腸管活力和吻合口血流灌注實(shí)時(shí)檢測(cè)技術(shù)及應(yīng)用進(jìn)展

劉明珠 程風(fēng)春 孫帥 傅廷亮

山東濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒外科 濱州 256603

胃腸道手術(shù)中對(duì)擬保留腸段的血流灌注和活力的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)確定腸切除范圍和保證吻合口良好愈合至關(guān)重要。腔鏡外科技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腔鏡下判斷腸管活力和吻合口血液灌流是外科醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)。理想的檢測(cè)技術(shù)應(yīng)達(dá)到使用方便、方法精確、結(jié)果客觀，以及可重復(fù)和符合微創(chuàng)理念[1]。術(shù)中精確判斷腸管活力和吻合口血流灌注，變更手術(shù)決策有助于改善治療效果。因此，外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合新的檢測(cè)技術(shù)準(zhǔn)確評(píng)估吻合口腸管的血流灌注非常重要[2]。本文對(duì)腸管活力和吻合口血流灌注實(shí)時(shí)檢測(cè)技術(shù)及應(yīng)用的新進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 血氧飽和度檢測(cè)

近紅外光譜(near-infrared spectroscopy，NIRS)是監(jiān)測(cè)組織血氧飽和度，反映組織或器官血流灌注狀態(tài)的技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、連續(xù)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。測(cè)量動(dòng)靜脈以及毛細(xì)血管的氧飽和度，有助于早期檢測(cè)腸道缺血[3-4]。監(jiān)測(cè)腸系膜血氧飽和度可反映腸道血流灌注和腸功能[5]。Palleri等[6]對(duì)45例早產(chǎn)兒進(jìn)行近紅外光譜血氧飽和度檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)出生一周內(nèi)腹腔內(nèi)臟血氧飽和度降低者發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎(Necrotizing enterocolitis, NEC)的風(fēng)險(xiǎn)增加。Hirano等[7]報(bào)告20例結(jié)直腸切除術(shù)中應(yīng)用NIRS測(cè)量結(jié)腸吻合口的氧飽和度，并根據(jù)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行手術(shù)切除范圍的調(diào)整，降低了吻合口缺血性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2 血管成像技術(shù)檢測(cè)

2.1彩色多普勒超聲研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲(Color Doppler Flow Imaging，CDFI)可為術(shù)中實(shí)時(shí)檢測(cè)腸壁微循環(huán)或術(shù)前評(píng)估腸道缺血提供有價(jià)值的信息。CDFI通過(guò)聲波反射顯示腸壁血液供應(yīng)和腸系膜血流情況[8]，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)及無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)[9-10]。Faingold等[11]報(bào)告30名健康的新生兒CDFI檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)腸壁可檢測(cè)到1～9個(gè)/cm2斑點(diǎn)狀血流信號(hào)。另一組30例中22例診斷為NEC的新生兒，其中輕、中度12例，發(fā)現(xiàn)腸段血流缺失2例。10例為重度，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)一段或多段腸壁血流缺失，手術(shù)發(fā)現(xiàn)與CDFI檢測(cè)結(jié)果一致。另外8例存在NEC風(fēng)險(xiǎn)，CDFI未提示腸段血流缺失，檢測(cè)敏感性可達(dá)100%。

2.2激光多普勒血流儀Redaelli等[12]報(bào)告破裂性腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用激光多普勒血流儀(Laser Doppler flowmetry，LDF)檢測(cè)結(jié)腸壁微血流灌注狀況，有助于減少術(shù)后缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生。Khripun等[13]應(yīng)用對(duì)LDF技術(shù)術(shù)中檢測(cè)57例急性腸系膜缺血患者的腸切除范圍，50例根據(jù)腸壁色澤、蠕動(dòng)和動(dòng)脈搏動(dòng)等指標(biāo)觀察腸管活力，結(jié)果顯示，LDF組術(shù)后腸道并發(fā)癥發(fā)生率和病死率顯著降低。不足之處是，感受器檢測(cè)范圍小且需要接觸組織才能進(jìn)行檢測(cè)[14]。

2.3激光散斑對(duì)比成像激光散斑對(duì)比成像(Laser Speckle Contrast Imaging，LSCI)技術(shù)通過(guò)分析散斑強(qiáng)度空間或時(shí)間起伏特性，實(shí)現(xiàn)活體組織血流成像的技術(shù)。該技術(shù)具有成像面積大、速度快、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)[15]，為術(shù)中連續(xù)無(wú)接觸式評(píng)估胃腸道血流灌注提供了新方法[14]。Knudsen等[16]將LSCI技術(shù)用于術(shù)中檢測(cè)NEC腸壁血流灌注。Kojima等[17]報(bào)告8例患者結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用LSCI技術(shù)實(shí)時(shí)定量評(píng)估吻合口的微循環(huán)。通過(guò)LSCI圖像分析，可準(zhǔn)確判斷血管離斷后局部腸道血流減少的區(qū)域，為調(diào)整手術(shù)策略提供了客觀依據(jù)。

3 血管造影技術(shù)檢測(cè)

3.1CT血管造影術(shù)CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)術(shù)前檢測(cè)腸道血流灌注，為診斷和治療提供可靠依據(jù)[18-20]。多時(shí)相CTA(multiphase CTA，m CTA)可觀察組織器官的動(dòng)靜脈峰值期及靜脈晚期的圖像，用于評(píng)估血管通路[21]。Nakhaei等[20]對(duì)154例懷疑急性腸系膜缺血的患者進(jìn)行分次團(tuán)注(Split-bolus)CTA檢查，結(jié)果敏感性達(dá)100%，特異性可達(dá)99%。與標(biāo)準(zhǔn)mCTA 方案比較，具有低輻射劑量、減少圖像數(shù)量、降低工作負(fù)荷等優(yōu)點(diǎn)[20]。

3.2增強(qiáng)磁共振血管造影術(shù)Francois等[22]分析發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)磁共振血管造影(Contrast enhanced MR angiography，CE-MRA)檢測(cè)腸系膜缺血的敏感性和特異性均大于90%，但腸蠕動(dòng)所造成的運(yùn)動(dòng)偽影可能影響MRA的診斷。同時(shí)，MR檢查耗時(shí)長(zhǎng)，受腸道解剖位置和腸腔內(nèi)氣體的影響產(chǎn)生偽影[23]。

盡管CTA、CE-MRA等技術(shù)已廣泛用于評(píng)估器官血流灌注[24-25]，但用于術(shù)中評(píng)估腸管活力和吻合口血流灌注尚待開(kāi)展。

3.3吲哚菁綠血管造影術(shù)吲哚菁綠(ICG)是一種安全、無(wú)輻射、無(wú)毒的水溶性造影劑，經(jīng)靜脈進(jìn)入血流后迅速與血漿蛋白結(jié)合，半衰期約為3min，均經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄[26]。Intra.Ox攜帶方便，無(wú)線、快速、動(dòng)態(tài)檢測(cè)組織血氧飽和度[27]。Khavanin等[27]報(bào)告應(yīng)用吲哚菁綠近紅外光譜儀(near infrared spectrometer)檢測(cè)微型豬小腸離斷前、離斷腸段邊緣血管結(jié)扎后的血流灌注情況，用Intra.Ox組織血氧測(cè)定儀測(cè)定相應(yīng)腸段的氧飽和度。結(jié)果顯示，灌流良好腸組織的氧合值(oxygenation values)為50%～60%，灌流不良腸段的氧合值為10%～30%，二者檢測(cè)結(jié)果一致，為實(shí)時(shí)快速檢測(cè)腸管血流灌注提供了新工具。葛磊等[28]報(bào)告腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)中應(yīng)用ICG-FA評(píng)估腸管血流灌注36例，其中 1例發(fā)現(xiàn)腸管切緣血流灌注不足需要增加切除范圍。Chan等[29]分析了ICG-FA檢測(cè)結(jié)直腸吻合口血流灌注的研究20項(xiàng)，納入患者5 498名。進(jìn)行ICG-FA檢測(cè)吻合口血流灌注組，吻合口漏發(fā)生率為3.7%；對(duì)照組吻合口漏的發(fā)生率為8.6%。根據(jù)ICG-FA檢測(cè)結(jié)果變更吻合部位者占9.7%。Benurik等[30]研究顯示，ICG-FA可降低吻合口漏的發(fā)生，15%的患者根據(jù)術(shù)中ICG-FA檢測(cè)結(jié)果變更切緣范圍。Wojcik等[31]根據(jù)ICG-FA檢測(cè)發(fā)現(xiàn)吻合口血流灌注不足5例(10.9%)，及時(shí)變更了切除范圍。ICG-FA干預(yù)組2.4%的患者因吻合口愈合不良需要進(jìn)行再干預(yù)，而對(duì)照組高達(dá)19%。對(duì)照組降結(jié)腸缺血或壞死的發(fā)生率為9.5%，ICG-FA干預(yù)組無(wú)一例發(fā)生降結(jié)腸缺血或壞死。 腹腔鏡小腸梗阻松解術(shù)中難以判斷腸管活力，增加中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的機(jī)會(huì)。Liot等[32]應(yīng)用ICG-FA觀察56例急診剖腹或腹腔鏡探查術(shù)中的腸管活力，18例(32%)根據(jù)ICG-FA的結(jié)果變更術(shù)式，包括6例增加切除范圍或?qū)⑽从?jì)劃切除腸段進(jìn)行切除、12例由擬腸切除變更為不做腸切除術(shù)。作者認(rèn)為ICG-FA快速、簡(jiǎn)便，可用于急診手術(shù)中評(píng)價(jià)腸段血流灌注。Guerra等[33]報(bào)告腹腔鏡探查明確梗阻原因后，靜脈重復(fù)團(tuán)注ICG評(píng)估累及腸段動(dòng)脈供應(yīng)，ICG廓清預(yù)測(cè)累及腸段的靜脈回流。經(jīng)小切口切除無(wú)血流腸段，腸吻合后再行ICG-FA檢測(cè)，判斷吻合口血流灌注是否充足。因此，ICG-FA有助于術(shù)中準(zhǔn)確判斷是否需要腸切除及切除范圍[34]。但I(xiàn)CG-FA判斷組織血流灌注有主觀性[17]。

4 結(jié)論與展望

綜上所述，胃腸道手術(shù)，尤其是腔鏡微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程中腸管活力和吻合口血流灌注的精確判斷對(duì)避免吻合口漏等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合組織氧飽和度、彩色多普勒超聲、實(shí)時(shí)ICG-FA等檢測(cè)手段，可以提高胃腸道手術(shù)中腸管活力和吻合口血流灌注評(píng)估的準(zhǔn)確性，幫助外科醫(yī)生及時(shí)變更手術(shù)策略和方案，有助于節(jié)省手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥，改善治療效果。然而，目前上述檢測(cè)腸管活力和腸吻合口血流灌注的方法尚待完善，需要臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。