上呼吸道感染合并自發(fā)性子宮破裂一例

文/劉霄

子宮破裂是指在妊娠晚期或者分娩過程中，患者的子宮體部或下端發(fā)生破裂，在產(chǎn)科較少見，發(fā)病率為0.05%至1%，如果診療不及時(shí)可能出現(xiàn)出血、感染等情況，嚴(yán)重危及胎兒和產(chǎn)婦生命。子宮破裂是子宮肌層組織部分甚至完全破裂，嚴(yán)重時(shí)宮腔與腹腔相通，大量血液、羊水與胎兒會(huì)進(jìn)入腹腔，引發(fā)急腹癥與失血癥狀。子宮破裂的發(fā)生部位多見于子宮下段，且大多數(shù)發(fā)生于瘢痕子宮、子宮肌瘤挖除術(shù)及子宮體部重大創(chuàng)傷的患者中。子宮破裂按照子宮類型分為瘢痕子宮破裂及非瘢痕子宮破裂。文獻(xiàn)報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮較容易發(fā)生子宮破裂，而非瘢痕子宮破裂在臨床較少見。同時(shí)，子宮破裂更常見妊娠晚期，少見于妊娠早、中期。子宮破裂造成的產(chǎn)婦死亡率大約為0%至15.9%，囿于產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)水平，發(fā)生在不發(fā)達(dá)國家地區(qū)產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的死亡率較高。

我院收治一例上呼吸道感染合并自發(fā)性子宮破裂的患者，本文就其診斷及治療過程進(jìn)行分析，為臨床實(shí)踐提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料及檢查結(jié)果

患者因“停經(jīng)33+4 周，持續(xù)腹痛2 個(gè)多小時(shí)，伴有陰道流血10 分鐘”急診入院。平時(shí)月經(jīng)規(guī)律， 末次月經(jīng)（LMP）為2021 年5 月24 日。預(yù)產(chǎn)期（EDC）為2022 年3 月3 日。孕早期有早孕反應(yīng)，惡心嘔吐數(shù)日自愈，腹部逐漸膨隆，停經(jīng)4 個(gè)月起自感胎動(dòng)，且持續(xù)活躍。孕中期行唐氏篩查，結(jié)果顯示低風(fēng)險(xiǎn)，孕中期行大排畸檢查，胎兒發(fā)育無異常，孕25 周行糖耐量篩查，均正常，孕晚期行GBS 檢查，呈陰性?；颊咦匀焉镆詠頍o頭疼、頭暈及視物不清、心慌、胸悶等癥狀，下肢浮腫近一周，未接受特殊檢查及治療。既往體健，無傳染病、遺傳病史，結(jié)婚10年，丈夫健康，婚后育有三女，人工流產(chǎn)兩次。入院時(shí)患者上呼吸道感染伴劇烈咳嗽一周，夜間咳嗽嚴(yán)重，半臥位睡眠不能平臥，口服止咳藥物多種，具體藥物名稱不詳，無發(fā)熱癥狀，未曾在醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范治療。

入院體格檢查結(jié)果顯示，患者體溫（T）36.5℃，脈搏（P）82 次／分，呼吸頻率（R）21 次／分，血壓（BP）167/97mmHg；患者肺部聽診可聞其呼吸音粗，且滿布干濕性啰音及痰鳴音；腹膨隆，肝脾未觸及腫大；宮高25cm，腹圍95cm；胎位為枕左前位（LOA），胎心108 次/分，規(guī)律；估計(jì)胎兒體重約2200g。外陰血染，陰道暢，宮口未開，先露為頭，陰道大量流血，約800ml。

腹部彩超顯示，晚孕，單胎，頭位，雙枕徑（BPD）8.5cm，頭圍29.9cm，腹圍26.6cm，股骨長度（FL）6.0cm，胎心率107 次／分，律整，羊水最大深度3.6cm，羊水指數(shù)（AFI）10.0cm，S/D=2.4，胎盤為宮底后壁位置，胎盤成熟度為I 級，宮頸管長約3.6cm。

血常規(guī)檢查顯示，WBC：8.3 ×10/L， HGB：108g/L，Hct：29.8L/L， MCV：95.6fl， MCH：34.5pg， MCHC：361g/L，PLT：91×10/L， MPV：12.0fl，凝血酶原時(shí)間（PT）：11.7秒，凝血酶時(shí)間（TT）：20.4 秒。

尿常規(guī)檢查顯示，尿蛋白3+，感染四項(xiàng)均陰性，提示腎臟的濾過膜受損。

2 診治過程

入院診斷為胎盤早剝、子癇前期，胎兒窘迫33+4 周妊娠，上呼吸道感染，G5P3A1L3、LOA。入院后給予產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理，急行完善相關(guān)輔助檢查，合血備血?；诨颊呷朐后w檢結(jié)果考慮胎盤早剝、胎兒窘迫，符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，行急癥剖宮產(chǎn)術(shù)。

剖宮產(chǎn)術(shù)中見腹腔內(nèi)大量血液，子宮符合妊娠月份，子宮表面、雙側(cè)附件、雙側(cè)闊韌帶呈紫藍(lán)色，卒中面積約占子宮的三分之二，宮體表面水腫、質(zhì)脆，子宮后壁宮底處見2.0×1.5cm 破裂口，形態(tài)欠規(guī)則，活動(dòng)性出血。取子宮下段肌壁約3cm 橫切口，向兩側(cè)切開子宮肌層破胎膜，羊水呈血性，吸出羊水約400ml，延長切口寬約10cm，以LOA 位分娩一早產(chǎn)男嬰。以卡貝縮宮素100ug 入壺靜滴，胎盤、胎膜娩出，伴血塊約300 克，胎盤表面約5×6cm凝血塊壓跡，干紗布擦拭宮腔，立刻自盆腔娩出子宮，宮縮差，立即給予按摩子宮，給予氨甲環(huán)酸1.0 入液靜滴，快速縫合宮底部破口，止血并行 B - Lynch 子宮縫扎術(shù)，宮縮好轉(zhuǎn)，以 I 號可吸收線連續(xù)縫合子宮全肌層后返回水平褥式包埋漿肌層，檢查無滲血。清理腹腔，肉眼檢查未見異常，清點(diǎn)器械及敷料無誤后常規(guī)關(guān)腹。

手術(shù)順利，麻醉滿意，宮縮好，術(shù)中及盆腔積血總計(jì)約2000ml，術(shù)中輸液1650ml，輸濃縮紅細(xì)胞6u，血漿600毫升，冷沉淀10U，尿管通暢，見少量尿液流出，術(shù)后血壓110/60mmHg，安返病房，繼續(xù)給予輸血、輸液，聯(lián)合應(yīng)用促宮縮藥物及抗生素等治療。

術(shù)后診斷為自發(fā)性子宮破裂、胎盤早剝、子宮胎盤卒中、子癇前期、產(chǎn)后出血、上呼吸道感染，早產(chǎn)兒、新生兒輕度窒息、33+4 周妊娠分娩、 G6P4L4A2、LOA。

術(shù)后，新生兒因早產(chǎn)、輕度窒息轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。患者第一天復(fù)查腹部彩超結(jié)果顯示，符合剖宮產(chǎn)產(chǎn)后子宮，宮體大小約13.4×8.7cm，肌層回聲均勻，宮腔內(nèi)無明顯異常回聲。復(fù)查血常規(guī)，WBC：19.4×10/L，RBC：2.9×10/L，HGB：98g/L，Hct：26.8L/L，MCV：94.2fl，MCH：34.3pg，MCHC：364.0g/L，紅細(xì)胞分布寬度SD：46.6fl，紅細(xì)胞分布寬度CV：13.3%，PLT：53×10/L，PLT：13.4fl，PCT：0.07%，血小板分布寬度17.2%，大血小板比率：46.3%，降鈣素原：0.20ng/mL，超敏C-反應(yīng)蛋白（hsCRP）：39mg/L，提示患者有炎癥，繼續(xù)予以抗生素抗感染治療。

血生化回示， ALT：12.3U/L， AST：18U/L， TP：61g/L，ALB：31.9g/L， GLB：29.1g/L， ALB/GLB：1.10， CK：57U/L， CKMB：31U/L， TG：9.71mmol/L， LDH-P：256U/L， HBDH：196U/L。

術(shù)后第二天，胸部正位片檢查提示雙肺紋理增多。復(fù)查血常規(guī)，WBC：13.5 ×10/L， RBC：3.0×10/L，血紅蛋白：95g/L，Hct：27.8L/L，MCV：94.2fl，MCH：32.2pg，MCHC：342.0g/L，PLT：78×10/L，PLT：11.5fl，PCT：0.09%，血小板分布寬度：14.5%，大血小板比率：36.8%，肺炎支原體抗體：陰性，hsCRP ：75mg/L。復(fù)查血生化，ALT：10.7U/L，AST：21U/L，TP ：51.1g/L，ALB ：27.3g/L，GLB ：23.8g/L，ALB/GLB ：1.15，CK：86U/L，CK-MB ：21U/L，TG ：7.31mmol/L，LDH-P ：357U/L，HBDH ：261U/L。 復(fù)查尿常規(guī)，尿蛋白（-），給予抗炎、止咳化痰、霧化吸入解痙降壓等對癥處理，癥狀好轉(zhuǎn)。

術(shù)后第四天，復(fù)查血常規(guī)，WBC：8.1×10/L， RBC：2.7×10/L，HGB：92g/L，Hct：26.3L/L，MCV：97.2fl，MCH：34.1pg，MCHC：351.0g/L，紅細(xì)胞分布寬度SD：48.1fl，紅細(xì)胞分布寬度CV：13.4%，PLT：110×10/L，hsCRP ：38.2mg/L。經(jīng)過治療，患者于住院5 天后痊愈出院。

3 討論

子宮破裂多發(fā)生在孕晚期及臨產(chǎn)后，臨床常見的發(fā)病因素包括瘢痕子宮、子宮發(fā)育異常、多次宮腔操作、產(chǎn)科手術(shù)損傷、梗阻性難產(chǎn)、子宮收縮藥物使用不當(dāng)?shù)取１纠颊卟淮嬖谝陨弦蛩?，且本次妊娠?3+4 周，腹部彩超等結(jié)果顯示本例患者不存在胎兒過大、羊水過多等子宮張力過大的自體因素。由于孕期子宮自發(fā)性破裂的發(fā)生率很低，目前相似的病例報(bào)告及參考文獻(xiàn)較少，因此本案例可為類似患者的臨床治療提供重要參考。

研究表明，對于剖宮產(chǎn)手術(shù)后的瘢痕子宮孕產(chǎn)婦來說，導(dǎo)致子宮破裂的影響因素與上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)的切口類型是否為橫切口、切口位置及縫合情況、患者的瘢痕組織恢復(fù)情況、瘢痕厚度等有關(guān)。針對非瘢痕子宮患者，導(dǎo)致子宮破裂的影響因素包括是否存在雙角子宮、子宮發(fā)育不良、畸形等；是否存在胎位不正、梗阻性難產(chǎn)；是否存在多胎妊娠、巨大兒等造成子宮過度擴(kuò)張肌層變薄的情況；孕產(chǎn)婦年齡、身高、孕次產(chǎn)次；是否使用藥物誘導(dǎo)分娩等。另有研究表明，孕婦妊娠周數(shù)、產(chǎn)檢次數(shù)等產(chǎn)前保健情況也是與子宮破裂的因素之一。

本例孕婦患者有6 次妊娠史，其中3 次分娩史、2 次人工流產(chǎn)史，自述三個(gè)孩子分娩間隔時(shí)間都較短。由于短時(shí)間內(nèi)子宮受妊娠和流產(chǎn)的損傷，加之又沒有足夠的修復(fù)時(shí)間進(jìn)行組織修復(fù)，導(dǎo)致子宮肌纖維嚴(yán)重受損、人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜組織炎性病變等，這可能是導(dǎo)致本例患者自發(fā)性子宮破裂的重要因素。有研究表明，妊娠間隔不足兩年患者的子宮瘢痕處肌肉組織未能恢復(fù)，尤其是對于中晚期孕婦，子宮破裂的危險(xiǎn)性更高。同時(shí)，瘢痕組織的厚度不足3mm 也是子宮破裂的危險(xiǎn)因素之一，建議臨床針對瘢痕子宮的孕婦可采用子宮線段全層厚度檢測，以評估發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，多次妊娠會(huì)降低子宮肌肉纖維的彈性，子宮破裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高，且患者年齡越大，風(fēng)險(xiǎn)越高。

該孕婦孕期產(chǎn)檢B 超顯示胎盤附著于宮底處，此處子宮組織薄弱?；颊邉×铱人远嗳?，夜間因咳嗽多數(shù)以半臥位睡眠，持續(xù)多日不能平臥，因腹腔壓力過大，子宮體在腹腔內(nèi)長期受到腹內(nèi)壓的沖擊和擠壓，造成子宮體部胎盤附著部位的薄弱環(huán)節(jié)發(fā)生撕裂，由于撕裂處血管斷裂，胎盤組織逐漸剝離，使血液向羊膜腔及子宮肌纖維滲透，導(dǎo)致胎盤早剝、子宮卒中及胎兒窘迫等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

患者系子癇前期，血壓較高，水腫++。研究認(rèn)為，子癇的發(fā)生，是由于患者的子宮螺旋動(dòng)脈重鑄未能發(fā)生或不足導(dǎo)致胎盤的血流灌注下降，引發(fā)患者血管內(nèi)皮受損、胎盤著床不深及全身小血管痙攣癥狀。胎盤血流量減少，造成異常的滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入螺旋動(dòng)脈使患者的螺旋動(dòng)脈平均直徑顯著小于正常孕婦。螺旋動(dòng)脈，的狹窄及血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害使患者子宮血運(yùn)阻力增大，長時(shí)間的組織缺血、缺氧導(dǎo)致患者宮體組織水腫。本病例不排除由于組織水腫引起宮體組織較脆，進(jìn)而導(dǎo)致了子宮破裂的可能。

鑒于以上危險(xiǎn)因素的存在，提醒我們在孕產(chǎn)期保健方面要進(jìn)一步加強(qiáng)，尤其在國家二孩政策開放和三孩政策落地的關(guān)鍵時(shí)刻，孕產(chǎn)期保健對優(yōu)生優(yōu)育的進(jìn)一步落實(shí)有著重要意義。本文針對孕產(chǎn)期子宮破裂的預(yù)防提出幾點(diǎn)建議：首先，可在門診及社區(qū)醫(yī)院增加妊娠期及分娩期子宮破裂相關(guān)科普知識的宣教，做好優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)宣傳工作，加強(qiáng)計(jì)劃內(nèi)妊娠分娩重要性的宣講，提高育齡婦女對科學(xué)分娩、規(guī)律產(chǎn)檢的認(rèn)識，對高危孕婦要督促其定期產(chǎn)檢。其次，產(chǎn)科患者入院時(shí)，在常規(guī)了解孕產(chǎn)史、產(chǎn)檢等情況的基礎(chǔ)上，增加子宮檢查項(xiàng)目，對多胎次生育的人群要做到專案管理。第三，對發(fā)現(xiàn)有高危因素及孕產(chǎn)期并發(fā)癥的患者要綜合考慮，可結(jié)合胎兒及產(chǎn)婦情況制定個(gè)性化的診療方案，同時(shí)在分娩中要規(guī)范用藥，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效的治療措施，減少子宮破裂的發(fā)生。