碘伏和克霉唑局部治療耳真菌病的療效比較

郭寶鳳，唐 婧，肖晶晶

耳真菌病是外耳道的一種淺表性真菌感染，是耳鼻喉科門診的常見疾病。該病很難根除，即使采用長期適當?shù)木植恐委?，復發(fā)率也高達15%。因此，對患者和耳鼻喉科醫(yī)師來說，耳真菌病是一種頑固性疾病。盡管中外學者對多種抗真菌藥物進行了大量研究，但對于治療耳真菌病的有效藥物并沒有形成共識。碘伏是一種防腐劑，也是應用最廣泛的皮膚、黏膜消毒劑。耳科手術中常用碘伏作為消毒劑，目前尚無毒性病例報告。碘伏能否作為抗真菌劑來治療耳真菌??？尚未見報道。本研究旨在比較碘伏和克霉唑局部治療耳真菌病的療效，以期尋找更為安全、有效、方便、經(jīng)濟的治療方法。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2020-10至2021-12在我院耳鼻喉門診就診的146例武警官兵患者，男121例，女25例，年齡18～49歲，平均(27.6±7.6)歲，均為單側耳真菌病患者。隨機分為兩組，每組73例，分別使用碘伏治療(碘伏組)和克霉唑治療(克霉唑組)。其中，碘伏組男62例，女11例，年齡18～46歲，平均(26.9±3.9)歲；克霉唑組男59例，女14例，年齡18～49歲，平均(27.5±4.7)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)符合耳真菌病的臨床診斷相關標準；(2)肉眼或鏡檢可見真菌菌絲或外耳道有黑褐色、灰白色團狀物質(zhì)。排除標準：(1)有外耳道濕疹、鼓膜穿孔、化膿性中耳炎、雙側耳真菌病(有研究者認為在患者的雙耳中填充乳膏可能會干擾患者并降低聽力)；(2)2周內(nèi)接受過耳真菌病治療；(3)不能配合治療。

1.3 治療方法 治療前，所有患者均在耳內(nèi)鏡下徹底清除外耳道中的真菌沉積物。碘伏組，使用10 ml注射器用碘伏沖洗外耳道，每周2次?？嗣惯蚪M，使用2 ml注射器和靜脈套管將克霉唑乳膏在耳內(nèi)鏡直視下注入整個外耳道(包括鼓膜表面)，每周1次。治療期間禁用其他藥物，忌挖耳及外耳道內(nèi)進水?；颊咴谑状谓o藥后第7、14和21天接受復查，詢問并記錄患者耳癢、耳痛、耳悶脹感、聽力下降及耳鳴等癥狀，并由醫(yī)師行耳內(nèi)鏡檢查評估治療效果和不良反應發(fā)生情況。治療過程中，如果完全緩解，則停止治療；否則繼續(xù)治療；最后，在第21天后，無效者被視為耐藥病例，改用其他治療措施。對治療有效者，分別在治療終結后第10、20天進行隨訪復查，根據(jù)癥狀、耳內(nèi)鏡檢查和真菌鏡檢結果評價兩組治療效果和復發(fā)情況。

1.4 觀察指標 (1)療效。分別在首次給藥后第7、14、21天判定，療效判定標準：①治愈，臨床癥狀消失，外耳道清潔，外耳道皮膚無紅腫及糜爛，真菌鏡檢為陰性；②有效，臨床癥狀基本消失，外耳道輕度充血，真菌鏡檢陰性；③無效，臨床癥狀和體征無明顯緩解，真菌涂片陽性?？傆行?%)=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)復發(fā)。分別在治療終結后第10、20天判定，再次出現(xiàn)臨床癥狀，耳內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有菌絲生長或者真菌涂片陽性即定為復發(fā)。(3)不良反應。在給藥過程中或者治療后14 d內(nèi)，患者所出現(xiàn)的與治療相關的耳部或者全身不適感即判定為不良反應。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用絕對數(shù)和率表達，率的比較采用檢驗和Fisher精確檢驗，以<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 療效比較 治療后第7、14、21天，碘伏組有效率分別為71.2%、87.7%和94.5%，克霉唑組有效率分別為78.1%、82.2%和90.4%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 復發(fā)率的比較 治療終結后第10、20天，碘伏組復發(fā)率分別為5.8%和5.8%，克霉唑組復發(fā)率分別為10.6%和13.6%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

2.3 不良反應發(fā)生情況比較 碘伏組發(fā)生不良反應6例(8.2%)，其中一過性頭暈4例，耳痛2例；克霉唑組發(fā)生不良反應24例(32.9%)，其中耳悶脹感20例，耳鳴3例，耳癢1例；碘伏組患者不良反應發(fā)生率明顯低于克霉唑組，差異具有統(tǒng)計學意義(=13.593，<0.05)。

3 討 論

耳真菌病又名真菌性外耳道炎，主要影響外耳道的鱗狀上皮，引起上皮損傷，在鼓膜穿孔的情況下可能累及中耳。瘙癢、耳痛、耳脹和耳鳴是最常見的癥狀，也有少部分患者沒有癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。本組有21例是在新兵體檢時發(fā)現(xiàn)的。耳真菌病的診斷基于患者病史、體格檢查、耳內(nèi)鏡檢查和實驗室真菌鑒定。門診通過耳內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)外耳道有菌絲生長，可立即確診，非常方便快捷，正確率超過90%。

多種易感因素在誘發(fā)耳真菌病中起關鍵作用。這些因素包括熱帶氣候、不注意個人衛(wèi)生、長期抗生素或類固醇治療、免疫系統(tǒng)減弱、外耳道異物、用不合適的材料清潔外耳道、游泳和洗澡后耳道的濕度過大，以及耳周圍的真菌指甲感染和皮膚病。耳真菌病的有效治療，除了清除耳道內(nèi)的真菌碎片和排除易感因素外，建議局部使用抗真菌藥物。目前，廣泛用于臨床的抗真菌藥物有唑類抗真菌劑、兩性霉素B、紅汞、醋酸鋁溶液、硼酸酒精等，但其有效性尚無共識。

Munguia和Daniel指出，治療真菌病最有效的藥物是唑類抗真菌藥物，其次是制霉菌素和甲苯磺酸酯。Jimenez-Garcin等報告，91.8%的耳真菌病患者局部使用克霉唑治療在連續(xù)治療2周后治愈。 Dundar和Lynen使用單劑量局部應用克霉唑治療耳真菌病，95%的患者治愈。本研究結果顯示，克霉唑組在首次給藥后的第21天，44例治愈，22例有效，有效率為90.4%，與上述研究結果類似。

克霉唑是一種唑類抗真菌藥物，它能抑制真菌細胞膜中麥角甾醇的生物合成，并破壞細胞膜，從而起到抗真菌作用。除抗真菌特性外，克霉唑制劑似乎是安全的，在豚鼠中沒有發(fā)現(xiàn)耳毒性的證據(jù)。最近，也有研究報道，對克霉唑耐藥的真菌種類暴發(fā)是導致該病復發(fā)的主要原因，即使完全治愈，也有相當比例的患者有感染復發(fā)傾向，復發(fā)率高達15%。在本研究中，克霉唑治療終結后的第10、20天，復發(fā)率分別為10.6%和13.6%，與上述研究結果相近。

本研究之所以選擇碘伏，首先是因為碘伏是一種常用防腐劑，對細菌、真菌、原蟲和部分病毒都有非常好的殺滅作用，目前還沒有關于細菌和真菌對該藥劑的耐藥性的報道；其次，是因為它價格便宜，容易獲得，化學性質(zhì)穩(wěn)定，目前尚無毒性病例報告。在目前的中外文獻中，關于碘化合物治療耳真菌病的研究僅有兩項：Mofatteh等(2017年)報告，10%倍他定(聚維酮碘)作為局部藥物治療耳真菌病療效顯著；Swain等(2018年)用浸泡倍他定的明膠海綿治療頑固性耳真菌病，結果顯示該方法有效且耐受性良好。本研究結果顯示，碘伏組在首次給藥后的第21天，有效率為94.5%，高于克霉唑組但無統(tǒng)計學意義，說明兩組治療方案的療效接近。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，在治療終結后的第10、20天，碘伏組的復發(fā)率低于克霉唑組，但沒有統(tǒng)計學意義，說明兩組治療方案的復發(fā)率也類似。由此推斷：碘伏可用作治療耳真菌病的補充選擇。本研究也有一定局限性，治療前未對致病真菌種類進行分離培養(yǎng)，治療終結后也未進行碎片培養(yǎng)。建議在以后的研究中采用快速分子學方法鑒定真菌菌株的種類。

國外學者認為，選擇治療耳真菌病的有效藥物，還應考慮治療時間、治療方案的依從性和經(jīng)濟問題。本研究中，碘伏治療是通過外耳道沖洗完成，技術簡單，無需耳內(nèi)鏡直視下操作，基層衛(wèi)生員經(jīng)過簡單培訓就能熟練操作，對工作繁忙或路途遙遠的患者，在為期2周的4次治療中，可減少2～3次來院次數(shù)，這樣既節(jié)約了時間和路途成本，還提高了治療依從性。所以，對基層官兵來說，碘伏治療更為方便和經(jīng)濟。

兩組在給藥過程中或者治療后14 d內(nèi)，部分患者還出現(xiàn)了與治療相關的不良反應，包括頭暈、耳痛、耳癢、耳鳴及耳悶脹感等。分析其具體原因，碘伏組一過性頭暈患者有4例，可能和沖洗外耳道時碘伏的溫度低于體溫有關；克霉唑組耳悶脹感和耳鳴患者較多，可能和乳膏完全填充外耳道有直接關系。碘伏組患者不良反應發(fā)生率明顯低于克霉唑組，說明碘伏治療患者耐受性好，患者易于接受。

綜上，碘伏和克霉唑局部治療耳真菌病的療效接近，且碘伏的復發(fā)率并不高于克霉唑?？紤]到碘伏作為常見防腐劑，具有廉價、無毒、性能穩(wěn)定、耐受性良好的特點，建議治療耳真菌病時可以選擇采用碘伏。