新冠肺炎疫情醫(yī)院內(nèi)流行病學調(diào)查及思考

付陳超，吳安華，黃 勛

(中南大學湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長沙 410008)

2019年12月在中國武漢出現(xiàn)了一批不明原因肺炎患者，從患者呼吸道上皮細胞中分離出一種β冠狀病毒名為2019-nCoV新型冠狀病毒[1]，后國際病毒分類委員會將其命名為SARS-CoV-2。SARS-CoV-2可以發(fā)生人際傳播[2]，在感染人類宿主后，SARS-CoV-2進一步水平傳播主要是通過人與人之間的接觸，或直接通過呼吸道飛沫，或間接通過接觸受污染的表面?zhèn)鞑3]。世界衛(wèi)生組織(WHO)在2020年2月11日宣布將該疾病命名為2019冠狀病毒病(英文縮寫COVID -19)[4]，2020年3月11日宣布COVID -19為大流行[5]，現(xiàn)已經(jīng)蔓延至160多個國家[6]。COVID -19大流行已使大多數(shù)國家的醫(yī)療系統(tǒng)負擔過重，并造成了巨大的經(jīng)濟損失。截至中國東部時間2022年5月13日，全球已向WHO報告517 648 631例COVID -19確診病例，包括6 261 708例死亡[7]。SARS-CoV-2基因組不斷發(fā)生變異，WHO提出的“關切的變異株”有5個，分別為阿爾法(Alpha)、貝塔(Beta)、伽瑪(Gamma)、德爾塔(Delta)和奧密克戎(Omicron)[8]。德爾塔變異株具有傳染力強、病毒載量高、潛伏期短等特點[9]。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株[8]。奧密克戎病毒比SARS-CoV-2的其他變體更具傳染性，感染者主要表現(xiàn)為“輕度感染”[10]，其免疫逃逸能力更高[11]，給疫情防控帶來更大的挑戰(zhàn)。

新型冠狀病毒肺炎疫情(簡稱新冠肺炎疫情)防控以來，我們經(jīng)歷了4個階段[12]：第一階段是突發(fā)疫情應急圍堵階段，用3個月左右時間取得武漢保衛(wèi)戰(zhàn)、湖北保衛(wèi)戰(zhàn)決定性成果，成功地阻斷了疫情本土傳播；第二階段是常態(tài)化防控探索階段，以核酸檢測為中心擴大預防，用2～3個潛伏期控制疫情；第三階段是全鏈條精準防控的“動態(tài)清零”階段，立足抓早抓小抓基礎，充分利用疫情發(fā)生后黃金24 h，力爭在1個潛伏期左右控制疫情傳播；目前，我們已經(jīng)進入全方位綜合防控“科學精準、動態(tài)清零”的第四階段[12]。常態(tài)化防控階段的主要防控策略包括：大規(guī)模核酸檢測；快速精準流行病學調(diào)查(流調(diào))，追蹤隔離密切接觸者；科學劃分風險區(qū)域，分級分類管控，嚴格管理重點區(qū)域和人群；實施交通限流，加強出行管理[13]。通過“動態(tài)清零”策略，有效控制疫情發(fā)生與擴散，有效減少了死亡病例的發(fā)生，社會經(jīng)濟得以快速恢復，取得了舉世公認的防控成就[14]。快速、強大的病原體檢測能力和快速、精準的流行病學調(diào)查能力是此次新冠肺炎疫情能在我國被有效控制的法寶。

醫(yī)療機構特別是新冠肺炎定點醫(yī)院是疫情防控的重點場所，醫(yī)務人員是疫情防控及救治的主要力量。在醫(yī)療機構內(nèi)人群密集，很多疾病體現(xiàn)出來的癥狀與新冠肺炎癥狀類似，且新型變異毒株感染者以無癥狀感染者為主的特點，現(xiàn)階段如何在普通患者中篩查出SARS-CoV-2感染風險人群，并在醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)新冠肺炎疫情時采取及時、高效、規(guī)范的流行病學調(diào)查是醫(yī)院內(nèi)疫情防控的關鍵。精準的流行病學調(diào)查，是醫(yī)院內(nèi)對涉疫人群和涉疫區(qū)域實施分級管控的前提和基礎，是防止新冠肺炎疫情在醫(yī)院內(nèi)擴散和防止醫(yī)務人員非戰(zhàn)斗減員的保障。從我國多起醫(yī)院內(nèi)新冠肺炎疫情的暴發(fā)來看，醫(yī)院內(nèi)新冠肺炎疫情的流行病學調(diào)查與社會層面的流行病學調(diào)查相比有其特殊性，需要在小范圍內(nèi)進行更為精準的流行病學調(diào)查，既要防止疫情的擴散，又要盡可能地的保障普通患者的就醫(yī)需求，不能“一關了之”。如何開展醫(yī)院內(nèi)(重點區(qū)域內(nèi))疫情流行病學調(diào)查將是疫情防控的新課題。

1 開展醫(yī)院內(nèi)流行病學調(diào)查的意義

醫(yī)療機構嚴格的預檢分診制度可以最大限度的篩查新冠肺炎可疑風險人員：嚴格出入口管控，規(guī)范設置預檢分診處，預檢分診安排具備相關能力的醫(yī)務人員值守，嚴格實行“四查一問一更新”，即查健康碼、查行程碼、查體溫、查是否正確佩戴口罩，問流行病學史，每日更新中高風險地區(qū)提醒(提示)。充分發(fā)揮信息化技術的手段，將紅、黃碼以及疑似患者閉環(huán)引導至發(fā)熱門診進行排查，未經(jīng)預檢分診的患者一律不得進入醫(yī)院內(nèi)部。預檢分診制度可以很好地的落實“早預防、早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”的防控措施，但是COVID -19本身的疾病特征決定了不可能將所有可疑患者識別出來?；颊吒腥維ARS-CoV-2后，潛伏期1～14 d，多為3～7 d，曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為主，處于潛伏期的患者或無癥狀感染者因其他疾病到醫(yī)院住院治療中或就診后在核酸檢測中篩查陽性或潛伏期后被診斷為COVID -19患者，是醫(yī)療機構涉疫的主要原因。發(fā)生疫情后需盡快在醫(yī)院范圍內(nèi)進行SARS-CoV-2核酸篩查找出感染者，將傳染源控制住，又要立即開展流行病學調(diào)查，在最短時間通過流行病學調(diào)查，將密接、次密接、一般接觸者識別出來。根據(jù)流行病學調(diào)查結果對涉疫區(qū)域和涉疫人群進行科學的風險研判，并進行分級管控。因醫(yī)療機構是保障人民健康的機構，在醫(yī)療內(nèi)出現(xiàn)疫情時如粗放的“一關了之”，將給其他患者的就醫(yī)帶來極大的障礙，籠統(tǒng)的將涉疫醫(yī)務人員定義為密接進行隔離管理，也將導致醫(yī)務人員的非戰(zhàn)斗性減員，患者將無醫(yī)可看。精確的流行病學調(diào)查，是在單一醫(yī)療機構內(nèi)實現(xiàn)精準防控的依據(jù)，是醫(yī)院做到“開、關”有據(jù)，收放科學的前提。

2 發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)流行病學調(diào)查的主體作用

按照屬地化管理原則，由報告病例和無癥狀感染者的醫(yī)療衛(wèi)生機構所在縣(區(qū))級聯(lián)防聯(lián)控機制組織開展流行病學調(diào)查。盡可能在24 h內(nèi)完成病例和無癥狀感染者的個案調(diào)查，及時開展聚集性疫情調(diào)查，并按照規(guī)定報告信息[15]?，F(xiàn)階段我國新冠肺炎疫情流行病學調(diào)查主要是由疾病預防與控制中心(簡稱疾控)等部門承擔，在區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)多點散發(fā)或流行時往往很難及時對單點派駐充足的流調(diào)人員。充分利用疫情發(fā)現(xiàn)之初的黃金24 h處置時間，在充分發(fā)揮SARS-CoV-2核酸檢測作用的基礎上，進一步發(fā)揮流行病學調(diào)查的作用，突出“快”字，在疫情沒有擴散之前，或者感染者還不具備傳播能力之前，把密接者找到，把可能的感染者提前管控住，力爭用1個潛伏期左右時間控制疫情傳播，是阻止疫情擴散的關鍵[16]。

在醫(yī)療機構內(nèi)出現(xiàn)疫情，需第一時間啟動流行病學調(diào)查，盡早將感染者和密接人員控制，最佳方法是，在疾控的指導下，醫(yī)院自行組織相關專業(yè)人員迅速開展流行病學調(diào)查。醫(yī)院內(nèi)已有的公共衛(wèi)生專業(yè)背景的人員，可以迅速學習新冠肺炎流調(diào)的相關知識后開展流行病學調(diào)查。其他臨床專業(yè)的醫(yī)務人員，同樣在本科課程中學習過流行病學，加強培訓不難掌握新冠肺炎流調(diào)的知識。疫情防控就是與時間賽跑的過程，與其等待相關部門派人來流調(diào)，不如利用自身專業(yè)優(yōu)勢第一時間完成調(diào)查，獲得第一手可靠資料，為疾控及衛(wèi)生行政主管部門精準防控提供決策依據(jù)。醫(yī)院內(nèi)疫情流調(diào)由醫(yī)院內(nèi)部專業(yè)人員完成，工作人員要有專業(yè)自信和技術自信，勇于擔當、主動作為。

3 如何開展醫(yī)院內(nèi)流行病學調(diào)查

新冠肺炎流行病學調(diào)查最常用的手段是使用大數(shù)據(jù)技術，快速識別密接者和風險人群，快速劃定疫點或疫區(qū)，實施精準管控。借助大數(shù)據(jù)對發(fā)現(xiàn)的病例快速展開流調(diào)，摸清傳播鏈和追蹤密切接觸者是提高病例發(fā)現(xiàn)精確度和效率的有效措施[17]。利用多種來源的大數(shù)據(jù)和人工智能等新技術進行預測、預警和風險研判，充分發(fā)揮我國傳染病聯(lián)防聯(lián)控機制的優(yōu)勢，建立多系統(tǒng)、多部門和多層級的傳染病監(jiān)測預警平臺[18]。但是在局部區(qū)域中(如醫(yī)療機構內(nèi))的流調(diào)，現(xiàn)有大數(shù)據(jù)技術存在信息化手段不夠精準以及滯后性的問題。特別是我國大型醫(yī)療機構眾多，在部分區(qū)域醫(yī)療中心日門診量近萬人，在如此規(guī)模及人流量的場所中出現(xiàn)新冠肺炎疫情，其流調(diào)非常復雜?，F(xiàn)有信息技術手段只能定位到就診患者所在的大致區(qū)域，無法精準定位其活動軌跡，更無法搞清楚高?；颊?傳染源)與其他人群的相對時空關系。

醫(yī)院內(nèi)新冠肺炎疫情的流行病學調(diào)查應在疾控部門的技術指導下規(guī)范開展。首先，以獲取傳染源(陽性或高風險患者)精確的院內(nèi)活動軌跡為主線：結合患者自述回憶就診過程及在醫(yī)院內(nèi)的活動軌跡，通過醫(yī)院門禁系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)等信息化系統(tǒng)中留下的精確就診痕跡為點，依托視頻監(jiān)控系統(tǒng)為線，將患者在醫(yī)院內(nèi)活動軌跡精確重現(xiàn)。然后對患者在醫(yī)院就診過程中的接診醫(yī)務人員進行調(diào)查，收集接診醫(yī)務人員的基本信息(姓名、科室、身份證號、手機號)，以及與傳染源的(陽性或高風險患者)接觸的方式、頻率、最小接觸距離、最早接觸時間、最晚接觸時間、累計接觸時長、接觸時個人防護情況、是否為密閉空間接觸、侵入性操作及防護、意外暴露等情況。根據(jù)調(diào)查獲取的信息對接診的醫(yī)務人員進行風險評判或請疾控部門進行風險評判，依據(jù)風險分級結果按照相關政策進行分級管控。同時需對同期就診的其他患者及陪護進行調(diào)查，如為門診患者，可以通過門診病歷系統(tǒng)篩查出同時段內(nèi)就診的患者名單，同時間段在相同診室內(nèi)就診或在相同檢查室內(nèi)檢查的患者信息，并將傳染源的(陽性或高風險患者)在醫(yī)院內(nèi)活動的視頻監(jiān)控錄像提供給疾控部門，由疾控部門對該部分已在院外需要管控的患者及陪人進行下進一步的流調(diào)及管控。如為住院患者，先要獲取準確的病區(qū)出入院信息，將同期住院且已經(jīng)出院的患者信息提供給疾控，由患者所在地疾控部門進一步進行流行病學調(diào)查；還在住院的患者(及其陪人)則需要逐個調(diào)查與傳染源的(陽性或高風險患者)的床位關系、接觸情況、口罩佩戴情況等，根據(jù)暴露風險研判對在院其他患者(及其陪人)進行風險分級，還需要繼續(xù)住院的患者可以轉定點醫(yī)院治療，不能轉院的患者則需要開辟隔離病區(qū)進行隔離治療；如住院期間患者有外出檢查，還需調(diào)查檢查記錄，對同時段做檢查的其他患者進行調(diào)查及風險評估。對涉疫區(qū)域或涉疫人群的風險分級和分級管控措施應形成規(guī)范的流調(diào)報告，提交當?shù)丶部夭块T審核批準后才能執(zhí)行。

4 醫(yī)院內(nèi)流行病學調(diào)查之湘雅經(jīng)驗

中南大學湘雅醫(yī)院從2020年2月起第1例院內(nèi)普通住院患者檢測SARS-CoV-2核酸陽性患者開始，便由醫(yī)院感染控制中心專職人員為主要力量，承擔了全院所有新冠肺炎疫情的流行病學調(diào)查工作。在醫(yī)院內(nèi)流行病學調(diào)查過程中，往往涉及多個部門，醫(yī)務部、護理部、門診辦、保衛(wèi)部、人力資源部、后勤保障部、涉疫醫(yī)療單元等，各部門需在短時間內(nèi)高效協(xié)同完成院內(nèi)流調(diào)、風險研判，維持患者就診秩序，要無紕漏的完成此項工作極具挑戰(zhàn)。經(jīng)過多起院內(nèi)流調(diào)，我院逐漸形成一套湘雅經(jīng)驗，并持續(xù)改進。

4.1 制度保障，明確分工 在經(jīng)歷早期醫(yī)院內(nèi)新冠肺炎疫情流調(diào)后，我院立即總結實踐經(jīng)驗，出臺了相關制度文件，明確分工。規(guī)定醫(yī)療副院長為“戰(zhàn)役”總指揮，醫(yī)務部主任為“前敵”總指揮，綜合協(xié)調(diào)工作的人員協(xié)調(diào)由黨委辦公室負責，事物協(xié)調(diào)由醫(yī)院辦公室負責，防控技術及流調(diào)由醫(yī)院感染控制中心負責，緊急事件統(tǒng)一發(fā)聲由醫(yī)務部負責。在遇到疫情時，各部門按照文件各司其職，積極配合，實現(xiàn)了高效協(xié)同。

4.2 加強應急演練，完善應急預案 針對醫(yī)院內(nèi)可能出現(xiàn)的疫情情況，根據(jù)國家相關制度指引，制定了適合本院的疫情處置應急預案及處置流程。醫(yī)院按照一定頻次，組織各部門進行應急演練，演練方式包括桌面推演和實地演練。通過不斷的應急演練發(fā)現(xiàn)預案中存在的問題，進而完善應急預案，充分論證預案的實用性、可行性、科學性。同時也實現(xiàn)了鍛煉隊伍、檢驗預案、完善準備、磨合機制、科普宣教的目的。

4.3 建設應急流調(diào)隊伍，儲備流調(diào)人才 為了解決新冠肺炎疫情醫(yī)院內(nèi)流調(diào)短期內(nèi)需在本院調(diào)用大量流調(diào)人員的困難，經(jīng)過摸索，在醫(yī)院感染控制中心建議下，我院啟動了“中南大學湘雅醫(yī)院公共衛(wèi)生人才儲備庫建設實施方案”，其主要目的是：加強復合型公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)，支撐公立醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)防融合，進一步提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置能力，充分發(fā)揮大型公立醫(yī)院公共衛(wèi)生專業(yè)人才在重大疫情救治與醫(yī)院感染控制事件中的作用，集聚與打造一支來之能戰(zhàn)、戰(zhàn)之能勝的大型公立醫(yī)院公共衛(wèi)生人才隊伍。方案核心內(nèi)容包括：總體思路、組織架構及工作職責、入庫機制、管理機制、培養(yǎng)機制、指揮協(xié)調(diào)工作流程、保障機制。醫(yī)院感染控制中心負責日常管理、技術指導、制定培養(yǎng)培訓方案。人力資源部負責儲備庫人才的動態(tài)管理。建立平急結合與應急響應工作機制，根據(jù)衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院所處區(qū)域疫情風險分級，啟動公共衛(wèi)生儲備人才庫進入戰(zhàn)備狀態(tài)。儲備人才在沒有疫情時從事本職工作，遇到疫情時，經(jīng)醫(yī)院同意啟用公共衛(wèi)生儲備人才后，由醫(yī)院感染控制中心抽調(diào)組織應急處置小組。公共衛(wèi)生專業(yè)人才儲備庫人員所在科室應無條件服從人員臨時調(diào)配。首批入庫人員為全院公衛(wèi)背景學歷的員工，現(xiàn)有30多人的應急流調(diào)隊伍基本可以滿足醫(yī)我院疫情流調(diào)需求。

5 新形勢下醫(yī)院感染面臨的挑戰(zhàn)及展望

近年來，新發(fā)及再發(fā)傳染病引起的醫(yī)院感染事件成為醫(yī)院感染控制領域的新挑戰(zhàn)。在新冠肺炎疫情防控阻擊戰(zhàn)中，醫(yī)院感染監(jiān)控隊伍在醫(yī)院內(nèi)疫情的防控中起到了非常重要的作用。同時也對今后工作的開展提出了新的挑戰(zhàn)。2020年2月，據(jù)中國-WHO COVID -19肺炎聯(lián)合專家考察組介紹，全國共有476家醫(yī)療機構的3 387例醫(yī)務人員感染SARS-CoV-2[19]。在疫情發(fā)展的初期，由于病原傳播性強，醫(yī)護人員防護不到位，工作強度大，暴露時間長，防護物資短缺，針對性培訓不足和缺乏有效的防控意識等，導致醫(yī)護人員醫(yī)院感染多發(fā)[20]。歸根結蒂是對標準預防措施的認知及執(zhí)行上存在欠缺，如何提高醫(yī)務人員在日常工作中對標準預防措施的貫徹執(zhí)行，在醫(yī)療全過程中給醫(yī)務人員提供充足可選擇的個人防護用品，將是醫(yī)院感染管理工作的重點。重點區(qū)域，如發(fā)熱門診、隔離病房等重點區(qū)域，硬件設施和布局流程的的改造，清潔、消毒的規(guī)范管理，以及消毒設備的配置升級將是醫(yī)療機構亟需解決的問題。另外，醫(yī)院感染管理部門在人力配置、專業(yè)結構上已不能滿足當前需要。傳統(tǒng)的醫(yī)院獲得性感染其病原體以細菌、真菌居多，如由多重藥耐藥菌引發(fā)的器械相關感染和手術部位感染等，但是從近年來國內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件及重大公共衛(wèi)生事件來看，病毒導致的疾病傳播成為主要原因。大多數(shù)醫(yī)院對病毒感染的檢測、診斷及治療等手段要落后于細菌，醫(yī)院感染專職人員隊伍要補足對病毒的醫(yī)院感染及傳播的防控的短板，需要加大人力投入和完成結構的調(diào)整。

新冠肺炎疫情暴露出了醫(yī)院感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，在后新冠肺炎時代醫(yī)院感染控制建設如何與時俱進，應將醫(yī)院感染控制納入整個疾病預防控制體系，此次疫情防控通過在社會面經(jīng)常大規(guī)模SARS-CoV-2核酸檢測篩查出陽性患者及攜帶者，但是患者最終的去向是醫(yī)療機構，需通過醫(yī)療機構的治療來消除傳染源，醫(yī)療機構是疫情防控的終端。在阻擊疫情過程中如何保證疫情不在醫(yī)療機構內(nèi)傳播擴散是公共衛(wèi)生和疾病預防控制體系重要的環(huán)節(jié)。應加強“醫(yī)院感染”學科建設，在本科及研究生階段應該增加醫(yī)院感染控制相關教學內(nèi)容，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中增加醫(yī)院感染控制能力培訓，讓未來的醫(yī)務人員掌握基礎的感染控制理論和技能。在醫(yī)務人員入職培訓和畢業(yè)后醫(yī)學教育應納入醫(yī)院感染相關知識，通過不斷的培訓、考核、督導來提高醫(yī)務人員感染控制意識。畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育也必須設置醫(yī)院感染控制相關內(nèi)容，使感染控制意識得到延續(xù)和加強[21]。加大醫(yī)院感染科學研究，尤其是衛(wèi)生經(jīng)濟學研究，科學論證醫(yī)院感染投入可以帶來的經(jīng)濟效益和社會效益，從而提高醫(yī)療機構加大醫(yī)院感染防控投入的積極性。醫(yī)院感染防控技術的發(fā)展落后于醫(yī)療新技術的發(fā)展，應推動醫(yī)療新技術和感染控制技術同步發(fā)展，醫(yī)療機構在創(chuàng)新、引進、推廣新醫(yī)療技術或設備的同時，要有配套的醫(yī)院感染解決方案。大力推動患者參與感染控制，患者參與提醒可以極大地提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性[22]。推動全民感控文化建設，以重大公共衛(wèi)生事件為契機，全民科普感染控制知識，形成“全民學感控、全民懂感控”的濃厚氛圍。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。