社區(qū)獲得性碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌血流感染臨床特征及預(yù)后

曾唐怡，曹理言，賀 丹，李 彪，嚴(yán)新光，姚小紅，謝和賓

(南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理科； 2. 藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室，湖南 長沙 410004)

在廣譜抗菌素、糖皮質(zhì)激素不合理使用等多種因素作用下，患者易因菌群失調(diào)、免疫屏障破壞而發(fā)生血流感染(bloodstream infection，BSI)，是臨床常見的急危重疾病。按照來源BSI可分為社區(qū)獲得性血流感染(community-acquired BSI，CABSI)和醫(yī)院獲得性血流感染(hospital-acquired BSI，HABSI)。近年來我國高齡居民增長幅度大、持續(xù)留置導(dǎo)管的社區(qū)慢性患者人口增多等因素，使社區(qū)獲得性血流感染發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。血流感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，其中肺炎克雷伯菌在革蘭陰性菌血流感染的病原菌中占比高達(dá)11.3%～14.11%[1-2]。碳青霉烯類抗生素被認(rèn)為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線，2018年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率均大于20%[3]。對于社區(qū)獲得性碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌血流感染患者，早期、合理、有效的臨床干預(yù)對提高其預(yù)后具有積極意義[4]。本研究對某院2017年2月—2021年3月79例社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌血流感染住院患者進(jìn)行分析，探討其臨床特征及30 d預(yù)后，擬為臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年2月—2021年3月某院入院48 h內(nèi)送檢血培養(yǎng)有肺炎克雷伯菌生長且排除污染的病例，排除合并免疫缺陷疾病、實(shí)體腫瘤、血液惡性腫瘤疾病患者及轉(zhuǎn)院患者(外院住院時(shí)間超過48 h)。

1.2 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)與定義 血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，入院前或入院后48 h內(nèi)出現(xiàn)的血流感染定義為社區(qū)獲得性血流感染[5-6]。碳青霉烯耐藥腸桿菌目細(xì)菌(carbapene-resistant Enterbacterales，CRE)定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種抗生素耐藥者[7]。

1.3 研究方法 回顧性收集入組患者的臨床資料，包括一般情況、臨床特征，以及藥敏、生化指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。采用序貫性器官衰竭評分系統(tǒng)(sequencial organ failure assessment，SOFA)對病例進(jìn)行評分[8-9]。根據(jù)血培養(yǎng)細(xì)菌的藥敏結(jié)果分為碳青霉烯耐藥組(CRKP組)和敏感組(CSKP組)。

1.4 儀器及試劑

1.4.1 培養(yǎng)儀及鑒定儀 血標(biāo)本采用Bactec FX400型和FX200型全自動血培養(yǎng)儀(美國BD公司)及其配套專用培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)；微生物鑒定及藥敏采用VITEK 2 Compact微生物鑒定藥敏檢測系統(tǒng)。

1.4.2 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株 以肺炎克雷伯菌ATCC 70063、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、糞腸球菌ATCC 29212、金黃色葡萄球菌ATCC 25923和腐生葡萄球菌BAA 750為質(zhì)控菌，菌株均來自國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心。

1.4.3 藥敏試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)判定參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)2020年抗菌藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(M30)進(jìn)行，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測參照CLSI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 共收集79例社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌血流感染患者，平均年齡(62.57±15.00)歲，其中男性51例。原發(fā)疾病主要為肺部感染(57例)、泌尿系統(tǒng)感染(26例)、壓瘡(14例)、膽道感染(10例)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染(2例)、腸穿孔(1例)等。兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、入院前靜脈抗菌藥物使用史(30 d內(nèi))等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，CRKP組患冠心病或者心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全等疾病、有近期住院史(近90 d內(nèi)住院且住院日數(shù)≥2 d)的比例高于CSKP組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 臨床特征比較 兩組患者在合并原發(fā)感染、留置引流管、使用血管活性藥物、△SOFA方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；在深靜脈置管、機(jī)械通氣、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、感染性休克、SOFA1、SOFA3、30天死亡方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果 兩組患者白細(xì)胞、血小板、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血漿清蛋白、血清乳酸各組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

肺炎克雷伯菌是一種革蘭陰性條件致病菌，在機(jī)體抵抗力低下時(shí)，可引起呼吸道、血流、腹腔及泌尿系統(tǒng)等部位感染。全國CRKP檢出率從2014年的6.4%上升至2019年的10.9%，2019年全國重癥醫(yī)學(xué)科患者CRKP檢出率高達(dá)23.0%[10]。本研究中納入的79例社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌血培養(yǎng)陽性患者，CRKP占21.52%(17例)，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道[11]相似。

研究[12-13]表明，年齡、既往醫(yī)療史、既往抗菌藥物使用史是社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌血流感染的危險(xiǎn)因素。研究納入的79例患者平均年齡(62.57±15.00)歲，提示社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌血流感染在高齡人群中易感?；颊哂泄谛牟』蛘咝牧λソ?、慢性阻塞性肺疾病、近期住院史、慢性腎功能不全等情況，更易發(fā)生社區(qū)獲得性CRKP血流感染。冠心病心力衰竭可致胃腸道淤血，血液回流受阻，增加內(nèi)毒素的吸收，也可促使細(xì)菌移位導(dǎo)致腸源性細(xì)菌進(jìn)入血流，引起膿毒血癥[14]。慢性阻塞性肺疾病、經(jīng)常住院和使用抗菌藥物者，容易導(dǎo)致細(xì)菌移位并發(fā)血流感染[15]。慢性腎功能不全患者血紅蛋白降低，特別是透析患者，其體液免疫和細(xì)胞免疫、粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能均明顯下降。另外，慢性腎功能不全患者食欲減退，營養(yǎng)攝入減少，透析性營養(yǎng)流失，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力下降，加之透析過程也會增加感染風(fēng)險(xiǎn)，使患者更容易發(fā)生血流感染[16]。研究[17]顯示，患者本身具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病和實(shí)施了侵襲性診療操作是碳青霉烯耐藥腸桿菌醫(yī)院傳播或感染定植的易感因素。近期有住院史的患者社區(qū)獲得性CRKP血流感染的比例較高，對于此類患者藥敏結(jié)果未知而需要經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)，需要考慮其碳青霉烯耐藥菌感染的可能。本研究中合并原發(fā)感染病例共計(jì)76例(96.20%)，提示器官感染導(dǎo)致機(jī)體局部組織屏障破壞可能是發(fā)生血流感染的重要原因。

尹章勇等[18]研究報(bào)道，CRKP血流感染14 d病死率46.8%，最終總病死率高達(dá)80.2%，SOFA≥10.5分是死亡易感因素。本組CRKP血流感染患者因病情復(fù)雜、易發(fā)生休克等原因，深靜脈置管、機(jī)械通氣、留置胃管、留置導(dǎo)尿管等侵入性操作的比例高于CSKP血流感染患者；CRKP血流感染患者30天病死率為58.82%，高于CSKP血流感染患者的9.68%，且其SOFA1、SOFA3也高于CSKP血流感染患者，提示CRKP血流感染患者病情危重，病死率高。

本研究為回顧性研究，因樣本量偏小，未行多因素分析控制混雜因素，存在一定的局限性。根據(jù)研究結(jié)果，在臨床工作中，應(yīng)重視干預(yù)冠心病或者心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、貧血等慢性基礎(chǔ)性疾病，合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握有創(chuàng)治療操作指征，或可以減少以及預(yù)防CRKP血流感染[11]；與此同時(shí)加強(qiáng)家庭照料及陪護(hù)人員的防控知識科普培訓(xùn)，切實(shí)執(zhí)行分級診療制度，以減少和控制CRKP血流感染的傳播。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。