補(bǔ)心瀉肺方聯(lián)合參附湯治療慢性心腎陽(yáng)虛型心力衰竭的療效及對(duì)HRV的影響

伍灝堃 樊婷 張英 余天浩 李建云 李瑜輝 肖毅 范海媚

(廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317)

慢性心力衰竭是由高血壓、冠心病及心肌炎等引起的心肌損傷，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)改變，影響心肌功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)有效治療慢性心力衰竭的方法，目前臨床研究的主要方向是中醫(yī)藥治療〔1,2〕。慢性心力衰竭在中醫(yī)中屬于“心悸”“水腫”及“哮喘”等范疇，心力衰竭患者多飲、多瘀、多虛、多痰，其根本是心腎陽(yáng)虛，治療應(yīng)以補(bǔ)虛扶正為本，以祛邪為輔，病機(jī)的關(guān)鍵是心肺通病，標(biāo)實(shí)本虛，因此王清海教授提出“補(bǔ)心瀉肺法”治療理論，心肺共治，參附湯始載于《圣濟(jì)總錄》，由人參和附子兩味中藥組成，兼顧溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)的功效〔3,4〕。心率變異性(HRV)可有效預(yù)測(cè)心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，是心力衰竭診斷、治療及預(yù)后的重要參數(shù)〔5〕，本文研究補(bǔ)心瀉肺方聯(lián)合參附湯治療慢性心腎陽(yáng)虛型心力衰竭的療效及對(duì)HRV的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取76例廣東省第二人民醫(yī)院于2021年1月至2022年3月收治的慢性心力衰竭患者，男40例，女36例。所有患者符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》(2018)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中心腎陽(yáng)虛型辨證分型標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：主癥：乏力、氣短、心悸、動(dòng)則氣喘、畏寒肢冷；次癥：面色青灰、肢體浮腫、腹脹、尿少、便溏；舌脈：舌體有牙印或淡胖，脈遲或細(xì)。符合主癥中的兩項(xiàng)特征或同時(shí)符合主癥中的一項(xiàng)和次癥中的兩項(xiàng)特征即可。所有患者心功能分級(jí)屬于美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)中的Ⅱ～Ⅲ級(jí)。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各38例。對(duì)照組男21例，女17例，平均年齡(61.28±7.48)歲，平均病程(3.31±1.63)年，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)患15例，原發(fā)病為高血壓性心臟病12例、擴(kuò)張性心肌病9例、冠心病15例，風(fēng)濕性心臟病患者2例。研究組男19例，女19例，平均年齡(62.56±8.20)歲，平均病程(3.42±1.67)年，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)22例和Ⅲ級(jí)16例，原發(fā)病為高血壓性心臟病11例、擴(kuò)張性心肌病10例、冠心病14例和風(fēng)濕性心臟病3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；BNP>200 pg/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重障礙患者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏患者；患有內(nèi)分泌系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者；患有心源性休克、嚴(yán)重心律失常及肺栓塞患者；患有精神疾病患者。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理審批，所有患者自愿簽訂知情同意書。

1.2方法 所有患者給予適宜的運(yùn)動(dòng)和低脂飲食，并合理休息。對(duì)照組給予常規(guī)的西醫(yī)治療，口服螺內(nèi)酯(20 mg/次，2次/d)、地高辛(0.125 mg/次，1次/d)、呋塞米片(20～40 mg/次，1次/d)、琥珀酸美托洛爾(23.75 mg/次，1次/d)和鹽酸貝那普利(10 mg/次，1次/d)。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)心瀉肺方聯(lián)合參附湯，主要成分為：黃芪30 g，丹參、葶藶子和桂枝各20 g，人參、炙甘草和附子各10 g，水煎煮，每日1劑，分早晚溫服，各100 mg。治療期間避免使用辛辣、油膩及其他刺激性食物。兩組患者均治療4 w。

1.3臨床評(píng)估 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：以《新藥中藥臨床研究指導(dǎo)原則》為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者中醫(yī)證候積分，分?jǐn)?shù)為0、1、2、3分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。根據(jù)中醫(yī)證候積分評(píng)估患者臨床治療效果，顯效：體征及臨床癥狀改善明顯，證候總積分降低>70%；有效：體征及臨床癥狀有改善，證候總積分降低30%～70%；無(wú)效：體征及臨床癥狀改善不顯著甚至加重，證候總積分降低<30%。總有效率=顯效率+有效率。

腎功能參數(shù)：分別于治療前及治療后，采患者空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者血清中胱抑素(Cys)C和B型腦鈉肽(BNP)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定患者血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)水平。

心功能參數(shù)：分別于治療前及治療后采用彩色超聲儀測(cè)定患者心功能參數(shù)：左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和每分鐘搏出量(SV)。記錄患者6 min步行距離(6MWD)。

HRV：采用全息12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，連續(xù)測(cè)定患者治療前及治療后24 h心電信號(hào)，計(jì)算患者24 h內(nèi)每5 min節(jié)段竇性R-R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、全部竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰竇性心搏R-R間期差值>50 ms的百分比(PNN50)。

測(cè)量二尖瓣前向血流舒張?jiān)缙诜逯盗魉?E峰)與晚期峰值流速(A峰)的比值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 研究組的臨床治療總有效率(92.11%，顯效11例、有效24例、無(wú)效3例)顯著高于對(duì)照組(73.68%，顯效9例、有效19例、無(wú)效10例；χ2=4.547，P=0.033)。

2.2兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均明顯降低，且研究組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較分，n=38)

2.3兩組腎功能指標(biāo)水平比較 治療前，兩組腎功能參數(shù)CysC、BNP和NGAL水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組CysC、BNP和NGAL水平均明顯降低，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較

2.4兩組心功能指標(biāo)水平、6MWD及E/A比值比較比較 治療前，兩組SV、LVEF和LVEDD、6MWD、E/A比值水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SV、LVEF、6MWD、E/A值水平均明顯升高，LVEDD水平明顯降低，且研究組上述參數(shù)升高或降低幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)水平、6MWD及E/A比值比較比較

2.5兩組HRV比較 治療前，兩組HRV相關(guān)參數(shù)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SDANN、SDNN、RMSSD、PNN50水平均明顯增加，且研究組上述參數(shù)水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后HRV比較分，n=38)

3 討 論

中醫(yī)中慢性心力衰竭屬于“心痹”等范疇，主要病機(jī)是年老體弱或勞碌過(guò)度導(dǎo)致氣血虧虛，心脾損傷進(jìn)而累及心臟，病位在心，但與五臟尤其是肺關(guān)系密切，心氣虛引起肺水虛，心肺同病，是心力衰竭發(fā)作的主要病機(jī)〔8〕。補(bǔ)心瀉肺法是基于心肺相關(guān)的理論提出的，主要組成成分為黃芪、丹參、葶藶子、桂枝，人參、炙甘草和附子，人參歸肺、脾、心經(jīng)，生津安神，復(fù)脈固脫，大補(bǔ)元?dú)猓阶友a(bǔ)火助陽(yáng)，回陽(yáng)救逆，兩者聯(lián)用可作為心陽(yáng)、補(bǔ)心氣的主藥〔9,10〕。另外，心衰的病機(jī)還包括肺氣不利，呼吸困難、胸悶、咳喘及不等平臥等，治療需從溫心陽(yáng)、補(bǔ)心氣及泄肺水為主，方中葶藶子可通調(diào)肺氣，降泄肺水，具有顯著改善心衰的功效〔11,12〕。心力衰竭患者多飲、多痰、多虛，屬本虛標(biāo)實(shí)之癥，心腎陽(yáng)虛為本，水飲內(nèi)停、痰濁、淤血為標(biāo)，補(bǔ)心瀉肺法以補(bǔ)心為本，泄肺為輔〔13〕。方中桂枝溫經(jīng)通脈，溫陽(yáng)助氣；黃芪峻補(bǔ)元?dú)猓苎a(bǔ)中氣；附子峻補(bǔ)元?dú)鉁匦闹?yáng)，諸藥聯(lián)合使用可治療心衰“陽(yáng)虛氣虛”之根本〔14〕。本研究結(jié)果提示補(bǔ)心瀉肺方聯(lián)合參附湯治療老年慢性心腎陽(yáng)虛型心衰療效良好。

慢性心力衰竭患者常伴有腎臟損傷，腎功能不全已成為慢性心力衰竭預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且增加了致殘率和致死率〔15〕。心力衰竭會(huì)引起患者心肌細(xì)胞的凋亡和心室重塑，血清CysC可反映心功能狀態(tài)，其濃度與心功能分級(jí)正相關(guān)，是心衰重要的生化標(biāo)志物，其可完全被腎小球?yàn)V過(guò)，且不被腎小管吸收，可有效反映腎小球的濾過(guò)率，可作為腎功能早期損害的重要生化標(biāo)志物，因此CysC可評(píng)估心力衰竭患者心功能及心損傷程度〔16,17〕。NGAL屬于脂質(zhì)運(yùn)載蛋白家族成員之一，早期腎損傷時(shí)即可在血清中檢測(cè)出來(lái)，可靈敏反映心力衰竭患者腎功能損傷情況〔18〕。BNP分泌于心肌細(xì)胞，當(dāng)心室負(fù)荷及心室壁張力變大時(shí)會(huì)刺激心肌細(xì)胞合成BNP并釋放入血，使血中BNP濃度升高，因此是檢測(cè)心力衰竭重要的方法，具有較高的靈敏性和特異性，常用來(lái)反映心功能〔19〕。方中葶藶子可泄肺、消肺水、利水腫〔20〕?，F(xiàn)代藥理研究表明葶藶子具有利尿和強(qiáng)心作用，可增加腎小球?yàn)V過(guò)率改善利尿，可通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心力衰竭，增加心臟輸出量，使靜脈壓降低，提高心功能〔21〕。本研究結(jié)果提示補(bǔ)心瀉肺方聯(lián)合參附湯可有效改善老年慢性心腎陽(yáng)虛型心力衰竭患者腎損傷，提高患者心功能。

慢性心力衰竭患者會(huì)造成心功能降低，動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律失常，方中黃芪可保護(hù)心肌細(xì)胞，保護(hù)心功能，其可使心肌收縮力增加，擴(kuò)張周圍血管及冠脈血管，保護(hù)心血管系統(tǒng)；可改善患者抗氧和耗氧能力，減輕心肌缺血，進(jìn)而保護(hù)心肌；可雙向調(diào)節(jié)血管和血壓，使患者右心前負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓降低，進(jìn)而改善患者心功能〔22,23〕。黨參可通過(guò)降低心率改善心肌缺血，調(diào)節(jié)血壓；葶藶子可減輕患者心臟負(fù)荷，具有強(qiáng)心作用；附子具有強(qiáng)心、調(diào)節(jié)血壓、抗心律失常和保護(hù)心肌的作用，諸藥聯(lián)用可有效改善患者動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律失常〔24,25〕。本研究結(jié)果提示補(bǔ)心瀉肺方聯(lián)合參附湯可有效改善老年慢性心腎陽(yáng)虛型心力衰竭患者。

綜上，補(bǔ)心瀉肺方聯(lián)合參附湯治療老年慢性心腎陽(yáng)虛型心力衰竭臨床療效良好，可有效降低患者腎功能損傷，改善患者心功能和HRV。