定時(shí)食道吞鋇檢查在食管源性胸痛診斷中的應(yīng)用研究

文/王書(shū)濤，馬騰，王雪梅

食管源性胸痛常見(jiàn)的病因包括胃食管反流病、食道運(yùn)動(dòng)障礙、食道過(guò)敏和心理狀況等，確定胸痛的根本原因是治療的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外常用的診斷方法包括X 線鋇餐檢查、內(nèi)鏡及高分辨食道測(cè)壓以及24 小時(shí)食管pH 阻抗監(jiān)測(cè)。定時(shí)食管吞鋇檢查能夠通過(guò)觀察患者左側(cè)后斜位的檢查測(cè)量鋇柱高度，判斷是否存在滑動(dòng)性食道裂孔疝，從而對(duì)患者的疾病類(lèi)型進(jìn)行確診，具有較高的靈敏度和特異度，能夠輔助臨床診斷及治療預(yù)后的觀察，確定更合理的治療方案。目前國(guó)內(nèi)對(duì)食道測(cè)壓診斷ECP 的研究較多，對(duì)定時(shí)食管吞鋇檢查、診斷ECP 尚無(wú)研究。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)檢測(cè)，對(duì)ECP 患者進(jìn)行定時(shí)食道吞鋇檢查，并與普通X 線鋇餐檢查對(duì)照，比較二者在診斷ECP 方面的優(yōu)勢(shì)與不足，為定時(shí)食管吞鋇檢查在食管源性胸痛臨床診斷中的參考價(jià)值提供理論依據(jù)，詳見(jiàn)下文。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

將本院于2021 年1 月至2022 年4 月收治的食管源性胸痛患者作為觀察對(duì)象，共50 例，按照檢查方式的不同進(jìn)行分組，其中觀察組采用定時(shí)食道吞鋇檢查，男性13 例、女性12 例，最大年齡為67 歲，最小年齡為23 歲，平均46.29±2.84 歲。對(duì)照組用X 線檢查，男性15 例、女性10 例，最大年齡為69 歲，最小年齡為25 歲，平均46.33±2.82 歲。兩組患者基本資料對(duì)比并無(wú)明顯差異（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：X 線胸片、心電圖、冠脈造影等有關(guān)心肺疾病檢查均無(wú)異常；胃鏡檢查已排除其他器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的胸痛和（或）吞咽困難；患者均知情本次研究?jī)?nèi)容并自愿加入；無(wú)檢查相關(guān)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除食管腫瘤、穿孔、破裂等食管器質(zhì)性病變及心源性胸痛；排除冠心病、妊娠、惡性腫瘤、消化性潰瘍、上消化道出血、慢性腎功能不全、胸腹部手術(shù)史、精神病或意識(shí)障礙等；不能進(jìn)行電子胃鏡檢查以及24h 食管PH／阻抗監(jiān)測(cè)者。

1.2 方法

X 線檢查：采用胃低張雙對(duì)比檢查技術(shù)，對(duì)一般患者采取俯臥左后斜位，使患者大口吞服鋇劑，仔細(xì)觀察食管下段至胃底的情況，觀察是否有鋇劑返流及疝囊出現(xiàn)，然后進(jìn)行多軸位旋轉(zhuǎn)觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有胃食管返流、前庭段黏膜增粗及賁門(mén)胃角變鈍等間接征象時(shí)，再次采用俯臥頭低15°，讓患者深吸氣或作Valsalva 氏試驗(yàn)，并增加腹壓或加服鋇劑，以便顯示疝囊等直接征象。

定時(shí)食道吞鋇檢查：檢查前禁食至少8h，患者首先在30~45 s 內(nèi)服用l00~250 ml 低濃度(45%)懸浮硫酸鋇溶液，然后分別于第1、2、5 min 直立并輕度左后斜位拍攝食管X 線片，攝片時(shí)食管需盡量呈松弛而非痙攣狀態(tài)，以鋇柱呈連續(xù)而無(wú)中斷時(shí)作為參照。其中第2 min 攝片主要是為了觀察中間時(shí)期的排空情況，并不用于分析，如此時(shí)鋇劑已完全排空，則無(wú)須再攝片。比較第1 min 和第5 min食管內(nèi)鋇劑排空情況。食管內(nèi)鋇柱具體測(cè)量方法：鋇柱的高度從其明顯的上水平到食管胃交界處測(cè)量，在賁門(mén)失弛緩癥患者中，食管胃交界處以典型的“鳥(niǎo)喙?fàn)睢蓖庥^來(lái)識(shí)別。畫(huà)兩條水平線來(lái)測(cè)量鋇柱的高度，鋇柱寬度由橫黑線表示。第2 min 攝片時(shí)如鋇劑已完全排空，則采取俯臥左后斜位，透視下仔細(xì)觀察食管下段至胃底的情況，觀察是否有鋇劑返流及疝囊出現(xiàn)，并攝片。如未排空，則至5min后再進(jìn)行上述檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

分析在患者定時(shí)食道吞鋇檢查下治療前后的癥狀評(píng)分（包括胸痛、胃灼熱），存鋇高度及寬度，采取兩種檢查方式后的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用診斷性實(shí)驗(yàn)研究，將兩組患者的檢查結(jié)果分別與金標(biāo)準(zhǔn)的判定結(jié)果進(jìn)行對(duì)照研究，符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”來(lái)表示，不符合者用中位數(shù)表示。符合正態(tài)性及方差齊性的計(jì)量資料兩組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，P<0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析不同檢查方式的疾病診斷準(zhǔn)確率

分析可見(jiàn)，定時(shí)食道吞鋇檢查對(duì)非特異性食管運(yùn)動(dòng)障礙、彌漫性食管痙攣、賁門(mén)失弛緩癥、食管運(yùn)動(dòng)障礙的診斷準(zhǔn)確率明顯更高，對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（P ＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 不同檢查方式下疾病診斷準(zhǔn)確率對(duì)比分析[n（%）]

2.2 分析不同檢查方式的疾病靈敏度及特異度

定時(shí)食道吞鋇檢查對(duì)非特異性食管運(yùn)動(dòng)障礙、彌漫性食管痙攣、賁門(mén)失弛緩癥、食管運(yùn)動(dòng)障礙的靈敏度、特異度明顯更高，對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（P ＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 不同檢查方式下疾病靈敏度及特異度對(duì)比分析[n（%）]

2.3 分析定時(shí)食道吞鋇檢查下治療前后的癥狀評(píng)分

由患者定時(shí)食道吞鋇檢查下治療前后的癥狀評(píng)分可見(jiàn)，治療后患者的癥狀評(píng)分明顯更低，對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（P ＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 定時(shí)食道吞鋇檢查下治療前后的癥狀評(píng)分（±s）

2.4 分析治療前后的定時(shí)食道吞鋇檢查存鋇高度和寬度

治療前存鋇高度和寬度明顯高于治療后，對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（P ＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 治療前后的定時(shí)食道吞鋇檢查存鋇高度和寬度對(duì)比分析（±s，cm）

3 討論

胸痛是一種常見(jiàn)癥狀，主要是由于各種化學(xué)和物理因素刺激肋間感覺(jué)纖維，脊髓中的腳跟傳入纖維，控制心臟和主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維，控制氣管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維、支氣管和食道或膈神經(jīng)中的感覺(jué)纖維引起的臨床癥狀，其中最常見(jiàn)的是心源性心痛。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在許多胸痛患者中，只有30%是心源性胸痛，臨床上常遇到因胸痛導(dǎo)致心電圖、心肌灌注、冠狀動(dòng)脈造影正常的患者。心源性胸痛和冠心病引起的胸痛非常相似，診斷困難，而部分患者可由于食管源性引起胸痛癥狀。食管源性胸痛是臨床常見(jiàn)疾病，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響，也是胃腸道疾病中常見(jiàn)且有挑戰(zhàn)性的臨床問(wèn)題，由于缺乏積極有效的診斷時(shí)長(zhǎng)可能導(dǎo)致患者誤診或漏診，所以需要采用有針對(duì)性的診斷方式以確定引起癥狀的根本原因。國(guó)外診斷食管胸痛的常用方法包括X 線鋇餐檢查、TBE、內(nèi)鏡和高分辨率食管壓力測(cè)量、24 小時(shí)食管pH 阻抗監(jiān)測(cè)。X 線鋇餐檢查主要用于常見(jiàn)消化道疾病的一般診斷。內(nèi)鏡檢查可以了解反流性食管的范圍，并準(zhǔn)確地分級(jí)巴雷特食管的存在和其他胃食管病變，并能提供病理資料。高分辨率食管腔壓力測(cè)量是診斷食管運(yùn)動(dòng)功能的標(biāo)準(zhǔn)檢查技術(shù)，它直接通過(guò)測(cè)定食管括約肌和食管體收縮功能來(lái)診斷食管功能疾病。24 小時(shí)食管pH 監(jiān)測(cè)已被公認(rèn)為胃食管反流病的重要診斷方式，使用便攜式pH 記錄儀可對(duì)患者處于生理狀態(tài)進(jìn)行24 小時(shí)食管pH 連續(xù)監(jiān)測(cè)。定時(shí)食管吞鋇檢查是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、應(yīng)用廣泛的基于X 線食管鋇影的食管排空評(píng)價(jià)技術(shù)，定時(shí)食管吞鋇檢查與通常的吞鋇檢查相似，但在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了優(yōu)化，比如，在特定密度的鋇懸浮液后，在預(yù)定的時(shí)間間隔拍攝多次連續(xù)膠片，其更重要的價(jià)值是客觀評(píng)價(jià)療效和監(jiān)測(cè)治療后的食管排空情況，以確定是否復(fù)發(fā)，然后決定是否需要再次擴(kuò)張。國(guó)外學(xué)者研究證明，定時(shí)食管吞鋇檢查是一種簡(jiǎn)單有效的檢查方法，可用于鑒別未治療的賁門(mén)失弛緩癥、食管胃交界處流出道梗阻和非賁門(mén)失弛緩癥吞咽困難，建議采用5min高>2cm 鋇作為鑒別賁門(mén)失弛緩癥的截止點(diǎn)。此外，一些學(xué)者認(rèn)為，定時(shí)食管吞鋇比食管測(cè)量更適合用于AC 后地再治療評(píng)價(jià)，以定時(shí)食管吞鋇檢查作為評(píng)估胃食管反流病患者的第一步。如果定時(shí)食道鋇顯示排空問(wèn)題，運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，反流手術(shù)后液體吞咽困難的患者也應(yīng)進(jìn)行定時(shí)食管吞鋇檢查和排空延遲，提示胃底狹窄或運(yùn)動(dòng)障礙。但目前臨床上對(duì)于定時(shí)食管吞鋇檢查的研究相對(duì)較少。

本次研究在食管源性胸痛患者的臨床診斷中采取定時(shí)食道吞鋇檢查，分析可見(jiàn)，定時(shí)食道吞鋇檢查對(duì)非特異性食管運(yùn)動(dòng)障礙、彌漫性食管痙攣、賁門(mén)失弛緩癥、食管運(yùn)動(dòng)障礙的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度明顯更高（P ＜0.0 5）。分析在患者定時(shí)食道吞鋇檢查下治療前后的癥狀評(píng)分可見(jiàn)，治療后患者的癥狀評(píng)分明顯更低，治療前的存鋇高度和寬度明顯高于治療后（P ＜0.05）。研究數(shù)據(jù)表明，定時(shí)食道吞鋇檢查可明顯提高診斷準(zhǔn)確率，具有較高的靈敏度和特異度，對(duì)多種疾病均可檢出，具有簡(jiǎn)單易行、安全、價(jià)格低等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，大多數(shù)患者均能夠耐受定時(shí)食道吞鋇檢查，對(duì)患有心功能不全等疾病的患者可應(yīng)用。

綜上所述，在食管源性胸痛患者的臨床診斷中，對(duì)患者采取定時(shí)食道吞鋇檢查能夠明顯提高疾病檢出率及特異度，同時(shí)，在治療后再次對(duì)患者采取定時(shí)食道吞鋇檢查，能夠觀察到患者各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)情況，方便醫(yī)師對(duì)患者采取更進(jìn)一步的治療措施，值得臨床廣泛應(yīng)用。