基于肌骨超聲對循經(jīng)取穴治療頸型頸椎病的療效觀察及疼痛相關(guān)研究

陳文英,袁海光,范琳,李歡,喬海法,3

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,咸陽 712046;3.陜西省針?biāo)幗Y(jié)合重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,咸陽 712046)

頸型頸椎病主要以頸肩部疼痛不適為其主要特征,同時伴有頸部肌肉僵硬、活動受限及相應(yīng)部位的壓痛癥狀[1-2]。中醫(yī)學(xué)將頸型頸椎病歸屬于“痹證”“筋病”“頸肩痛”等范疇。《素問?痹論》:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！盵3]該病病機(jī)為風(fēng)、寒、濕邪侵入機(jī)體,使頸部失于陽氣溫煦而致氣血凝滯、運(yùn)行不暢[4]。疼痛為頸型頸椎病最突出的癥狀,日久對患者健康和身心都將產(chǎn)生重大影響。《靈樞?背腧》:“欲得而驗(yàn)之,按其處,應(yīng)在中而痛解,乃其腧也?！盵5]按壓疼痛部位(即壓痛點(diǎn))可達(dá)到治愈疾病的目的。壓痛點(diǎn)用于治療疾病最早記載于長沙馬王堆漢墓出土帛書“疾按之應(yīng)手如痛,刺之”。臨床中壓痛點(diǎn)應(yīng)用廣泛且療效顯著,宣蟄人教授稱其為人體肌肉骨骼附著于體表的敏感點(diǎn),多與軟組織的無菌性炎癥有關(guān)[6]。本研究在預(yù)試驗(yàn)階段招募了20名頸型頸椎病患者,對其壓痛點(diǎn)區(qū)域行肌骨超聲探查,發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)下肌層均存在高回聲區(qū),初步考慮其可能與患者疼痛程度有關(guān)。頸型頸椎病是針灸治療的優(yōu)勢病種之一,本研究依據(jù)循經(jīng)取穴理論取穴治療頸型頸椎病,觀察其臨床療效;并基于肌骨超聲探查,探究壓痛點(diǎn)下肌層高回聲區(qū)大小與疼痛的相關(guān)性,以期為頸型頸椎病的療效評價提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2020年5月至2021年8月就診于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科門診的56例頸型頸椎病患者,采用中央隨機(jī)系統(tǒng)和配對設(shè)計方法先按照患者年齡及頸痛部位將受試者兩兩配對,再將每對受試者隨機(jī)分入肺經(jīng)組和心經(jīng)組。肺經(jīng)組(28例)中沒有脫落病例;年齡20～47歲。心經(jīng)組(28例)治療過程中脫落1例,最終納入統(tǒng)計27例;年齡20～48歲。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),詳見表1。本研究通過陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批[SZFYIEC-PJ-2019年第(15)號],同時在中國臨床試驗(yàn)注冊中心完成注冊(注冊號ChiCTR1900024559)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會制定的《頸椎病診治與康復(fù)指南》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。有典型落枕史;長期使用電腦、手機(jī)等低頭工作;頸、肩及背肌肉僵硬疼痛;頸部活動范圍減小,頸部肌肉或周圍肩胛區(qū)肌肉有壓痛,可摸到條索狀硬結(jié);MRI檢查顯示椎間盤突出≤2 mm,硬膜囊和脊髓受壓,髓內(nèi)無缺血和水腫的病灶,無神經(jīng)根受壓、黃韌帶肥厚及椎管狹窄等;患者癥狀及體征與影像學(xué)結(jié)果一致。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 18～60歲,性別不限;③病程≤3個月;④視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評分＞4分且＜10分;⑤簽署知情同意書,愿意參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①影像學(xué)檢查示有骨結(jié)核、腫瘤、重度骨質(zhì)疏松者;②妊娠期或哺乳期者;③合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;④非頸型頸椎病等其他原因所導(dǎo)致頸痛者;⑤無法進(jìn)行正常交流者;⑥過去 1個月內(nèi)因上肢疼痛接受過針灸治療者;⑦近 3個月內(nèi)接受過其他保守治療或頸椎手術(shù)治療者;⑧正在參加其他臨床試驗(yàn)者;⑨有局部皮膚破損或嚴(yán)重皮膚病影響手法操作者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

①分組后未遵守治療要求或資料不全,療效無法判定者;②觀察期間因發(fā)生不良事件,需要退出者;③治療期間不能堅(jiān)持者;④治療期間不予配合者。

2 治療方法

2.1 肺經(jīng)組

取患側(cè)列缺、尺澤和壓痛點(diǎn)進(jìn)行針刺治療。受試者取俯伏坐位,充分暴露患側(cè)頸項(xiàng)及上肢部皮膚,用75%乙醇棉簽消毒局部皮膚,取 0.30 mm×40 mm針灸針針刺。列缺穴向肘部斜刺0.5～0.8寸,尺澤直刺0.8～1.2寸,壓痛點(diǎn)直刺 0.5～1.0寸;進(jìn)針至所需深度后施提插捻轉(zhuǎn)手法,得氣后壓痛點(diǎn)與列缺或尺澤穴(兩穴交替使用)連接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀,頻率2～100 Hz,用疏密波,電流強(qiáng)度以患者能耐受為度;未接電針儀的穴位如前進(jìn)行手法行針,每間隔10 min行針1 min;共留針30 min。針刺操作均由有3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的同一名針灸醫(yī)師完成。

2.2 心經(jīng)組

取患側(cè)靈道、少海和壓痛點(diǎn)。靈道穴直刺0.5～1.0寸,少海穴直刺 0.5～1.0寸,壓痛點(diǎn)直刺0.5～1.0寸;得氣后予壓痛點(diǎn)與靈道或少海穴(兩穴交替使用)連接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀,未接電針儀的穴位如前進(jìn)行手法行針;其余操作規(guī)范和要求同肺經(jīng)組。

兩組均每周治療3次,共治療2周。第1周治療時間為周二、周四和周六,第2周治療時間為周一、周三和周五。壓痛點(diǎn)是患者自身感覺患側(cè)疼痛最明顯的部位,結(jié)合Wagner壓力測痛儀所測痛閾值最低的位置即為治療的壓痛點(diǎn)。本研究中穴位定位參照《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 壓痛點(diǎn)下肌層高回聲區(qū)域大小

以壓痛點(diǎn)為中心對該區(qū)域進(jìn)行肌骨超聲探查,檢測患側(cè)壓痛點(diǎn)下肌層高回聲區(qū)域大小,比較治療前后高回聲區(qū)域大小的變化。

3.1.2 疼痛視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)評分[9]

一條長10 cm的橫線,一端為0表示無痛,另一端為10表示不能忍受的劇痛;分別于治療前、治療后、治療后4周及治療后12周,在同一名臨床研究員指導(dǎo)下評估患者疼痛程度;得分越低說明疼痛的程度越輕。

3.1.3 頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)評分[10]

治療前、治療后、治療后4周及治療后12周,由同一名臨床研究員指導(dǎo),從疼痛強(qiáng)度、個人護(hù)理、提起重物、閱讀、頭痛、集中注意力、工作、睡覺、駕駛、娛樂10個方面對患者頸部功能受損情況進(jìn)行評估。

3.1.4 健康調(diào)查簡表(the MOS item short form health survey, SF-36)評分[11]

治療前、治療后、治療后4周及治療后12周,由同一名臨床研究員指導(dǎo),從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度評價患者相關(guān)生存質(zhì)量。

3.1.5 安全性評價

觀察針刺過程中暈針、滯針、彎針、感染、出血及皮下血腫或其他不良事件的發(fā)生情況,并詳細(xì)記錄事件的發(fā)生時間、癥狀、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度、處理措施及消失時間。發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)時,由臨床醫(yī)師依據(jù)病情判斷是否中止試驗(yàn),嚴(yán)重事件須在24 h內(nèi)報陜西中醫(yī)藥大學(xué)項(xiàng)目管理辦公室和倫理委員會。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS25.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計數(shù)資料以百分比表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn),組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布或方差不齊的計量資料用中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))表示,組內(nèi)比較用Wilcoxon檢驗(yàn),組間比較用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，若Manuchly球形度檢驗(yàn)P＞0.05,則滿足協(xié)方差矩陣球形檢驗(yàn),不需對結(jié)果進(jìn)行校正;若P＜0.05,則采用Greenhouse-Geisser法校正自由度。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析,雙側(cè)檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后VAS評分比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析,兩組治療后各時間點(diǎn) VAS評分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);時間與組別間存在交互作用(F＝3.909,P＜0.05)。治療后和治療后4周,肺經(jīng)組VAS評分均低于心經(jīng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 (x ±s,分)

3.3.2 兩組治療前后NDI評分比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析,兩組治療后各時間點(diǎn) NDI評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);時間與組別間存在交互作用(F＝3.039,P＜0.05)。治療后和治療后4周,肺經(jīng)組NDI評分均低于心經(jīng)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后NDI評分比較 (x ±s,分)

3.3.3 兩組治療前后SF-36評分比較

經(jīng)重復(fù)測量方差分析,兩組治療后各時間點(diǎn)SF-36評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);時間與組別間存在交互作用(F＝3.824,P＜0.05)。治療后和治療后4周,肺經(jīng)組SF-36評分均低于心經(jīng)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后SF-36評分比較 (x ±s,分)

3.3.4 兩組治療前后壓痛點(diǎn)下肌層高回聲區(qū)域大小比較

治療前,兩組壓痛點(diǎn)下肌層高回聲區(qū)域(結(jié)節(jié))大小比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組組內(nèi)比較壓痛點(diǎn)下肌層高回聲區(qū)域(結(jié)節(jié))大小均小于治療前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后壓痛點(diǎn)下肌層高回聲區(qū)域大小比較[M(Q1,Q3), mm2]

3.3.5 壓痛點(diǎn)下肌層高回聲區(qū)大小與 VAS評分相關(guān)性分析

治療前,壓痛點(diǎn)下肌層高回聲區(qū)大小與 VAS評分之間呈正相關(guān)(r＝0.289,P＝0.033＜0.05)。治療后,壓痛點(diǎn)下肌層高回聲區(qū)大小與VAS評分之間呈正相關(guān)(r＝0.278,P＝0.016＜0.05)。

3.4 不良反應(yīng)

兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)事件。

4 討論

隨著電子科技應(yīng)用的普及,人們的生活、工作方式也隨之改變,習(xí)慣于長時間低頭、屈頸伏案學(xué)習(xí)以及工作,使得近年來頸型頸椎病發(fā)生率驟增,青年人群情況尤為突出[12]。頸部疼痛不適感是頸型頸椎病患者就醫(yī)的最主要原因,其機(jī)制為發(fā)生退行性變的椎間盤中炎性細(xì)胞因子升高所致[1]。頸型頸椎病為頸椎病最早型,是一種慢性積累性損傷,與患者的平日習(xí)慣姿勢、工作時的體位有很大的關(guān)系,病情極易反復(fù),患者備受精神和經(jīng)濟(jì)雙重壓力,極大程度降低了患者生活質(zhì)量[13-14],因此臨床中癥狀與功能的改善是患者及社會更多關(guān)注的。西醫(yī)大多采用對癥治療方式,運(yùn)用物理治療(運(yùn)動治療、物理因子治療或手法治療)、非甾體抗炎藥(馬來酸氟毗汀或塞來昔布等)等在一定程度上減輕了患者癥狀,但仍缺乏特別有效的治療手段[15-16]。中醫(yī)學(xué)治療頸椎病常用多種療法相互配合,包括中藥內(nèi)服、針灸、推拿、藥物熏洗等。針灸治療頸型頸椎病療效顯著、無不良反應(yīng),具有獨(dú)特優(yōu)勢并獲得臨床廣泛認(rèn)可[17-18]。針灸臨床治療本病多以經(jīng)驗(yàn)取穴、各有側(cè)重,為進(jìn)一步推廣針灸治療亟需一種取穴精簡而有效的針刺組方?！鹅`樞·官能》:“察其所病,左右上下,知其寒溫,何經(jīng)所在。”人體經(jīng)脈的運(yùn)行各循其道,各走其經(jīng),“循經(jīng)取穴”即根據(jù)疾病部位及性質(zhì)進(jìn)行辨證歸經(jīng),是針灸臨床常用的一種取穴方法[19]。“壓痛點(diǎn)”從某種意義上可理解為局部病灶,因人體緊張而致肌肉過度繃緊,骨骼肌受到壓力刺激產(chǎn)生了局部疼痛,西醫(yī)認(rèn)為其產(chǎn)生與痛過敏有關(guān),且其位置相對集中且固定,常在病變相鄰部位及胸背部或者病變部位循行所過經(jīng)脈的穴位上(特別是在經(jīng)脈的特定穴上)亦或耳穴等全息單元[20]。研究顯示頸型頸椎病“壓痛點(diǎn)”多分布在頸肩部、上胸背部和上肢[21],“壓痛點(diǎn)”作為疾病的陽性反應(yīng)點(diǎn),同時亦可作為針刺的選擇點(diǎn),針刺鎮(zhèn)痛作用顯著[22],臨床中針刺“壓痛點(diǎn)”療效確切,廣泛用于疾病的診斷和治療中。對“壓痛點(diǎn)”處進(jìn)行超聲層次解剖依次為皮膚層、皮下脂肪層、淺層肌肉組織層、深層肌肉組織層、椎骨,其中肌層以低回聲為主[23]。以往的研究已初步證明針刺列缺穴治療頸型頸椎病的有效性[24],從實(shí)踐中得到的中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)為我們提供了寶貴的理論依據(jù),臨床療效需要去實(shí)踐、依靠理論支撐,遵循證據(jù)去驗(yàn)證其機(jī)制[25]。頸型頸椎病治療結(jié)果的評價方面包括影像學(xué)研究中影像學(xué)指標(biāo)(客觀)和量表指標(biāo)(主觀)[26]。本研究以“循經(jīng)取穴”為理論依據(jù),取手太陰肺經(jīng)和手少陰心經(jīng)形成對照,基于“肌骨超聲”(具有較高的軟組織分辨率)探查“壓痛點(diǎn)”下肌層高回聲區(qū)大小變化,通過VAS評分、NDI評分及SF-36評分對頸型頸椎病頸痛等癥狀評價[27]。VAS評分作為公認(rèn)的評價疼痛的指標(biāo),分析治療前后“壓痛點(diǎn)”下肌層稍高回聲區(qū)大小與 VAS的相關(guān)性,擬證明針刺肺經(jīng)腧穴相較于心經(jīng)腧穴的優(yōu)越性,以及“壓痛點(diǎn)”下肌層高回聲區(qū)大小可作為頸型頸椎病療效評價客觀指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示,治療后兩組壓痛點(diǎn)下肌層高回聲區(qū)大小、VAS評分?jǐn)?shù)值均較治療前減小,同時治療前壓痛點(diǎn)下肌層高回聲區(qū)大小與VAS評分呈正相關(guān)。提示針刺壓痛點(diǎn)可能是通過某種機(jī)制反饋降低機(jī)體炎癥因子水平,減小壓痛點(diǎn)下肌層內(nèi)稍高回聲區(qū)大小,從而緩解患者疼痛。研究發(fā)現(xiàn)體表“壓痛點(diǎn)”的出現(xiàn)亦可伴有皮下硬結(jié)或條索狀物等陽性病理反應(yīng)[28],考慮本研究肌骨超聲所探查壓痛點(diǎn)下肌層高回聲區(qū)產(chǎn)生可能與此有一定相關(guān)性。此外,在治療過程中生活質(zhì)量情況也是備受醫(yī)患關(guān)注的重點(diǎn)問題。本研究結(jié)果顯示,治療后、治療后4周,兩組NDI和SF-36評分均較治療前改善,且肺經(jīng)穴組NDI和SF-36評分優(yōu)于心經(jīng)穴組。兩組患者在整個治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)事件。本研究結(jié)果表明,“循經(jīng)取穴”理論治療頸型頸椎病療效確切且安全,可明顯改善患者癥狀、體征及生活質(zhì)量,并具有一定的持續(xù)性,就近期療效而言針刺肺經(jīng)腧穴療效優(yōu)于心經(jīng)腧穴,遠(yuǎn)期療效兩者無差異。本研究通過肌骨超聲提供的客觀和量化的數(shù)據(jù)信息對壓痛點(diǎn)針刺治療頸型頸椎病前后進(jìn)行分析比較,客觀地評價了“循經(jīng)取穴”理論指導(dǎo)下針刺肺經(jīng)和心經(jīng)腧穴對頸型頸椎病壓痛點(diǎn)下肌層內(nèi)高回聲區(qū)大小的影響,直觀了解患者病灶變化。本研究基于肌骨超聲探究壓痛點(diǎn)下肌層高回聲區(qū)大小與VAS評分的相關(guān)性,具有一定的意義,不足之處在于未對壓痛點(diǎn)下肌層內(nèi)高回聲區(qū)產(chǎn)生的機(jī)制進(jìn)行探討以及隨訪期未對其再次檢測,有待今后進(jìn)行更深入的研究。