運(yùn)用模型外科治療上頜骨矢狀骨折1例并文獻(xiàn)回顧

孫紅，徐倩，端木婷婷，李旭，雷凡

上頜骨骨折多發(fā)生于高能量所致的面中部損傷，如機(jī)動車事故，運(yùn)動損傷等，并常合并其他外傷，最常見的是顱腦損傷。1901年Le Fort 為我們總結(jié)了在受到鈍力擊打后，上頜骨沿薄弱的骨縫斷裂的三種典型骨折方式。上頜牙槽突是上頜骨非常堅固的部分，而腭部相當(dāng)于支持牙槽突的弓形后方，上頜矢狀骨折相對于上頜骨Le Fort骨折發(fā)生較少,約占面中部骨折的8.0%～13.2%[1]，但上頜骨矢狀骨折往往合并Le Fort骨折的各個類型，并常伴有咬合紊亂，這樣復(fù)雜的面中份骨折常常使診斷和治療非常困難，錯誤的治療可能導(dǎo)致骨折斷端錯位愈合，使得咬合紊亂不能糾正。隨著堅強(qiáng)內(nèi)固定成為治療頜骨骨折的主流方式，上頜骨矢狀骨折的整復(fù)難點(diǎn)已不在于如何固位，而是在于如何讓裂開的上腭部復(fù)位，恢復(fù)咬合關(guān)系。復(fù)位方式有很多，例如牙弓夾板，鋼絲牽引固位，還有特制的復(fù)位鉗復(fù)位等，都各有優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報道1例利用模型外科制作定位導(dǎo)板恢復(fù)咬合關(guān)系，整復(fù)固定上頜骨矢狀骨折并伴Le FortⅠ型骨折的病例，手術(shù)取得了很好的效果。

1 臨床資料

圖1 上頜骨矢狀骨骨折1例：A為緊咬牙時，雙側(cè)后牙段變寬，后牙開頜，12與11間出現(xiàn)間隙；B為上頜架恢復(fù)術(shù)前咬合關(guān)系;C為術(shù)中咬合導(dǎo)板戴入加牽引釘固定咬合關(guān)系圖；D為術(shù)后20個月復(fù)查，咬合關(guān)系穩(wěn)定

病人殷某，男，35歲，于2015年6月15號上晚班途中遭遇車禍，致面部外傷急診入蕪湖市第一人民醫(yī)院，診斷為上頜骨多發(fā)性骨折，鼻骨骨折，收住耳鼻喉科，在鼻骨復(fù)位后轉(zhuǎn)入口腔科繼續(xù)治療，入院時CT檢查示上頜骨Le fortⅠ型骨折伴矢狀旁正中骨折，下頜骨完整。主訴為咬合紊亂，不能咀嚼食物，要求恢復(fù)咬合功能。入科檢查：病人全身狀況良好，鼻骨骨折已復(fù)位，面部基本對稱，軟組織挫傷已愈合，口內(nèi)黏膜完整，咬合紊亂，囑病人咬緊牙時，顯示上牙弓后段變寬，后牙開頜，11和12之間出現(xiàn)2 mm間隙(受傷前未見)，咬合關(guān)系見圖1A，顴牙槽嵴處因距受傷已逾20 d，未觸及明顯骨臺階，搖動矢狀骨折區(qū)兩側(cè)未有浮動感。診斷為上頜骨矢狀骨折，上頜骨Le fortⅠ型骨折。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。

2 治療方法

上下頜取模，將上頜模型沿矢狀向骨折線處鑿斷，因?yàn)橄骂M骨完好，利用模型外科以下頜骨為參照系，對位上頜咬合關(guān)系，使之恢復(fù)病人受傷前咬合關(guān)系，確定好咬合關(guān)系后，重新固定上頜模型，上頜架，制作上頜矢狀骨折定位導(dǎo)板見圖1B。病人鼻插在全麻下，經(jīng)上頜前庭溝切口入路，充分顯露上頜骨，沿原骨折線，去除纖維性骨痂，解離骨折斷端，利用定位導(dǎo)板復(fù)位上頜骨，在上下頜的前份及兩側(cè)各打三組牽引釘，固定對位好咬合關(guān)系見圖1C，在雙側(cè)顴牙槽嵴，雙側(cè)鼻旁分別鈦板固定以及11,12矢狀骨折裂開處，即上頜牙槽骨近梨狀孔下方加一塊鈦板橫向固定上頜骨，關(guān)閉創(chuàng)口，術(shù)后病人安返病房，未做頜間牽引。術(shù)后分別于1個月，3個月及6個月檢查，病人恢復(fù)良好，咬合功能正常。20個月后復(fù)查，病人咬合穩(wěn)定，見圖1D。

3 討論

頜骨骨折的治療原則為盡早進(jìn)行骨折的精確復(fù)位[2]和固定。學(xué)者們對國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO/ASIF)提出的四項治療原則已達(dá)成共識：即解剖復(fù)位，功能穩(wěn)定性固定，保護(hù)血液供應(yīng)及早期功能性運(yùn)動，頜骨骨折重建重要的目標(biāo)是咬合功能的恢復(fù)。Moss等[3]將硬腭骨折分成三類：第一類為腭正中，腭旁正中及牙槽旁骨折。第二類為腭橫裂骨折。第三類為腭粉碎性骨折。臨床以第一類最為常見，第二類少見，第三類罕見，第二、三類往往合并嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷，以搶救生命為首要，復(fù)位固定時已是陳舊性骨折，需要正頜手術(shù)的方法恢復(fù)咬合關(guān)系。第一類又稱為上頜矢狀骨折，是本文研究的類型。

上頜骨矢狀骨折為上頜U型結(jié)構(gòu)分裂為兩塊或多塊活動的部分，如果不能及時復(fù)位固定，易造成錯位愈合，引起咬合紊亂，同時由于骨塊的不穩(wěn)定性，造成術(shù)中難以固定咬合關(guān)系。2008年，Chen等[4]報道了上頜鋼絲結(jié)扎雙側(cè)的磨牙向中線靠攏復(fù)位并進(jìn)行梨狀孔下緣橫向固定的方法，Ma等[5]則利用腭部的種植釘牽引鋼絲向中線拉攏復(fù)位矢狀骨折，這兩種復(fù)位方式由于牽引力的方向不在矢狀骨折線的兩端，易引起上頜牙弓內(nèi)收，不能達(dá)到良好的解剖復(fù)位，需在術(shù)后進(jìn)行3～4周的頜間牽引調(diào)整及固定咬合關(guān)系治療。對于新鮮可以即刻復(fù)位的上頜骨矢狀骨折，Waldrop等[6]采用非手術(shù)的方法，牙弓夾板頜間牽引5周加光固化腭護(hù)板固定8周，早年的報道也有使用長達(dá)12周的頜間牽引治療上頜骨矢狀骨折的病例，長時間的牙弓夾板頜間牽引增加了病人的痛苦，也不利于口腔衛(wèi)生，唯一的優(yōu)點(diǎn)是治療費(fèi)用可大大減少。

有文獻(xiàn)[7-8]報道了利用模型外科的手段治療陳舊性上頜骨矢狀骨折，利用正頜外科的方法，做Le FortⅠ型截骨，恢復(fù)咬合功能。本研究中筆者對于非陳舊性的上頜矢狀骨折也采用了模型外科方式，設(shè)計的頜板包括腭托及覆蓋延伸至雙側(cè)后牙區(qū)頰側(cè)的延伸翼，這樣可以在術(shù)中有效地復(fù)位及固定咬合關(guān)系，在有效復(fù)位后，進(jìn)行可靠地固定各個上頜支柱及矢狀向骨折骨段，術(shù)中咬合關(guān)系立即恢復(fù)，并保持穩(wěn)定，術(shù)后也未使用頜間牽引，利于口腔衛(wèi)生，術(shù)后1周即可進(jìn)軟食，咬合關(guān)系在20個月后復(fù)查仍保持穩(wěn)定。本例病人僅上頜骨骨折，而下頜骨完好，矢狀向骨折為線性而非粉碎型，因此模型外科較好操作，能很好地恢復(fù)至術(shù)前的咬合關(guān)系，使得手術(shù)順利進(jìn)行，如果上頜下頜分別為粉碎性或都為粉碎型，模型將很難恢復(fù)術(shù)前的咬合，應(yīng)該采用別的方式進(jìn)行咬合重建。

綜上所述，對于Moss第一分類的硬腭矢狀向骨折，運(yùn)用模型外科配合手術(shù)治療是一個可以選擇的措施。