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    急性軟組織運動損傷處理理念的更新與思考

    2022-08-27 02:38:04周同
    當(dāng)代體育科技 2022年18期
    關(guān)鍵詞:抗炎藥患肢局部

    周同

    (廣州體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院 廣東廣州 510650)

    隨著現(xiàn)代運動醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展,關(guān)于運動損傷防治和康復(fù)的技術(shù)和理念也在不斷更新,特別是在急性軟組織運動損傷處理理念和運動康復(fù)方面,從過去只關(guān)注傷者的損傷局部治療,轉(zhuǎn)變到現(xiàn)在全面治療局部受傷的傷者。隨著處理理念的更新,急性軟組織運動損傷的處理方法也在逐步轉(zhuǎn)變,由過去的ICE、RICE、PRICE、POLICE,具體包括I(冰敷,Ice)、C(加壓包扎,Compression)、E(抬高患肢,Elevation)、R(制動休息,Rest)、P(保護,Protection)、OL(最適負荷,Optimal Loading),到現(xiàn)在推薦的PEACE+LOVE,具體包括P(保護,Protection)、E(抬高患肢,Elevation)、A(避免抗炎藥,Avoid anti-inflammatory modalities)、C(加壓包扎,Compression)、E(康復(fù)教育,Education)&L(適當(dāng)負重,Load)、O(保持樂觀,Optimism)、V(暢通循環(huán),Vascu‐larisation)、E(康復(fù)訓(xùn)練,Exercise)。急性軟組織運動損傷處理理念和方法的發(fā)展和更新,將為急性運動損傷的急救、處理和康復(fù)提供新的理論和應(yīng)用指導(dǎo)價值,目的是更好地促進急性軟組織運動損傷患者盡早康復(fù),回歸到正常的體育活動和運動訓(xùn)練中。該理念和方法值得認真思考和推薦。

    1 從關(guān)注損傷局部到治療局部損傷的傷者整體

    急性軟組織運動損傷的處理和康復(fù)是相當(dāng)復(fù)雜的過程,現(xiàn)代運動醫(yī)學(xué)研究逐步發(fā)展,急性軟組織運動損傷的處理理念和方法總是在不斷更新和發(fā)展的。急性軟組織運動損傷的處理理念和方法由過去的ICE、RICE、PRICE 等被動的局部處理,發(fā)展為POLICE 主動的局部處理,處理理念的重點還是處理受傷的局部。盡管上述方法在軟組織損傷長期實踐中取得了較好的治療效果,但隨著整體醫(yī)學(xué)觀和運動醫(yī)學(xué)相關(guān)研究的發(fā)展,全面康復(fù)理念的實施,以及對冰敷方法存在的質(zhì)疑等,傷者的整體身心狀態(tài)對軟組織運動損傷局部的康復(fù)顯得更為重要。因此,2020 年英國運動醫(yī)學(xué)(BJSM,British Journal of Sports Medi-cine)關(guān)于軟組織損傷康復(fù)提出了全新的理念和方法——PEACE &LOVE(見圖1),受到全球運動醫(yī)學(xué)工作者的重視和關(guān)注。

    圖1 PEACE&LOVE方法及內(nèi)容

    該理念首次提出以整體照護的康復(fù)概念,推薦通過在PEACE(和平)&LOVE(愛)方法中增加E(康復(fù)教育)和O(保持樂觀)等內(nèi)容,期待醫(yī)療和運動醫(yī)學(xué)從業(yè)人員,能夠從以往單純關(guān)注治療受傷部位的局部,轉(zhuǎn)移到治療受傷病人的整體,關(guān)注整個人的身心。該方法體現(xiàn)了在急性軟組織損傷治療和后續(xù)康復(fù)的過程中,推薦采用A(避免消炎藥)和V(暢通循環(huán))、E(康復(fù)訓(xùn)練)等方法,促進了康復(fù)理念和康復(fù)技術(shù)的巨大飛躍,不僅考慮軟組織損傷的急性處理,更考慮到軟組織損傷后期的恢復(fù)問題,這將有利于促進和加快急性軟組織損傷患者的恢復(fù)和康復(fù)。

    2 急性軟組織運動損傷處理方法的更新過程

    急性軟組織運動損傷處理方法發(fā)展的過程,可初步分為局部被動處理、局部主動處理、整體康復(fù)3個發(fā)展階段。

    2.1 局部被動處理階段

    在急性軟組織運動損傷處理從ICE、RICE 發(fā)展到PRICE 的局部被動處理階段,是由ICE:I(冰敷,Ice)、C(加壓包扎,Compression)、E(抬高患肢,Elevation),到RICE增加了R(制動休息,Rest),到PRICE增加了P(保護,Protection),處理方法不斷完善。該階段主要強調(diào)損傷局部的被動治療和處理,認為休息和制動有利于促進損傷的康復(fù),但沒有體現(xiàn)出早期康復(fù)介入的重要性。

    2.2 局部主動處理階段

    伴隨現(xiàn)代運動醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展,以及新的研究成果的應(yīng)用,上述處理方法開始受到挑戰(zhàn)和質(zhì)疑,認為R(制動休息,Rest)不利于急性軟組織損傷的康復(fù),會延緩康復(fù)進度,沒有體現(xiàn)出早期康復(fù)介入的理念。因此,相關(guān)學(xué)者提出修訂R(制動休息,Rest)為OL(最適負荷,Optimal Loading),發(fā)展到PO‐LICE 的局部主動處理階段,改變了傳統(tǒng)的急性損傷處理模式,引入了早期康復(fù)參與的重要理念。OL(最適負荷)是指用平衡、遞增負荷的早期活動訓(xùn)練,促進損傷部位的康復(fù)。盡管引入早期局部康復(fù)的理念,但還沒有引入全面康復(fù)的內(nèi)容。

    2.3 整體康復(fù)階段

    隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)和運動醫(yī)學(xué)的進一步發(fā)展,POLICE 處理方法重點依然考慮的是軟組織運動損傷急性期局部損傷的處理,全面康復(fù)的理念還未體現(xiàn),冰敷受到長期質(zhì)疑?;诖耍?020 年英國運動醫(yī)學(xué)提出PEACE&LOVE 的處理方法,急性軟組織運動損傷處理進入現(xiàn)在的整體處理和康復(fù)階段。PEACE&LOVE不僅考慮到局部損傷的處理,還考慮到傷者的教育和全身用藥;不僅考慮軟組織損傷急性期的處理,還考慮亞急性期的康復(fù),是一種全新的急性軟組織運動損傷處理方法。PEACE&LOVE 作為最新的急性軟組織運動損傷處理方法,需要盡快推廣和應(yīng)用于運動損傷防治的實踐。

    3 C(加壓包扎)和E(抬高患肢),穩(wěn)固的基石

    盡管急性軟組織運動損傷處理方法由ICE、RICE、PRICE、POLICE 發(fā)展到PEACE+LOVE,理念和方法均在不斷更新發(fā)展,但C(加壓包扎)和E(抬高患肢)技術(shù)要求沒有改變,其重要性不言而喻。

    C(加壓包扎)是指用繃帶或貼布等對損傷部位進行加壓包扎,目的是增加局部受傷組織的壓力,減少損傷部位的血流量,從而減少和控制局部組織出血和腫脹。加壓包扎要求繃帶應(yīng)從損傷部位的遠端向近端牢固包扎,包扎時每層繃帶面積應(yīng)重疊前1層的2/3,松緊適度,不要過緊,可以起到減輕局部組織出血,并達到制動、保護患肢的作用。加壓包扎后,及時檢查肢體遠端的皮膚顏色、溫度及感覺,以免繃帶壓力過大壓迫神經(jīng)或阻斷血流。加壓包扎要求方法正確,松緊適度,是急性軟組織運動損傷處理的重要方法。盡管處理方法不斷發(fā)展,得益于C(加壓包扎)對軟組織損傷保護和修復(fù)的積極作用,其繼續(xù)保留在急性軟組織運動損傷處理方法中。

    E(抬高患肢)是指將患肢的受傷部位抬起并置于高出心臟的位置,目的是減少損傷組織的血流量,減緩出血與組織液滲出,并加速靜脈血和淋巴液回流,進而減輕局部組織的腫脹和淤血。抬高患肢要求患肢的損傷組織抬高置于心臟30cm以上,才能達到有效減少損傷組織血流量的目的。研究顯示,由于血流的自動調(diào)節(jié)作用,抬高患肢置于心臟50cm 以上時,血流量下降到80%;抬高置于心臟70cm 以上時,血流量下降到65%。得益于E(抬高患肢)對軟組織損傷的益處和積極作用,其與C(加壓包扎)均繼續(xù)保留在急性軟組織運動損傷處理方法中。并且將E(抬高患肢)和C(加壓包扎)兩種方法結(jié)合應(yīng)用,才能有效降低損傷部位的血流量。

    C(加壓包扎)和E(抬高患肢)技術(shù)在急性軟組織運動損傷處理方法的更新過程中得到保留,相關(guān)的研究成果也印證了C和E技術(shù)在處理急性軟組織運動損傷中的積極作用,也對C和E技術(shù)的具體操作提出了規(guī)范性的要求,充分體現(xiàn)出C 和E 技術(shù)的重要性和基石作用。

    4 I(冰敷),現(xiàn)存的質(zhì)疑

    急性軟組織運動損傷處理方法發(fā)展到PEACE &LOVE方法階段,沒有明確提及I(冰敷),印證了一直以來對冰敷是否有積極作用的質(zhì)疑。

    4.1 I(冰敷)的應(yīng)用與質(zhì)疑

    研究顯示,I(冰敷)在20 世紀60 年代被用于肌肉骨骼損傷治療,主要是用以緩解損傷后產(chǎn)生的疼痛。I(冰敷)作為RICE 方法中的主要技術(shù)之一,得到廣泛的推廣和應(yīng)用。但是,2015 年Gabe Mirkin 醫(yī)生發(fā)文終結(jié)了RICE方法長達36年的獨霸,回應(yīng)了冰敷作為軟組織損傷處理方法的相關(guān)質(zhì)疑,認為從軟組織損傷恢復(fù)的角度來講,冰敷無助于組織恢復(fù)。

    盡管如此,運動隊隊醫(yī)、臨床醫(yī)生等相關(guān)人員,依然將冷凍療法廣泛應(yīng)用于急性軟組織損傷的實踐,而且冰敷方法的具體使用技術(shù)也得到了較大的拓展。

    4.2 I(冰敷)的方法

    I(冰敷)作為急性軟組織損傷早期處理的重要方法之一,推薦的使用時間是傷后即刻到24~48h。使用I(冰敷)的主要作用是收縮軟組織損傷局部血管,減少出血和腫脹,減輕局部組織炎癥反應(yīng),減輕局部疼痛感覺,降低局部組織代謝。常用的I(冰敷)方法有局部外敷冰袋、局部冰水浴、局部制冷噴劑等。常見的I(冰敷)時間,在充分評估局部軟組織損傷區(qū)域及損傷深度的前提下,軟組織損傷初期通常每1~2h進行1次冰敷;每次冰敷時間為15min或者有局部麻木感即可停止;在軟組織損傷發(fā)生24h后,冰敷頻率可逐漸降低。

    I(冰敷)應(yīng)用的新方法包括冰水?。–WI)、全身超低溫冷療技術(shù)(WBC)、相變材料冷療法(PCM)、低溫沖擊療法(HGC)等。冰水?。–WI)目前主要用在急性閉合性軟組織損傷和延遲性肌肉酸痛(DOMS)等治療和康復(fù)中,冰水溫度控制在5℃~15℃之間,冰水浸泡的區(qū)域太小、時間、頻率等尚無統(tǒng)一規(guī)范。全身超低溫冷療技術(shù)(WBC)被引入運動醫(yī)學(xué)中,主要應(yīng)用于運動員肌肉損傷的恢復(fù)和過度訓(xùn)練的預(yù)防,運動員全身暴露在空氣溫度為-110℃~-140℃的特制冷凍室中,治療時長為2~3min,但對治療時間、頻率還未有統(tǒng)一研究標(biāo)準。相變材料冷療法(PCM)、低溫沖擊療法(HGC)均是引入運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新方法和新技術(shù),用于軟組織損傷和肌肉疼痛等。上述I(冰敷)的新方法和新技術(shù),是否有助于軟組織損傷恢復(fù),其恢復(fù)效果如何,與傳統(tǒng)方法對比效果如何,還有待進一步研究。

    4.3 I(冰敷)的不利研究證據(jù)

    Vuurberg 等人認為,沒有高質(zhì)量的證據(jù)表明I(冰敷)有利于軟組織損傷的康復(fù)。Singh 等人的研究顯示,即使I(冰敷)主要用于鎮(zhèn)痛,但其也可能破壞炎癥血管生成和血管再通,延緩中性粒細胞和巨噬細胞浸潤,增加未成熟肌纖維,導(dǎo)致組織再生受損和膠原合成過剩。王強等的研究結(jié)果顯示,中醫(yī)外敷消腫散和冰敷消腫散聯(lián)合使用,均能使損傷的軟組織中MDA含量減少,LDH活性降低,對骨骼肌損傷有一定的抑制作用,能改善肌肉組織形態(tài)修復(fù)程度,而單用冰敷組的效果稍遜。

    5 A(避免抗炎藥)和E(康復(fù)教育),發(fā)展與創(chuàng)新

    針對上述對I(冰敷)的質(zhì)疑,在急性軟組織運動損傷處理方法發(fā)展到PEACE&LOVE階段,沒有再提及I(冰敷)的方法。而在軟組織損傷急性期創(chuàng)新性地提出A(避免抗炎藥)、E(康復(fù)教育)兩種具體方法,不僅考慮了損傷患者的全身用藥問題,而且考慮后續(xù)損傷的康復(fù)問題,目的是加快損傷的組織和功能恢復(fù)。

    A(避免抗炎藥)是指在軟組織損傷急性期避免使用抗炎藥物。要盡可能地避免使用抗炎藥物,如阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬等非甾體抗炎藥,同時要避免使用I(冰敷)方法。因為使用抗炎藥或冰敷,對于軟組織的長期恢復(fù)可能有害。且軟組織損傷不同階段,損傷后的炎癥有助于軟組織更好地再生,發(fā)炎是修復(fù)的第一步。不推薦使用抗炎藥物或冰敷抑制此炎癥過程,因為這可能損害組織愈合,特別是使用較高劑量。這就要求在以后處理急性軟組織運動損傷的過程中,運動隊隊醫(yī)、臨床醫(yī)生等相關(guān)人員要改變治療理念和方法,盡量避免使用抗炎藥和冰敷方法。

    E(康復(fù)教育)是指通過康復(fù)教育,使患者懂得積極康復(fù)的益處,加快康復(fù)的進程。軟組織損傷后的早期,電療、手法治療或針灸等被動療法,與主動療法相比,對疼痛和功能康復(fù)的意義不大,甚至從長遠來看,可能適得其反。早期的康復(fù)教育和適當(dāng)?shù)呢撝赜?xùn)練指導(dǎo),將有助于避免過度治療(如手術(shù)、注射療法等)。研究表明,接受系統(tǒng)康復(fù)教育和訓(xùn)練的脊髓損傷患者,能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率,有助于改善患者心理狀態(tài),提高其生活質(zhì)量與生存質(zhì)量。因此,早期良好的康復(fù)教育,有助于增強患者的自信心和治療效果。

    6 結(jié)語

    隨著現(xiàn)代運動醫(yī)學(xué)研究和實踐發(fā)展,急性軟組織運動損傷處理方法由ICE、RICE、PRICE、POLICE 發(fā)展到如今的PEACE+LOVE,其理念和技術(shù)均得到發(fā)展和提升,處理理念由過去單純關(guān)注治療受傷部位的局部,擴展到治療受傷病人的整體,通過E(康復(fù)教育)和O(保持樂觀)方法,首次提出整體照護的概念,引導(dǎo)運動醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)人員更加關(guān)注患者。新方法在處理技術(shù)要求上,繼續(xù)保留C(加壓包扎)和E(抬高患肢),增加了A(避免消炎藥)和V(暢通循環(huán))、E(康復(fù)訓(xùn)練)等方法,對原來廣泛使用的I(冰敷)方法沒有再提及,值得認真思考。應(yīng)注重PEACE&LOVE 的推廣和臨床實踐應(yīng)用,并加強相關(guān)的臨床應(yīng)用研究和探討,促進急性軟組織運動損傷患者盡早康復(fù)。

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