快速擴(kuò)弓合并前方牽引矯治上頜發(fā)育不足的臨床研究

任冬宜

青少年早期Ⅲ類錯(cuò)合是臨床上常見(jiàn)的錯(cuò)頜畸形。隨著年齡的增大、生長(zhǎng)發(fā)育的進(jìn)行常常表現(xiàn)為逐漸加重的臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的外貌、口頜系統(tǒng)功能，甚至影響心理健康。骨性Ⅲ類錯(cuò)頜一般都表現(xiàn)為前牙反頜、全牙列反頜或?qū)θ蓄M，骨性、牙性及功能性是主要的Ⅲ類錯(cuò)頜類型。上頜后縮型和下頜前突型伴上頜后縮是骨性反頜中最常見(jiàn)的兩種。上頜后縮或上頜發(fā)育不足的干預(yù)重點(diǎn)在于及時(shí)進(jìn)行生長(zhǎng)改良，以促進(jìn)上頜骨在矢狀向向前的生長(zhǎng)，避免或減少大部分患者成年后的正頜外科手術(shù)，或減少正頜手術(shù)中頜骨的創(chuàng)傷和位移，對(duì)術(shù)后口頜系統(tǒng)的重建和修復(fù)也很有幫助。常用的生長(zhǎng)改良的方法是使用螺旋擴(kuò)弓器快速擴(kuò)弓合并上頜前方牽引?？谇活M面硬軟組織對(duì)螺旋擴(kuò)弓器合并前方牽引的影響，尚存在少量個(gè)體差異。多數(shù)學(xué)者建議混合牙列早期行前方牽引療效較為理想，指出早期（7～10 歲）進(jìn)行前方牽引矯治與晚期（11～14 歲）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期矯治主要表現(xiàn)為上頜骨縫新骨的沉積，可獲得較好的臨床穩(wěn)定性；晚期矯治則主要表現(xiàn)為牙性代償及上頜頰側(cè)新骨沉積。對(duì)于恒牙期的兒童，仍可行前方牽引來(lái)改善骨性Ⅲ類錯(cuò)合[1]。

本研究使用螺旋擴(kuò)弓器合并前方牽引矯治青少年上頜后縮、發(fā)育不足的骨性Ⅲ類錯(cuò)頜，觀察及評(píng)價(jià)該方法對(duì)口腔頜面部軟硬組織生長(zhǎng)發(fā)育的影響。

資料與方法

1 一般資料

選擇本科室2018～2019 年就診的反頜患者22例，經(jīng)快速擴(kuò)弓合并前方牽引治療的患者，年齡10～13 歲，男12 例，女10 例。所有患者或患者家屬均自愿參加本次臨床研究并簽署知情同意書?；颊弑仨殱M足下列條件：①恒牙列早期或混合牙列的Ⅲ類錯(cuò)合，上頜發(fā)育不足或后縮，上牙槽座點(diǎn)—鼻根點(diǎn)—下牙槽座點(diǎn)構(gòu)成的角（ANB）為負(fù)值,前牙為反頜、對(duì)刃關(guān)系，磨牙、尖牙均為近中或中性偏近中關(guān)系，②無(wú)功能矯治史，無(wú)顳頜關(guān)節(jié)病史③磨牙及第一雙尖牙有足夠的萌出高度，均無(wú)齲損。

2 方法

2.1治療方法

所有患者采用固定支架式螺旋開大器，彎制支架分別焊接在第一磨牙與第一前磨牙帶環(huán)舌側(cè)，頰側(cè)焊接牽引鉤至尖牙近中出口角?？趦?nèi)就位，水門汀粘固。粘固24h 后即可行快速擴(kuò)弓，每天打開螺簧一次，擴(kuò)弓48h 后隨即行前方牽引。使用彈力皮筋與成品面弓牽引，每側(cè)施力450～500g 的牽引力，作用點(diǎn)在兩側(cè)尖牙前外側(cè)的牽引鉤，調(diào)整定位螺栓水平及垂直位置，牽引力方向向前下，兩側(cè)施力方向保持平行，與牙合平面成30°～45°角，不得損傷口角黏膜和皮膚，常規(guī)佩戴10～14個(gè)月。

2.2研究方法

同一醫(yī)師在同一臺(tái)X 光機(jī)下定位并拍攝治療前后的頭顱定位側(cè)位片，并進(jìn)行X 光片的定點(diǎn)、描圖、測(cè)量，每一病例均24h 后再測(cè)量一次，確保把測(cè)量值的差異性降到最低。

3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。

結(jié)果

治療前后X 線投影測(cè)量數(shù)值變化情況見(jiàn)表1。前方牽引擴(kuò)弓治療后，上頜骨長(zhǎng)度顯著增大，A 點(diǎn)前移，角蝶鞍點(diǎn)—鼻根點(diǎn)—上牙槽座點(diǎn)角（SNA）增大明顯；下頜骨矢狀向改變較小，頦部向后向下旋轉(zhuǎn)，下前面高（ANS-Me）增大明顯；下切牙輕度舌傾，上后牙稍有頰傾，上中切牙唇傾；Y 軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)；腭平面向上向后旋轉(zhuǎn)；下頜體長(zhǎng)度（Go-Pon）、下頜升支長(zhǎng)度（Ar-Po）及下頜角（C0-G0-G）無(wú)顯著性變化。

表1

結(jié)論

1 前方牽引對(duì)上頜骨的影響

①上頜骨及上頜復(fù)合體向前移位和生長(zhǎng)：本研究中A 點(diǎn)平均前移2.42mm，其中上頜骨生長(zhǎng)增加了1.74mm，上頜基骨前移0.68mm。A 點(diǎn)前移70.4%來(lái)源于上頜骨生長(zhǎng)，29.6%來(lái)源于上頜骨前移。在生長(zhǎng)發(fā)育期間，上頜骨矢狀向年生長(zhǎng)量約1.0mm，可見(jiàn)上頜骨經(jīng)前方牽引治療后矢狀向的生長(zhǎng)有顯著促進(jìn)。

②腭平面逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)：此變化對(duì)高角患者是不利的，但對(duì)于低角的Ⅲ類患者，卻可以改善面形、打開咬合。改變前方牽引力的方向或作用點(diǎn)，與頜平面呈向下傾斜的30～40°方向牽引，盡量使力的方向通過(guò)上頜阻抗中心上方。③上前牙唇向傾斜：治療后U1-SN 增加4.42°，腭平面逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)和前牙有少量唇向傾斜移動(dòng)是主要原因。

2 前方牽引對(duì)下頜的影響

①研究中角SNB 明顯減小，MP-SN 及Y 軸角明顯增大，而C0-G0-Gn 無(wú)顯著性變化，表明前方牽引形成以髁突為旋轉(zhuǎn)中心，下頜角不變，下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)生長(zhǎng)。②研究中下頜骨生長(zhǎng)量（Ar-Pg、Go-Po）治療后無(wú)明顯變化，抑制下頜骨長(zhǎng)度生長(zhǎng)的矯形力來(lái)源于前方牽引的反作用力，現(xiàn)有研究證明，治療后去除前方牽引器的頦托后，下頜骨出現(xiàn)反彈性生長(zhǎng)。③下前牙舌傾：研究中角L1-MP 矯治后減小2.53°，對(duì)治療后上前牙的唇傾產(chǎn)生代償。

3 前方牽引對(duì)面高的影響

研究中，前下面高增加3.23mm，下頜平面角（MP-SN）發(fā)生2.64°向下、向后的旋轉(zhuǎn)。表明低角或均角型病例，前方牽引加擴(kuò)弓矯治應(yīng)為首選，而高角病例的則不是適應(yīng)證。

4 前方牽引對(duì)上氣道的影響

患者上氣道鼻咽段矢狀徑增大。

討論

螺旋擴(kuò)弓加上頜前方牽引的時(shí)機(jī)是矯治關(guān)鍵。8～10 歲的高速生長(zhǎng)期的上頜后縮、上頜發(fā)育不足患者，此時(shí)患者的骨反應(yīng)性敏感，組織生長(zhǎng)活躍，通過(guò)生長(zhǎng)改良的方法，利用生長(zhǎng)發(fā)育期的生長(zhǎng)潛力，促進(jìn)上頜骨向前、抑制下頜骨向前生長(zhǎng)，從而達(dá)到改善面型的效果。上頜前牙牙軸舌傾或正常的短面形、年齡11～13 歲的恒牙期骨性反頜患者使用前方牽引加快速擴(kuò)弓也在逐步應(yīng)用，該期可以利用頜骨后期的生長(zhǎng)潛力，減少畸形程度，改變矢狀向不調(diào)，改善軟硬組織關(guān)系，避免或減少整頜手術(shù)。研究中的恒牙期病例，都獲得了良好療效。上氣道形態(tài)改善，較健康人無(wú)差異[2]，固有口腔體積顯著增加，呼吸功能有望逐漸恢復(fù)[3]。

研究中在前方牽引開始前，應(yīng)用支架式螺旋擴(kuò)弓器，先行擴(kuò)弓。持續(xù)加力于上頜骨，擴(kuò)大了腭中縫，上頜頜面復(fù)合體的連結(jié)在前方牽引中打開，發(fā)生明顯的骨改建。生長(zhǎng)發(fā)育高峰前期良好的骨反應(yīng)性是該治療的生物學(xué)基礎(chǔ)，利用快速擴(kuò)弓合并前方牽引可以打開腭板中縫間隙、增大上牙槽基骨的寬度，從而激活了上頜復(fù)合體的組織間質(zhì)，因此快速擴(kuò)弓增強(qiáng)了前方牽引的治療效果，在沒(méi)有后牙列寬度不調(diào)的病例中，前方牽引前也應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)弓。上下頜擴(kuò)弓聯(lián)合矯正器矯治青少年錯(cuò)牙合畸形患者可快速穩(wěn)定地?cái)U(kuò)大牙弓寬度，同時(shí)結(jié)合固定矯治，使上下頜咬合磨合更加成熟，不易改變，能獲得較為理想的牙弓形態(tài)，也穩(wěn)定了上下頜的結(jié)構(gòu)[4]。

總之，快速擴(kuò)弓合并前方牽引治療青少年早期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙頜畸形臨床效果顯著，通過(guò)前方牽引，患者上頜骨在矢狀向前方生長(zhǎng)，抑制下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育，矯正骨性Ⅲ類錯(cuò)牙頜畸形或顯著降低骨性Ⅲ類的程度，避免或減少了患者接受外科正頜手術(shù)的更大風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷，既改善了患者面型，又改善了患者的心理狀態(tài)。