人絨毛膜促性腺激素在凍融胚胎移植中應用的研究進展

蘇素勤，段金良 綜述 曾瓊芳 審校

1983年，胚胎冷凍-復蘇技術被 Trounson和Mohr首次應用于臨床，并在移植后獲得成功妊娠。近年來，隨著玻璃化冷凍技術的發(fā)展，胚胎凍存-復蘇后的存活率及凍融胚胎移植(frozen thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)周期的臨床妊娠率都得到了很大的提高，F(xiàn)ET周期與新鮮胚胎移植周期的臨床妊娠率與活產(chǎn)率已無明顯差異。更有研究顯示，在卵巢高反應人群中，選擇性單胚胎解凍移植周期的活產(chǎn)率高于新鮮胚胎移植周期。基于以上優(yōu)勢，F(xiàn)ET在臨床上得到廣泛應用。人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)是胎盤滋養(yǎng)細胞分泌的一種糖蛋白，其包含α和β兩個亞基，α亞基與促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)基本相似，主要區(qū)別在于β亞基。目前，有關HCG在FET中應用的研究日趨增多，本文對HCG在FET中的應用進行綜述，旨在為臨床研究提供依據(jù)。

1 提高子宮內(nèi)膜容受性

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力，是胚胎成功種植的關鍵因素，由多種細胞因子、黏附分子和激素共同參與調(diào)控。HCG可以通過調(diào)控與子宮內(nèi)膜容受性相關的分子促進子宮內(nèi)膜蛻膜化，幫助胚胎在子宮內(nèi)膜上定位、黏附和血管形成，調(diào)節(jié)母體免疫耐受，從而改善子宮內(nèi)膜容受性，利于胚胎成功植入。

子宮內(nèi)膜蛻膜化是胚胎著床必備的條件，HCG可以通過下調(diào)凋亡相關基因及蛋白的表達來抑制子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞的凋亡，促進子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞的分化，增加孕激素受體的表達，從而促進子宮內(nèi)膜蛻膜化。胚胎著床是胚胎在子宮內(nèi)膜上定位、黏附、植入的過程，HCG可以通過刺激前列腺素E2的產(chǎn)生來促進子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺上皮細胞的增殖分化能力和血管形成，從而增進子宮內(nèi)膜的重塑化進程，促進早期胚胎在子宮內(nèi)膜上的定位和黏附。胚胎植入需要母胎界面大量血管形成，白細胞介素1受體和內(nèi)皮細胞轉(zhuǎn)化生長因子等血管生成因子在血管形成中起著重要作用，體外研究表明HCG可以上調(diào)血管生成因子受體的表達并增加其反應性，還能放大細胞因子介導的血管生成因子的增殖、遷移和釋放作用。王苗等研究表明，在黃體中期宮腔內(nèi)灌注HCG可以刺激血管內(nèi)皮生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶 9、白血病抑制因子的表達，這些因子通過促進血管形成，提高胚胎黏附、侵襲能力來改善子宮內(nèi)膜容受性，幫助胚胎著床。文獻[12,13]的研究也得到了相同的結(jié)論，認為母胎界面微環(huán)境對于胚胎著床至關重要，母胎界面免疫過強或過弱都會影響胚胎著床。HCG可以改變自然殺傷細胞數(shù)目，抑制巨噬細胞遷移，調(diào)節(jié)Th1/Th2的平衡和補體系統(tǒng)C3/C4，從而調(diào)節(jié)母體免疫反應，促進胚胎著床并維持妊娠。

目前，對HCG改善子宮內(nèi)膜容受性的臨床研究越來越多。2016年，Huang等的一項前瞻性隨機單盲試驗顯示，F(xiàn)ET前3 d，宮腔灌注1000 U的HCG可以提高移植失敗患者的臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率。2019年，Gao等的一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，宮腔灌注HCG可以提高不孕患者FET周期的胚胎種植率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率。2019年的一項回顧性研究顯示：在移植前1 d，宮腔灌注HCG可以提高子宮內(nèi)膜異位癥患者FET的臨床妊娠率及新生兒出生體重。Gao等發(fā)現(xiàn)，胚胎移植前15 min宮腔灌注500 U的HCG可以獲得最佳的妊娠結(jié)局。有關宮腔灌注HCG的劑量大小，Craciunas 等系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn),在移植卵裂期胚胎時，宮腔灌注HCG≥500 U時臨床妊娠率和活產(chǎn)率明顯提高；但在移植囊胚時，宮腔灌注 HCG不論劑量高低，均不能提高胚胎移植的活產(chǎn)率及臨床妊娠率。

宮腔灌注比肌內(nèi)注射操作繁瑣、花費高，并且有感染的風險。近年來，通過肌內(nèi)注射HCG方式改善子宮內(nèi)膜容受性的研究相繼出現(xiàn)。2012年，Eftekhar等的一項隨機對照實驗顯示：在內(nèi)膜轉(zhuǎn)換日第一天給予肌內(nèi)注射HCG 500U不能改善FET的妊娠結(jié)局。2019年，劉苡萱等的一項回顧性研究結(jié)果顯示：移植日注射HCG并不能提高或改善FET周期中的臨床妊娠率、胚胎著床率、活產(chǎn)率等妊娠結(jié)局。但有些研究有不同的結(jié)果，2019年 的一項隨機對照試驗顯示：在PCOS人群促排卵內(nèi)膜準備方案中，從促排第1天開始，每3 d肌內(nèi)注射HCG 200 U直至扳機日，可以提高解凍移植周期的臨床妊娠率及活產(chǎn)率。另一項研究結(jié)果顯示，移植前2 d肌內(nèi)注射250 μg重組HCG可以提高人工周期FET的種植率和臨床妊娠率。王葳等的研究顯示,在LH<13 U/L時，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日肌內(nèi)注射HCG可以提高FET的種植率和臨床妊娠率，但不能降低其早期流產(chǎn)率。

2 誘發(fā)排卵

HCG包含α和β二個亞基，α亞基與LH基本相似，主要區(qū)別在于β亞基。兩者作用于同一受體(LH/HCG 受體)，其在人子宮內(nèi)膜腺細胞和間質(zhì)細胞中高度表達。HCG 的半衰期為 24 h，而 LH 的半衰期僅為 1 h，相較于 LH，HCG 顯示出更強的LH/HCG 受體結(jié)合力，并且發(fā)揮更高的生物學效應。在輔助生殖助孕過程中，HCG被廣泛用于誘發(fā)排卵，是輔助生殖領域的常用藥物，排卵后卵巢分泌的雌激素和孕激素對子宮內(nèi)膜容受性有重要作用。2018年的一項回顧研究顯示：在自然周期解凍移植中，HCG誘發(fā)排卵不能改善妊娠結(jié)局，但注射 HCG可以推測自然周期FET的內(nèi)膜轉(zhuǎn)化時間，簡化就診流程，減少就診次數(shù)，同時便于輔助生殖醫(yī)學中心的工作安排。有研究顯示，使用HCG誘發(fā)排卵對自然周期準備子宮內(nèi)膜行FET的種植率、臨床妊娠率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率及活產(chǎn)率無顯著影響。另有學者研究認為，自然周期FET過程中，使用HCG誘發(fā)排卵不影響患者的臨床妊娠率及活產(chǎn)率，對繼發(fā)性不孕癥患者，使用HCG誘發(fā)排卵對臨床妊娠率及活產(chǎn)率可能存在不良影響。這與文獻[28]的研究結(jié)果相似。說明自然周期FET中使用HCG誘發(fā)排卵導致臨床妊娠率降低的原因可能與其對子宮內(nèi)膜容受性的影響有關。

3 黃體支持

常用的黃體支持藥物有孕酮、HCG、雌激素、GnRH-a和重組LH。HCG與LH 結(jié)構相似。在排卵FET周期，可以刺激黃體細胞產(chǎn)生雌孕激素進行黃體支持。HCG常聯(lián)合其他黃體支持藥物用于拮抗劑方案GnRH-a扳機后新鮮胚胎移植的黃體支持，單純HCG用于黃體支持的研究不多。文獻[29]發(fā)現(xiàn)，在自然周期FET中，使用HCG進行黃體支持不增高臨床妊娠率。一項隨機對照試驗結(jié)果顯示，在雌孕激素替代周期中，從移植當天開始，隔天肌內(nèi)注射3000 U HCG不能改善移植結(jié)局。與文獻[31，32] 研究結(jié)果一致。

4 預測妊娠結(jié)局

早期妊娠常用的檢測方法有血清β-HCG測定和經(jīng)陰道婦科超聲檢查，在妊娠早期，血清β-HCG開始升高，到妊娠8～10周達高峰后逐漸呈下降趨勢，根據(jù)血清β-HCG的這一特性，臨床常用妊娠早期血清β-HCG判斷胚胎發(fā)育情況。目前，普遍采用在胚胎移植術后14 d血β-HCG數(shù)值來預測輔助生殖助孕結(jié)局。黃仲英等對胚胎移植術后的血清β-HCG進行隔天監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，未孕組血清β-HCG從移植后8 d開始呈下降趨勢，在移植后10 d基本降至陰性，宮內(nèi)繼續(xù)妊娠組血清β-HCG在移植后8～10 d開始呈上升趨勢，所以在移植后8 d妊娠組的血清β-HCG顯著高于未孕組的。但Legro等在供卵胚胎移植后6 d和9 d對血清β-HCG進行檢測后發(fā)現(xiàn)，妊娠組與未孕組移植后9 d的血清β-HCG之間無明顯差異。陳彩蓉等發(fā)現(xiàn)，胚胎移植后9 d及11 d的血清β-HCG可有效預測妊娠結(jié)局，包括單胎妊娠、雙胎妊娠及異位妊娠。移植后9 d ，預測單胎妊娠和雙胎妊娠的血清β-HCG最佳閾值分別為49.05 U/L和105.15 U/L；移植后11 d，血清β-HCG最佳閾值分別為51.2 U/L和241.75 U/L。劉杰杰等發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ET后第14天血清 β-HCG 預測生化妊娠和臨床妊娠的閾值為557.355 mU/ml，ROC 曲線下面積(AUC)為0.987，敏感度為0.926，特異度為 0.981。

在FET周期中HCG使用的時間主要在早卵泡期、內(nèi)膜轉(zhuǎn)化前后和移植前。HCG使用劑量為500～10 000 U。使用方式有肌內(nèi)注射和宮腔灌注。早卵泡期肌內(nèi)注射小劑量HCG可能提高FET的臨床妊娠率。內(nèi)膜轉(zhuǎn)化前后肌內(nèi)注射HCG可能提高FET的妊娠結(jié)局。FET周期中，HCG誘發(fā)排卵對妊娠結(jié)局無明顯影響。添加HCG作為黃體支持不能明顯改善FET的妊娠結(jié)局。FET后第9、11、14天HCG值對妊娠結(jié)局有預測作用。

綜上，在FET周期中，HCG 可以通過改善子宮內(nèi)膜容受性，促進子宮內(nèi)膜蛻膜化、血管生成、滋養(yǎng)細胞侵襲和調(diào)節(jié)母體免疫耐受等方面來提高妊娠結(jié)局；HCG的使用時間及劑量，肌內(nèi)注射HCG能否代替宮腔灌注HCG有待進一步的研究。