甲苯磺酸瑞馬唑侖對婦科日間手術(shù)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量及譫妄影響研究

杜海偉 李麗偉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部 鄭州 450052

蘇醒期譫妄是一種急性發(fā)作且病程短暫的腦功能障礙，一旦發(fā)生，將延遲患者的精神意識功能恢復(fù)、增加住院時間及醫(yī)療費用。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的進步，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于婦科疾病的治療。但由于術(shù)中需建立CO2人工氣腹，部分患者蘇醒期易發(fā)生譫妄等并發(fā)癥，影響順利恢復(fù)。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型的超短效苯二氮類藥，作用于γ氨基丁酸(GABA)受體，具有起效快、恢復(fù)迅速、對肝腎功能及血流動力學(xué)影響較輕等優(yōu)勢，且能夠快速被氟馬西尼逆轉(zhuǎn)，已成為臨床常用的一種鎮(zhèn)靜藥物[1-2]。本研究擬評價日間婦科手術(shù)中采用甲苯磺酸瑞馬唑侖用于麻醉誘導(dǎo)對患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量及譫妄的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經(jīng)我院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。選擇在本院行擇期全麻下日間婦科腹腔鏡手術(shù)的患者118例。年齡 18～65歲，體質(zhì)量40～80 kg，ASAI～Ⅱ級。無心腦疾病史、精神心理疾病、聽覺或視覺異常、長期酗酒、肝腎疾病，以及近期使用抗血栓藥物等患者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組59例。

1.2麻醉方法患者入室后監(jiān)護ECG、NIBP、IBP、SPO2、HR、腦電雙頻指數(shù)中小波指數(shù)(WLi)等，建立靜脈通道。給氧去氮3 min(6 L/min)。觀察組靜注甲苯磺酸瑞馬唑侖(批號：H20190034，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.3 mg/kg及丙泊酚(批號：J20160089，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)1.0～1.5 mg/kg，待WLi<60后，靜脈注射順式阿曲庫銨0.2 mg/kg及舒芬太尼0.4～0.4 μg/kg行麻醉誘導(dǎo)。對照組在麻醉誘導(dǎo)中以等量生理鹽水代替甲苯磺酸瑞馬唑侖。2組均行氣管插管實施容量模式通氣，設(shè)定RR 14 次/min，VT 6～8 mL/kg，I∶E 1∶2。采用空氧混合給氧，氧濃度50%，行PetCO2監(jiān)測。麻醉維持：靜脈泵入丙泊酚4～6 mg kg-1·h-1，瑞芬太尼0.15～0.3 μg·kg-1·min-1(批號：H20030197，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，間斷靜注順式阿曲庫銨0.05～0.1 mg/kg維持術(shù)中肌松，WLi維持40～60。術(shù)畢清醒拔管送PACU繼續(xù)監(jiān)護。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量等情況術(shù)后48 h行自控鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)(1)麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量及尿量。(2)麻醉起效時間(推藥～WLi<60的時間)、麻醉藥物(丙泊酚、瑞芬太尼)使用量、蘇醒時間(手術(shù)結(jié)束到睜眼時間)、拔管時間(手術(shù)結(jié)束至拔出氣管導(dǎo)管時間)。(3)患者入PACU時(T0)、入PACU后10 min(T1)、出PACU時(T2)的疼痛VAS評分、蘇醒質(zhì)量Steward評分和鎮(zhèn)靜Ramsay評分。(4)術(shù)后蘇醒期不良反應(yīng)(低血壓、高血壓、惡心嘔吐、舌后墜、呼吸抑制)及譫妄發(fā)生率。Steward評分為0～10分，>4分可離開PACU。分值越高，表示蘇醒質(zhì)量越高。疼痛VAS評分計0～10分，分值越高，表示疼痛越重[3]。鎮(zhèn)靜Ramsay評分為1～6分，<4較為合適，≥4為過度鎮(zhèn)靜[4]。通過意識模糊評估法(CAM)評估是否發(fā)生譫妄。出現(xiàn)精神狀態(tài)變化或波動過程中的急性發(fā)作和注意力不集中2個體征，加上思維混亂或意識水平改變中的1個特征，則可認定患者發(fā)生譫妄[5]。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)情況2組患者的麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量、尿量、蘇醒及拔管時間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量、尿量、蘇醒及拔管時間比較

2.3麻醉起效時間和麻醉藥物使用量觀察組麻醉起效時間短于對照組，麻醉藥物使用量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者麻醉起效時間和麻醉藥使用量比較

2.4VAS評分、Steward評分及Ramsay評分T0、T1、T2時2組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組患者的Steward評分高于對照組，Ramsay評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者各時點的VAS、Steward及Ramsay評分比較分)

2.5術(shù)后不良反應(yīng)和譫妄發(fā)生率2組患者術(shù)后的各種不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的譫妄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)及譫妄發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)時予以0.3 mg/kg甲苯磺酸瑞馬唑侖，有利于提高婦科日間手術(shù)患者的術(shù)后蘇醒質(zhì)量，降低譫妄發(fā)生率，且不增加不良反應(yīng)。為甲苯磺酸瑞馬唑侖的使用時機、有效性、安全性提供了臨床證據(jù)。其原因在于：甲苯磺酸瑞馬唑侖作用于 GABAA受體，能增強含有γ亞基的 GABAA受體活性。由于細胞外氯離子濃度高于細胞內(nèi)，氯離子順濃度梯度差進入細胞內(nèi)，細胞內(nèi)膜電位增大而產(chǎn)生超極化，興奮性下降，從而抑制神經(jīng)元電活動，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，甲苯磺酸瑞馬唑侖可用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，與低劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖組比較，高劑量甲苯磺酸瑞馬唑侖可縮短患者意識消失時間和麻醉起效時間，且復(fù)合丙泊酚及舒芬太尼用于無痛胃鏡檢查能減少其他麻醉藥物的使用量[6]。本研究中，2組患者T0～T2時間點的VAS評分和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，但觀察組患者T0～T2時間點的鎮(zhèn)靜評分和譫妄發(fā)生率更低，蘇醒質(zhì)量評分更高。說明甲苯磺酸瑞馬唑侖有利于提高患者術(shù)后鎮(zhèn)靜及蘇醒質(zhì)量，其機制主要為甲苯磺酸瑞馬唑侖半衰期短，患者蘇醒迅速，從而術(shù)后鎮(zhèn)靜及蘇醒質(zhì)量較高，且安全性好。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)甲苯磺酸瑞馬唑侖應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性較好，能減少患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率[7-8]。亦有文獻證實甲苯磺酸瑞馬唑侖對健康老齡大鼠認知功能的影響較小，與上調(diào)海馬ApoE表達，導(dǎo)致Tau蛋白磷酸化的程度不同有關(guān)[9]，但其機制有待進一步研究探討。

綜上所述，0.3 mg/kg甲苯磺酸瑞馬唑侖用于麻醉誘導(dǎo)，有利于提高日間婦科手術(shù)患者的術(shù)后蘇醒質(zhì)量，不但未增加不良反應(yīng)，而且可降低譫妄發(fā)生率。