健全重特大疾病醫(yī)療保險與救助制度的挑戰(zhàn)與對策

張 蕊 廖占力

（1中國醫(yī)療保險研究會 北京 100037；2 《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100037）

為鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，接續(xù)推進鄉(xiāng)村振興，我國醫(yī)療保障政策也需要從脫貧攻堅期的集中攻堅轉(zhuǎn)為長效防貧減貧的政策措施，不斷健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。2021年，國務院辦公廳印發(fā)《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）（以下簡稱《意見》），強調(diào)以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，推動民生保障更可持續(xù)。當前，我國重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度還存在許多挑戰(zhàn)，本文在深入分析這些挑戰(zhàn)的基礎上，根據(jù)重特大疾病醫(yī)療保障制度邏輯，提出部分完善思路，以供決策參考。

1 我國重特大疾病醫(yī)療保障制度面臨的挑戰(zhàn)

1.1 救助對象精準錨定難

一是救助對象認定結(jié)果來源于多個部門，易造成交叉重復?！兑庖姟访鞔_了醫(yī)療救助的對象范圍是低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱“因病致貧大病患者”）。其中，低保對象、特困人員和低保邊緣家庭成員由民政部門認定；納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口由鄉(xiāng)村振興部門負責監(jiān)測；因病致貧大病患者一般由民政部門認定（如甘肅、遼寧、福建、安徽、云南等）。此外，各地還根據(jù)當?shù)厍闆r納入重度殘疾人、計劃生育特殊家庭成員、革命“五老”人員等等。民政部門、鄉(xiāng)村振興部門、殘聯(lián)、退役軍人事務管理部門等都是救助對象的認定主體，不同部門認定依據(jù)不同，如家庭收入情況、家庭成員狀況、障礙程度、職業(yè)身份等等，容易交叉重復，需要醫(yī)保部門統(tǒng)一標識后再確定待遇水平。

二是支出型貧困人群依申請救助機制下防貧效果有限?！兑庖姟烦雠_后，因病致貧大病患者也逐步被納入救助范圍，以收入型貧困為主體，逐步納入支出型貧困人群，從減貧逐步轉(zhuǎn)向防貧。但主要采取依申請救助機制，由因病致貧大病患者申請、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）受理并初審、民政部門會同相關部門認定，然后推送給醫(yī)保部門審批，流程較長，資料繁瑣，影響大病患者申請積極性與受益期望值。加之政策知曉率低，因此支出型貧困人群獲得救助尚少，防貧效果有限。

三是因病致貧大病患者認定標準不一。目前對于重特大疾病的認定主要是依據(jù)費用，但是在實際操作中各地的認定標準差異較大。醫(yī)療費用累計計算時間不同，對于個人支付醫(yī)療費用計算的時間段，有的地區(qū)規(guī)定為申請前12個月（如福建、甘肅），有的規(guī)定為申請前90天內(nèi)（如云南）。高額費用衡量標準不同，有的地區(qū)衡量醫(yī)療費用支出額度，如福建以統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入為標準，云南以全省居民上年度人均可支配收入80%為標準；有的地區(qū)衡量扣除自付費用后的家庭人均收入，如甘肅以扣除自付費用后家庭人均收入低于城鄉(xiāng)低保標準1.5倍為標準，福建以扣除自付費用后家庭人均收入低于低保邊緣家庭為標準。

1.2 居民參保繳費應保盡保難

一是我國并沒有從法律角度強制群眾參保繳費，目前醫(yī)保部門保留參保動員和參保核實的工作，醫(yī)保保費征繳這一中間環(huán)節(jié)工作交給了稅務部門，并沒有充分調(diào)動稅務部門參保動員和強制繳費的積極性。因此，部分居民沒有參保。二是居民醫(yī)保個人繳費水平增速快。2016年至2021年，居民醫(yī)保個人繳費標準從150元增長至320元，年均增速16.4%，同期居民人均可支配收入年均增速8.1%，個人繳費標準的增速高于收入增速，影響居民參保繳費的積極性。

1.3 醫(yī)療費用待遇保障難

一是過渡期之后的超常規(guī)醫(yī)療保障政策平穩(wěn)退出難。在脫貧攻堅期，為減輕困難群眾的醫(yī)療費用負擔，部分地區(qū)對困難群眾出臺待遇傾斜保障措施，如在基本醫(yī)療保險和大病保險中給困難群眾待遇傾斜，或者在三重制度框架外疊加貧困人口商業(yè)健康保險、財政兜底、自費費用封頂?shù)榷嘀乇Ｕ现贫?。且保障資金來源于民政、衛(wèi)健、殘聯(lián)、工會、扶貧等多個部門，地區(qū)間差異較大，保障不足和保障過度并存。在過渡期之后，需要整合各種保障資源，讓多重保障制度回歸三重制度保障的框架下，同時保障待遇不整體滑坡以致規(guī)模性返貧，容易引發(fā)患病困難群眾的質(zhì)疑。

二是重特大疾病政策范圍內(nèi)自付費用仍較高。對于政策范圍內(nèi)費用，個人需要負擔起付線以下、封頂線以上和起付線以上封頂線以下報銷比例之外的費用。目前政策要求居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)的基金支付比例穩(wěn)定在70%左右[1]，且近幾年實際保障水平也穩(wěn)定在70%左右[2,3]，即有30%左右的政策范圍內(nèi)費用需要通過其他保障措施進一步解決。而重特大疾病的費用負擔普遍較高，30%的政策范圍內(nèi)自付費用負擔仍然較高，尤其對于貧困線附近的人群，很容易因此因病致貧、返貧。

三是重特大疾病政策范圍外費用負擔較重。2021年8月，國家醫(yī)保局會同財政部發(fā)布《關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（以下簡稱待遇清單制度），規(guī)定三重制度保障“政策范圍內(nèi)費用”，排除了政策范圍外費用。2019年，我國居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例68.80%，實際住院費用基金支付59.70%[4]；也有研究指出2020年重特大疾病醫(yī)療保障體系總保障程度為68.06%，其中基本醫(yī)療保險保障水平為57.39%[5]。由此推算，居民醫(yī)療費用中的政策范圍內(nèi)費用占比在86%以下（實際報銷比例/政策范圍內(nèi)報銷比例），政策范圍外費用在14%以上。加上食宿、交通、陪護和誤工等間接醫(yī)療費用，重特大疾病患者家庭的實際經(jīng)濟負擔更重。且隨著醫(yī)療費用增加，實際報銷水平降低，有研究顯示，醫(yī)療費用超過20萬元的患者個人負擔比例超過35%[6]。

1.4 區(qū)域間制度協(xié)同難

醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次低降低了醫(yī)療救助抗風險能力。目前大部分地區(qū)基本醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)市地級統(tǒng)籌，正在推動省級統(tǒng)籌，但是醫(yī)療救助仍處于縣級統(tǒng)籌階段，基本醫(yī)保與醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次差異造成銜接機制不暢。一是政策差異大?？h級醫(yī)保部門負責醫(yī)療救助具體實施，受當?shù)刎斦芰驼疀Q策影響，各統(tǒng)籌區(qū)“畫地為牢”“各自執(zhí)政”，“碎片化”現(xiàn)象突出，待遇差異較大，影響不同地區(qū)間困難患者待遇公平性。二是各統(tǒng)籌區(qū)間醫(yī)療救助資金“旱澇不均”。醫(yī)療救助停留在縣級統(tǒng)籌，各統(tǒng)籌區(qū)之間難以調(diào)劑使用，導致資金收支情況即使在一市之內(nèi)也差異甚大，如汕尾市2020年有的縣結(jié)余高達5810.74萬元，有的結(jié)余-10.16萬元[7]。三是同一統(tǒng)籌區(qū)不同年份之間的醫(yī)療救助資金使用情況不同。如汕尾市某縣/區(qū)2019年結(jié)余330.51萬元，2020年則結(jié)余-10.16萬元；某區(qū)2019年結(jié)余-26.47萬元，2020年結(jié)余72.10萬元[7]。

1.5 慈善互助和商業(yè)健康保險等補充保障發(fā)展難

一是慈善組織醫(yī)療救助力量薄弱。目前，慈善組織數(shù)量快速增長、籌資能力增強、參與形式多樣化、救助類型多樣化，讓慈善參與醫(yī)療救助具有可行性。但是社會公眾對醫(yī)療救助缺乏了解，慈善組織自身管理運行體系不成熟、公信力不足、救助角色和責任不明確、慈善資源地域不平衡等原因影響慈善參與醫(yī)療救助的效率[8,9]。

二是商業(yè)健康保險產(chǎn)品設計難以滿足市場需要。目前各地興起城市定制型商業(yè)健康保險，超半數(shù)的保障責任為目錄內(nèi)責任和特藥責任[10]，以政策范圍內(nèi)費用為主，有限的目錄外責任為輔，且多數(shù)對住院費用設置1萬—2萬元的免賠額。所以，商業(yè)健康保險在實際保障效果中減負效果不顯著，導致群眾信任度下降，續(xù)保率降低，且由于缺少政府強制性參保的優(yōu)勢，逆向選擇風險較高。

2 重特大疾病醫(yī)療保障制度邏輯

我國在多層次醫(yī)療保障體系框架下，化解重特大疾病醫(yī)療費用負擔的思路非常明確。

2.1 確保應保盡保

督促所有居民參加基本醫(yī)療保險。一方面，通過擴大參?；鶖?shù)分擔風險，提高基金抗風險能力。另一方面，凡是參保的人群都可以在享受基本醫(yī)療保障待遇，通過基本醫(yī)療保險和大病保險梯次減負。

2.2 精準識別救助對象

統(tǒng)一救助對象識別機制，明確定義重特大疾病醫(yī)療保險和救助對象，以收入型貧困人口為主并逐步納入支出型貧困人口，精準瞄準醫(yī)療費用超過家庭承受能力的人群，讓經(jīng)過基本醫(yī)療保險和大病保險補償之后，仍然面臨高額醫(yī)療費用負擔影響基本生活的最需要救助的困難群體充分享受醫(yī)療救助待遇，使制度成本-收益最大化。

2.3 完善待遇保障體系

重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度以經(jīng)濟發(fā)展能力和政府財政能力為基礎，因此需要建立適應經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療保障體系承載能力的待遇確定機制，平衡經(jīng)濟社會發(fā)展和減輕就醫(yī)負擔。鼓勵商業(yè)健康保險公司、慈善組織等主體與基本醫(yī)療保障體系有效銜接，對基本醫(yī)療保障體系責任外的醫(yī)療費用進行補償。

3 健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的思路

3.1 從集中攻堅的特惠政策過渡到常態(tài)幫扶的普惠政策

可從以下層面采取措施：一是縮小政策及待遇差異。提高醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次，限制地方隨意加碼政策的權限，整合各類醫(yī)療保障資金，縮小待遇保障差異，維護醫(yī)保制度待遇合理性和公平性。二是統(tǒng)一救助資金來源。將民政、衛(wèi)健、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、工會等部門與醫(yī)療救助相關的資金集中由醫(yī)保部門管理并開展醫(yī)療救助，避免保障過度和保障不足并存，提高救助效率和救助資金使用效率。三是明確三重制度職責邊界。按照待遇清單制度，堅持基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底的原則，取消基本醫(yī)療保險對困難群眾的待遇傾斜政策，發(fā)揮醫(yī)療救助靶向救助困難群眾的能力。四是將針對“特殊群體”的“特殊待遇”轉(zhuǎn)化為面向全體鄉(xiāng)村人口的可持續(xù)的普惠性政策，充分保障農(nóng)村群體的醫(yī)療保障需求。五是細化待遇政策設計。待遇保障方面，應根據(jù)重特大疾病醫(yī)療費用和致貧風險程度劃分不同標準，通過多層次醫(yī)療保障體系補償醫(yī)療費用支出，平衡醫(yī)療負擔與家庭支付能力。

3.2 保障對象從收入型貧困人口拓展到支出型貧困人口

收入與支出是影響貧困的兩個基本要素，在確立社會救助資格認定條件上同等重要。一是繼續(xù)關注“收入型”貧困群體。已經(jīng)積累了相對成熟的對象認定和信息傳遞機制，將醫(yī)療救助與困難群眾身份綁定，按照統(tǒng)一標準進行補償。二是擴大“支出型”困難群眾醫(yī)療救助政策知曉度。在依申請救助機制下，需要從醫(yī)院端入手，強化政策宣傳，提高政策知曉度，為患者主動提出申請?zhí)峁┍憷?。三是主動識別“支出型”困難群眾醫(yī)療救助需求。在現(xiàn)有困難人口監(jiān)測平臺的基礎上，建立重特大疾病高額醫(yī)療費用人群信息采集平臺和信息共享機制，動態(tài)追蹤重特大疾病患者治療進展和醫(yī)療費用支出情況，綜合家庭成員、家庭收入狀況等信息，及時監(jiān)測預警負擔超標人群，主動識別面臨“支出型貧困”風險的易致貧返貧人口，變患者主動申請為救助主動干預，變被動保障為主動保障，構(gòu)建防范化解因病致貧返貧的長效機制。

3.3 從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理

一是多部門協(xié)作實現(xiàn)應保盡保。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務服務大廳和村黨群服務中心的力量，聯(lián)合稅務部門，督促居民應保盡保，落實困難群眾資助參保政策措施，提升參保公平性。二是細化貧困人口管理。分類調(diào)整資助參保政策，將全額資助特困人口、定額資助其他貧困人口，調(diào)整為對特困人口、低保對象、返貧致貧人口和脫貧不穩(wěn)定且納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的脫貧人口實施分類資助，穩(wěn)定脫貧人口按規(guī)定享受醫(yī)保參保普惠性財政補貼。三是提高待遇保障水平。對特困人員、低保對象和返貧致貧人口傾斜支付，降低大病保險起付線、提高政策范圍內(nèi)報銷比例、考慮設置大病保險個人負擔封頂線，提高重特大疾病困難群眾三重制度綜合保障后實際保障效果。四是暢通信息共享機制，提高救助及時性。統(tǒng)一醫(yī)保信息交互和保密標準，建立信息共享平臺與傳遞機制，減少各方主體之間重復建設和銜接不暢，精簡救助主體提供救助所需流程，及時發(fā)現(xiàn)負擔較重的重特大疾病患者并開展救助，提升主動幫助的服務意識和效率。

3.4 建立保障效果評估反饋機制

在重特大疾病醫(yī)療保險和救助之后，需要評估反饋制度保障效果，及時發(fā)現(xiàn)服務供給與需求的偏差、發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦管理服務的漏洞，不斷調(diào)整制度設計，提高醫(yī)療資源使用效率，促進重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。