居民醫(yī)?；I資水平呈現(xiàn)明顯的局部空間自相關(guān)規(guī)律，2015年濰坊處于高-高區(qū)，而2020年煙臺成為高-高區(qū)的熱點，熱點區(qū)域東移，煙臺及其周邊城市青島、威海居民醫(yī)?；I資水平大幅提高。冷點區(qū)域中心始終是濟寧，該市及其周邊城市臨沂、棗莊、菏澤構(gòu)成了魯南經(jīng)濟圈，經(jīng)濟實力在山東省內(nèi)相對落后，這些地區(qū)居民醫(yī)保個人繳費和財政補助均按照省政策要求的最低標(biāo)準(zhǔn)籌集。

隨著區(qū)域經(jīng)濟圈產(chǎn)業(yè)格局的擴大，建議山東省在區(qū)域經(jīng)濟圈內(nèi)實行居民醫(yī)保統(tǒng)籌，實現(xiàn)居民醫(yī)?；I資、待遇等政策區(qū)域一體化。同時，改善現(xiàn)行的定額個人繳費、定額財政補助的籌資模式，逐步提高各市之間居民醫(yī)保籌資的垂直公平性，加強區(qū)域經(jīng)濟圈不同城市之間居民醫(yī)?；I資水平與經(jīng)濟發(fā)展水平的銜接，探索建立籌資個人繳費與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。