經(jīng)典型巴特綜合征1例家系的臨床及基因檢測(cè)分析

黃有燁，胡紅琳，王長(zhǎng)江，夏同佳，張娜娜，孫蓉

巴特綜合征是一種由遺傳基因突變引起的電解質(zhì)及激素紊亂的代謝性疾病。目前國(guó)內(nèi)外已有不少關(guān)于巴特綜合征的研究報(bào)道，本文結(jié)合臨床確診的1例巴特綜合征的診斷(尤其是基因診斷)和治療進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期為同行提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料男，24歲，因“反復(fù)肢體乏力23年”于2017年6月29日就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科。

1.2 現(xiàn)病史病人1歲時(shí)，家人發(fā)現(xiàn)其頸部抬起無(wú)力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血清鉀水平減低(具體不詳)，后就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科診斷為“低鉀血癥巴特綜合征”，予以補(bǔ)鉀處理，癥狀緩解。病人13歲時(shí)再次出現(xiàn)肢體無(wú)力癥狀，以雙下肢為主，且病人及家屬訴近年病人生長(zhǎng)發(fā)育較遲緩，遂復(fù)于我院兒科治療，出院后遵醫(yī)囑予以長(zhǎng)期口服氯化鉀緩釋片，2014年5月病人再次出現(xiàn)上述癥狀，當(dāng)時(shí)查血鉀2.11 mmol/L，予以長(zhǎng)期口服氯化鉀緩釋片。近兩年病人肢體無(wú)力癥狀發(fā)作頻繁，每2～3周發(fā)作一次，多于劇烈運(yùn)動(dòng)后及進(jìn)食甜食后出現(xiàn)，部位從雙足逐漸向上延伸，無(wú)軟癱及呼吸困難病史，予以口服氯化鉀后肢體無(wú)力癥狀可緩解。

1.3 體格檢查身高165 cm，體質(zhì)量74 kg；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)27.18 kg/m2;血壓114/74 mmHg。智力發(fā)育正常，高中學(xué)歷。心肺腹部查體均未見(jiàn)異常，四肢肌力四級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，未引出病理反射；在院期間血壓監(jiān)測(cè)(住院8 d，血壓監(jiān)測(cè)34次)：最高127/70 mmHg，最低95/52 mmHg，平均血壓(114.38±8.16)/(72.20±8.33) mmHg。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)2017年7月1日進(jìn)行血電解質(zhì)檢查：鉀 1.91 mmol/L，鈉 134.2 mmol/L，氯 87.2 mmol/L，鈣 2.64 mmol/L,鎂 0.84 mmol/L。碳酸氫根 40.0 mmol/L，肌酐 77.7 μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率 127 mL·min-1·(1.73 m2)-1。肝功能、血糖、血脂等均正常。尿常規(guī)：比重 1.010，pH值 7.0，未見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白質(zhì)、酮體等。尿酸化功能測(cè)定：pH值 6.67，碳酸氫根 8.00 mmol/L，可滴定酸 12.00 mmol/L,銨離子：10.00 mmol/L。2017年7月1日查24 h尿鉀為46.24 mmol/L(同日測(cè)得血鉀為1.91 mmol/L)，24 h尿氯：152 mmol/L，24 h尿量：2 L；臥位醛固酮：670.00 pmol/L(正常參考值124～483 pmol/L)。2017年7月3日，促腎上腺皮質(zhì)激素：24.80 pg/mL，皮質(zhì)醇：360.03 nmol/L(正常參考值 138～690 nmol/L)。2017年7月4日，腎素：2.1 ng·mL-1·h-1，臥位血管緊張素臥位Ⅰ：3.10 pg/mL (正常參考值 0.05～0.79 pg/mL)，臥位血管緊張素Ⅱ:110.40 pg/mL (正常參考值 28.3～52.2 pg/mL)；所有血液標(biāo)本采集時(shí)間為2017年7月1日。輔助檢查：12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示竇性心律，U波變化； 腎上腺CT：兩側(cè)腎上腺未見(jiàn)占位；腎臟B超：雙腎多發(fā)囊腫。

1.5 家族史父母身體健康，近親結(jié)婚；有1個(gè)妹妹，檢測(cè)血鉀均未見(jiàn)異常；無(wú)四肢軟癱、肌無(wú)力等臨床表現(xiàn)。

1.6 基因檢測(cè)及診斷結(jié)果與病人及家屬充分溝通并簽訂知情同意書(shū)后，留取病人及病人父母、妹妹外周靜脈血各3.0 mL。提取DNA，運(yùn)用高通量測(cè)序技術(shù)進(jìn)行突變篩查、運(yùn)用生物信息學(xué)及臨床信息分析技術(shù)進(jìn)行基因數(shù)據(jù)分析及運(yùn)用Sanger測(cè)序技術(shù)疑似致病突變驗(yàn)證。結(jié)果顯示病人CLCNKB 基因存在一個(gè)純合突變：c.228A>C (外顯子3)(見(jiàn)圖1)。變異同巴特綜合征Ⅲ型(經(jīng)典型)(OMIM:607364)相符合。其父母經(jīng)檢測(cè)均為該基因雜合突變的攜帶者(見(jiàn)圖1)。而其妹妹為該基因的野生型，未見(jiàn)突變基因；符合常染色體隱性遺傳(AR)疾病發(fā)病機(jī)制，先證者及其家系成員表型及符合基因型的共分離(見(jiàn)圖2)。同時(shí)先證者及其母親SLC12A1 (chr15)基因有c.445G>A (外顯子3)氨基酸改變，但均為雜合，經(jīng)文獻(xiàn)檢索分析尚未有確切證據(jù)表明該雜合突變有生物學(xué)危害性。

圖1 先證者及其父母CLCNKB基因突變序列

圖2 巴特綜合征先證者之妹CLCNKB基因序列

1.7 診治經(jīng)過(guò)病人既往頻發(fā)肢體乏力，嚴(yán)重時(shí)伴有肢體軟癱，多次測(cè)血電解質(zhì)顯示存在低鉀低氯，補(bǔ)鉀治療后癥狀緩解，入我院后行實(shí)驗(yàn)室檢查，提示有低鉀(血鉀 1.91 mmol/L)、低氯(血氯84.7 mmol/L)，低鉀血癥診斷明確，在血鉀低于3.0 mmol/L時(shí)測(cè)尿鉀大于20 mmol/L，提示為腎性低鉀。且該病人于我院檢測(cè)血漿醛固酮及血管緊張素超出正常值上限，提示病人為繼發(fā)性醛固酮增多癥，但血壓監(jiān)測(cè)均處于正常范圍內(nèi)，提示巴特綜合征可能。給予對(duì)癥治療，靜脈滴注0.3%KCl溶液及口服氯化鉀片聯(lián)合保鉀利尿劑螺內(nèi)酯等治療后病人肢體無(wú)力癥狀較入院有明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)測(cè)血鉀較前明顯升高，復(fù)查心電圖恢復(fù)正常。同病人及家屬溝通后予以抽取血標(biāo)本進(jìn)行基因檢測(cè)，并最終檢出CLCNKB：c.228A>C突變，確診為經(jīng)典型巴特綜合征。其父母為該基因型的雜合子，而其表型正常的妹妹檢測(cè)該基因型未見(jiàn)突變。

2 討論并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1962 年 Bartter 等[1]首先報(bào)道 2 例低鉀性代謝性堿中毒、高醛固酮血癥，不伴有血壓升高，進(jìn)一步進(jìn)行腎組織病理檢查顯示腎小球旁器增生的病人，而將其命名巴特綜合征。其病理生理學(xué)基礎(chǔ)[2]為遠(yuǎn)端小管中涉及鉀、鈉和氯的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白出現(xiàn)的缺陷，這種缺陷引起了機(jī)體鉀、水、鈉、氯的丟失，出現(xiàn)輕微的循環(huán)容量減少，并激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)從而導(dǎo)致高醛固酮的產(chǎn)生，最終引起并加重氫鉀離子的丟失(臨床表現(xiàn)為低鉀血癥、代謝性堿中毒)。盡管巴特綜合征病人RAAS系統(tǒng)有著高活性，但監(jiān)測(cè)病人血壓正?；蚱?。低鉀、低容量可刺激生成前列腺素E2、激肽等物質(zhì)[3]，而這些物質(zhì)可降低血管對(duì)內(nèi)外源性血管緊張素的敏感性，從而避免了血壓的升高。

2.1 巴特綜合征的分型及臨床表現(xiàn)導(dǎo)致了巴特綜合征的這種蛋白缺陷是由一組多個(gè)不同基因位點(diǎn)的突變所引起的。根據(jù)這些基因突變的位點(diǎn)不同可將巴特綜合征分為Ⅰ～Ⅴ型和特異性巴特綜合征，而根據(jù)其臨床表現(xiàn)表現(xiàn)不同又可將其分為新生兒型巴特綜合征、經(jīng)典型巴特綜合征、新生兒型巴特綜合征伴感音性聾、巴特綜合征合并常染色體顯性遺傳性低血鈣和特異性巴特綜合征[4]。

2.1.1Ⅰ型巴特綜合征 此型病人的基因突變位于染色體15q15-21的SLC12A1基因，為常染色體隱性遺傳，該基因編碼Na-K-2C轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白NKCC2。此型臨床上屬于新生兒型巴特綜合征，多數(shù)在妊娠中期至末期時(shí)即可因胎兒多尿引起羊水過(guò)多甚至引起早產(chǎn)。

2.1.2Ⅱ型巴特綜合征 Ⅱ型巴特綜合征是由11q24上的KCNJ1基因突變所致，為常染色體隱性遺傳。該基因編碼電壓依賴的K+通道蛋白R(shí)OMK；其臨床表現(xiàn)與Ⅰ型巴特綜合征相似，但其癥狀較輕。臨床上也歸于新生兒型巴特綜合征。

2.1.3Ⅲ型巴特綜合征 Ⅲ型巴特綜合征(經(jīng)典型巴特綜合征)致病原因?yàn)?p36的CLCNKB基因突變，為常染色體隱性遺傳[5]。本文所報(bào)道的病人即為該型。ClCNKB基因主要編碼的是氯離子通道蛋白CLC-Kb，CLC-Kb主要分布于髓袢升支粗段、遠(yuǎn)端小管、皮質(zhì)集合管上皮細(xì)胞的基底外側(cè)膜，主要介導(dǎo)氯離子在基底膜側(cè)的轉(zhuǎn)運(yùn)[6]。該蛋白并非為腎遠(yuǎn)端小管上唯一的氯離子通道，并且其本身在哺乳類動(dòng)物中有較低表達(dá)[7]，故而Ⅲ型巴特綜合征的癥狀同Ⅰ型及Ⅱ型相比一般較輕，且多發(fā)病年齡一般較晚。一般癥狀表現(xiàn)為多尿、煩渴、嗜鹽、手足搐搦等，臨床檢驗(yàn)中以低血鉀及代謝性堿中毒為常見(jiàn)癥狀，本文報(bào)道的該例病人同其表現(xiàn)相符。

2.1.4Ⅳ型巴特綜合征 Ⅳ型巴特綜合征由于1p31染色體上的BSND基因突變引起，為常染色體隱性遺傳，臨床上屬于新生兒型巴特綜合征伴感音性聾，一般臨床癥狀較重。此外，該基因還表達(dá)于前庭系統(tǒng)壺腹嵴的暗細(xì)胞及耳蝸的血管紋邊緣細(xì)胞上，從而導(dǎo)致感音性聾，該表現(xiàn)亦為巴特Ⅳ型的特征表現(xiàn)。

2.1.5Ⅴ型巴特綜合征 Ⅴ型巴特綜合征是由于3q13染色體上的CASR基因激活突變引起，該類型為常染色體顯性遺傳。由該基因編碼的CaSR蛋白于腎臟表達(dá)可抑制ROMK的功能，故而該類型病人的癥狀同Ⅱ型巴特綜合征較為類似，但CaSR蛋白也可表達(dá)于甲狀旁腺抑制甲狀旁腺激素(PTH)的分泌，引起低血鈣、高尿鈣、低PTH等癥狀；為該型特征性表現(xiàn)。

2.1.6特異性巴特綜合征 特異性巴特綜合征是由于16q13上的SLC12A3基因突變引起，該類型為常染色體隱性遺傳。該基因編碼的NCCT為遠(yuǎn)曲小管上的Na-Cl同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，同 NaCl在遠(yuǎn)曲小管處的重吸收相關(guān)。因NaCL的主要吸收位置并非位于遠(yuǎn)曲小管，故而水電解質(zhì)丟失同前述類型相比較少，臨床癥狀也較輕。特異性巴特綜合征發(fā)病年齡一般較晚，多于青春期后或成年期發(fā)病，最多見(jiàn)癥狀為肌無(wú)力等低鉀表現(xiàn)，且伴有低鎂血癥、高尿鎂、高尿鈣等表現(xiàn)；亦可無(wú)明顯癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.2 巴特綜合征的診斷及治療巴特綜合征的確診依賴于基因檢測(cè)。但目前基因檢測(cè)尚未成為臨床常規(guī)檢查手段，故而多以臨床診斷多依靠生化檢測(cè)、腎臟病理及臨床表現(xiàn)。巴特綜合征診斷[4，8]的首要條件為血尿電解質(zhì)的異常(難以糾正的低鈉、低鉀、低氯血癥和代謝性堿中毒(血漿碳酸氫根>30 mmol/L)以及24 h尿鈉、鉀、氯排泄的顯著增多，其中尤其以低血鉀(1.5～2.5 mmol/L)同時(shí)伴有高尿鉀(>20 mmol/L)，為最突出的表現(xiàn))；其次為體內(nèi)高RAAS系統(tǒng)活性其伴血壓正?；蚱?巴特綜合征病人RAAS系統(tǒng)被激活，血漿內(nèi)腎素、醛固酮增高，但因大量水、鈉、氯、鉀的丟失而造成血壓正?；蛏越档?。符合上述兩項(xiàng)者可臨床確診。而伴有低血鎂、高尿鎂及低尿鈣的病人，需要考慮為Gitelman綜合征的可能；腎活檢及腎功能的檢測(cè)也可以輔助巴特綜合征的診斷，但尚不能作為診斷巴特綜合征的必要條件；

由于巴特綜合征是一種由基因突變引起的遺傳性疾病，目前尚無(wú)有效的根治方案。對(duì)于巴特綜合征的治療的主要目標(biāo)是糾正持續(xù)性的頑固性低鉀、低氯血癥、代謝性堿中毒等來(lái)提升病人的生活質(zhì)量。經(jīng)靜脈補(bǔ)充容量和電解質(zhì)可快速緩解重癥病人的癥狀。病情緩解后或病情較輕的病人也需長(zhǎng)期口服補(bǔ)鉀藥物，聯(lián)合保鉀利尿劑對(duì)于巴特綜合征的治療也是必要的[9]，該類藥物可減少鉀的丟失且對(duì)水、鈉影響較小[10]。前列腺素合成酶抑制劑如吲哚美辛(消炎痛)等，可減少前列腺素合成，降低腎素、血管緊張素及醛固酮的活性，升高血鉀，改善癥狀，其可單用也可聯(lián)合保鉀利尿劑使用。

綜上所述，在臨床擬診為巴特綜合征時(shí)，有條件者應(yīng)積極進(jìn)行基因檢查以明確診斷。此外，對(duì)該病高危風(fēng)險(xiǎn)家系進(jìn)行產(chǎn)前診斷是預(yù)防疾病再發(fā)的重要措施[11]，本病例中，該病人雖然尚無(wú)子女出生，但因該病人為CLCNKB突變基因的純合子，對(duì)其未來(lái)子女相關(guān)的產(chǎn)前診斷是有必要的。