保護性造口對直腸癌直腸低位前切除術(shù)器官腔隙感染的影響分析

賈會學(xué)，李六億

(北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理-疾病預(yù)防控制處，北京 100034)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害人類健康。近年來，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在全球不斷上升，其發(fā)病率居世界惡性腫瘤第三位，死亡率居惡性腫瘤第四位[1]。直腸癌占結(jié)直腸癌的60%～70%，每年死亡率為(4～10)/10萬[2]。直腸低位前切除術(shù)(Dixon術(shù))是應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)，一般要求腫瘤距肛緣7 cm以上，遠端切緣距腫瘤下緣2 cm以上，以能根治、切除腫瘤為原則。然而，隨著外科技術(shù)的改進，以及為滿足越來越多的低位直腸癌患者保留肛門括約肌的需求，很多腫瘤距肛緣7 cm以下，甚至5 cm以下的直腸癌患者選擇了Dixon術(shù)[3-5]。隨著低位直腸癌保肛手術(shù)比例的增加，由于吻合口張力過大和吻合口血液供應(yīng)問題，吻合口漏的風(fēng)險增加[6]，從而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染尤其是器官腔隙感染的風(fēng)險增高。本研究旨在通過分析直腸癌Dixon術(shù)后發(fā)生器官腔隙感染的危險因素，尤其是保護性造口對術(shù)后發(fā)生器官腔隙感染的影響，以采取有效控制措施，降低感染發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017—2021年北京大學(xué)第一醫(yī)院行直腸低位前切除術(shù)(Dixon術(shù))的直腸癌患者。

1.2 研究方法

1.2.1 Dixon術(shù)后器官腔隙感染危險因素 前瞻性監(jiān)測2017—2021年實施Dixon術(shù)的直腸癌患者感染危險因素，包括一般臨床資料[性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)]、合并癥[術(shù)前貧血、術(shù)前腸梗阻、糖尿病、低蛋白血癥、術(shù)前化學(xué)治療(化療)]，實驗室檢查[術(shù)前白細胞(WBC)、術(shù)前血糖]、手術(shù)類型(腹腔鏡、開腹)、手術(shù)相關(guān)因素(手術(shù)持續(xù)時間、引流時間、ASA評分、保護性造口)、腫瘤性質(zhì)(腫瘤距肛緣的距離、腫瘤分期)。手術(shù)時間根據(jù)是否需要術(shù)中追加抗菌藥物分為≤3 h和>3 h組，腫瘤距肛緣的距離分為≥7 cm、5～7 cm和<5 cm組，對以上相關(guān)因素進行單因素和多因素分析。

1.2.2 保護性造口對Dixon術(shù)后器官腔隙感染的影響 針對不同患者腫瘤距肛緣的距離即≥7 cm、5～7 cm和<5 cm，將患者分成三組，分析各組行保護性造口的比例及感染情況，并比較不同組行保護性造口與未行保護性造口情況下感染率。

1.3 器官/腔隙感染定義[7]本研究器官/腔隙感染特指直腸癌術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)的腹(盆)腔感染。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是具有下述三條之一者：(1)引流或穿刺有膿液；(2)再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及腹(盆)腔感染的證據(jù)；(3)由臨床醫(yī)生診斷的腹(盆)腔感染。病原學(xué)診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，細菌培養(yǎng)陽性。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，單因素分析組間比較及率的比較用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸，使用逐步后退法，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.1，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染基本情況 2017—2021年該院行Dixon術(shù)的直腸癌患者共1 064例，發(fā)生手術(shù)部位感染54例，手術(shù)部位感染率為5.08%，其中表淺切口感染3例，器官腔隙感染51例，器官腔隙感染率為4.79%。

2.2 危險因素分析 單因素分析顯示，男性、術(shù)前貧血、術(shù)前化療、引流時間>10 d、腫瘤距肛緣距離<7 cm、手術(shù)持續(xù)時間>3 h是發(fā)生器官腔隙感染的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。多因素分析顯示，男性、術(shù)前貧血、術(shù)前腸梗阻、引流時間>10 d、腫瘤距肛緣距離<7 cm、手術(shù)持續(xù)時間>3 h為發(fā)生器官腔隙感染的獨立危險因素，腫瘤距肛緣距離<7 cm對發(fā)生感染的影響最大，尤其是5～7 cm；而手術(shù)時即行保護性造口是發(fā)生器官腔隙感染的獨立保護因素。見表1、2。

表1 直腸癌患者Dixon術(shù)后器官腔隙感染單因素分析

表2 直腸癌患者Dixon術(shù)后器官腔隙感染多因素分析

2.3 不同患者腫瘤距肛門距離及保護性造口對感染的影響 腫瘤距肛門距離≥7 cm的患者術(shù)后器官腔隙感染率最低，為2.76%。隨著腫瘤距肛門距離越短，保護性造口比例越高。腫瘤距肛門距離<5 cm患者行保護性造口比例最高，為72.05%。見表3。腫瘤距肛門距離不同，行保護性造口預(yù)防器官腔隙感染的效果不同，見表4。對于腫瘤距肛門距離≥7 cm患者，行保護性造口并不能有效預(yù)防感染的發(fā)生；對于腫瘤距肛門<5 cm患者，行保護性造口可降低器官腔隙感染率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)；5～7 cm患者，行保護性造口后感染率降低幅度也很大，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.07)。

表3 不同腫瘤距肛門距離組患者行保護性造口及器官腔隙感染情況

表4 不同腫瘤距肛門距離組患者行保護性造口與非保護性造口器官腔隙感染情況

3 討論

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來，直腸癌的發(fā)病率逐年上升，其中70%～80%為中低位直腸癌[8-9]。隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展和物質(zhì)生活水平的不斷提高，直腸癌患者就診目的不僅僅是單純治愈腫瘤，還要求保留有功能的肛門。隨著對解剖層面認(rèn)識的提高，手術(shù)操作技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、腹腔鏡下切割閉合技術(shù)、腔內(nèi)吻合技術(shù)等不斷進步和發(fā)展，直腸癌患者術(shù)后保肛率得到明顯的提高。但由于多數(shù)直腸癌位于盆腔，手術(shù)空間狹窄，手術(shù)操作比較困難，更易引發(fā)并發(fā)癥，其中非常重要的就是手術(shù)部位感染，尤其是器官腔隙感染。研究[1,10-13]表明，直腸癌術(shù)后器官腔隙感染率在3%～30%之間，導(dǎo)致住院時間延長，增加了護理難度和患者痛苦，也影響手術(shù)療效。尋找術(shù)后器官腔隙感染發(fā)生的主要危險因素并進行早期識別和干預(yù)，是改善患者生存預(yù)后的重要途徑。

本研究對1 604例行Dixon術(shù)直腸癌患者的臨床資料進行監(jiān)測分析，發(fā)現(xiàn)器官腔隙感染發(fā)生率為4.79%。危險因素分析，男性、術(shù)前貧血、術(shù)前腸梗阻、引流時間>10 d、腫瘤距肛緣距離<7 cm、手術(shù)持續(xù)時間>3 h是發(fā)生器官腔隙感染的獨立危險因素，與其他研究[14-16]結(jié)果相近。男性患者較女性骨盆狹窄，增加了低位直腸癌手術(shù)的難度，容易造成遠端腸管的穿孔和閉合不良[17]；貧血導(dǎo)致患者免疫功能下降，也可影響吻合部位的血液供應(yīng)；對于術(shù)前合并腸梗阻的直腸癌患者，無法術(shù)前準(zhǔn)備或不完全性腸梗阻準(zhǔn)備不佳，導(dǎo)致腸內(nèi)菌群紊亂、腸壁擴張水腫，均不利于吻合口的愈合。低位直腸癌會引發(fā)吻合口張力增加，吻合口漏的危險性也相應(yīng)增大，而術(shù)后吻合口漏是造成術(shù)后腹腔感染的重要原因。

目前，保護性造口是針對一些存在吻合口漏高危險因素患者的常規(guī)使用方式[18-19]，主要是通過近端結(jié)腸或末端回腸近端造口，遠端關(guān)閉，可達到轉(zhuǎn)流效果，即使存在有小的瘺口，由于大部分腸內(nèi)容物已經(jīng)通過近端的造口排出體外，故不會有大量腸液、糞便通過吻合口，有利于促進吻合口的愈合，從而可以達到預(yù)防和降低吻合口漏發(fā)生的目的[20]，進而降低器官腔隙感染發(fā)生率。目前，對于保護性造口是否可有效預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為保護性造口會引發(fā)腸梗阻等并發(fā)癥，延長患者住院時間[21-22]。但更多的RCT研究及Meta分析推薦行保護性造口，可有效降低吻合口漏的發(fā)生率及患者的再手術(shù)率[23-25]。嚴(yán)重吻合口漏或吻合口漏未及時發(fā)現(xiàn)及處理，便會引起腹腔感染的發(fā)生，因此采取有效預(yù)防吻合口漏的措施，對預(yù)防術(shù)后腹腔感染是有效的。本研究結(jié)果顯示，保護性造口是器官腔隙感染的獨立保護性因素。

本研究中，行保護性造口可有效降低腫瘤距肛門5 cm以下的直腸癌患者術(shù)后器官腔隙感染的發(fā)生率，對腫瘤距肛門5～7 cm患者也有一定的作用，但對腫瘤距肛門≥7 cm患者效果不明顯。對整體患者而言，術(shù)后器官腔隙感染發(fā)生率雖有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Bertelsen等[6]研究表明，對于腫瘤距肛門5 cm以下的直腸癌患者，無保護性造口患者發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險顯著增加，是有保護性造口患者的5.37倍。因此對于腫瘤距肛門5 cm以下的直腸癌患者，保護性造口是優(yōu)先考慮的方案，對于腫瘤距肛門5～7 cm患者可以酌情考慮。但目前對于保護性造口的利與弊仍存在爭議，畢竟保護性造口期間，患者需要承受一定的心理壓力，另外還有二次手術(shù)的風(fēng)險等。如何衡量其作用和風(fēng)險，如何確定保護性造口指征，還需要進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。