個體化護(hù)理在早期糖尿病腎病患者中的應(yīng)用

楊立蕓

新泰市人民醫(yī)院，山東 泰安 271200

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是指糖尿病患者由于長期血糖控制不良而導(dǎo)致的腎臟微血管病變。DKD起病隱匿，早期臨床癥狀不明顯，若不及時干預(yù)，病情進(jìn)展可導(dǎo)致終末期腎衰竭，嚴(yán)重危害患者的健康［1］。研究顯示，糖尿病患者中每年有高達(dá)17.1%～23.9%的DKD 患病率［2］，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會估計，2040年全球糖尿病患者將達(dá)6.42億，約40%糖尿病患者發(fā)生DKD［3］。DKD為終身進(jìn)展性疾病，病程較長且預(yù)后較差，部分患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁等多種不同程度的不良情緒，嚴(yán)重影響治療效果和生活質(zhì)量。目前，對該類患者的護(hù)理管理多為常規(guī)治療加健康教育等，缺乏系統(tǒng)、全面、個性化的護(hù)理管理措施［4］。研究表明，早期科學(xué)合理的個體化護(hù)理干預(yù)可明顯改善患者臨床癥狀，改善患者預(yù)后。個體化護(hù)理是一種根據(jù)患者實際情況而實施的個性化護(hù)理服務(wù)，滿足患者生理、心理及精神上的護(hù)理需求，有利于提高患者治療依從性，改善臨床護(hù)理質(zhì)量［5］。本研究旨在探討早期個體化護(hù)理干預(yù)對早期DKD患者的治療依從性、負(fù)性情緒以及生活質(zhì)量的影響，為針對DKD患者制定合理的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2021年5月在新泰市人民醫(yī)院就診的60 例DKD 患者為研究對象，采用數(shù)字奇偶隨機法分為觀察組和對照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病腎病分期≤Ⅲ期［6］，還未達(dá)到透析和腎移植在內(nèi)的腎臟替代治療的患者；②患者及家屬溝通交流、認(rèn)知能力均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非糖尿病引起的腎病患者；②合并惡性腫瘤、傳染病及免疫系統(tǒng)病癥的患者；③患精神病及認(rèn)知能力異常的患者。本研究經(jīng)新泰市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。對照組：年齡31～79（58.2±1.7）歲，男19 例，女11 例，患病病程約6 個月～8年；觀察組：年齡35～81（59.5±1.8）歲，男21 例，女9 例，患病病程在3個月～9年。兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采取常規(guī)護(hù)理及隨訪 由責(zé)任護(hù)士為患者住院期間進(jìn)行護(hù)理及健康宣教，包括飲食、心理、生活方式、微血糖監(jiān)測、對癥治療及應(yīng)用藥物的注意事項等內(nèi)容。出院時進(jìn)行出院流程、出院帶藥及應(yīng)用指導(dǎo)，門診復(fù)査時間及檢查項目，DKD 發(fā)病相關(guān)危險因素等內(nèi)容，發(fā)放宣教材料。出院后定期電話隨訪，并進(jìn)行心理輔導(dǎo)，微信公眾號定期發(fā)放健康教育知識，如科學(xué)飲食營養(yǎng)科普知識、運動及用藥指導(dǎo)、復(fù)查項目、注意事項等。

1.2.2 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取個體化護(hù)理干預(yù)措施 培訓(xùn)研究前對團(tuán)隊成員統(tǒng)一培訓(xùn)個體化護(hù)理管理的相關(guān)內(nèi)容，要求熟練掌握調(diào)查問卷內(nèi)容、專業(yè)知識與技能、個體化管理流程、健康宣教咨詢、實施內(nèi)容及步驟、跟蹤隨訪、評價方法等，注重強化訓(xùn)練溝通方式與技巧，考核合格后，方可進(jìn)行個體化護(hù)理管理。成立個體化護(hù)理團(tuán)隊，由多學(xué)科協(xié)作組成，1 名護(hù)士長為組長，1 名臨床醫(yī)生為副組長。營養(yǎng)師1名、心理醫(yī)生1名、?？曝?zé)任護(hù)士4名、小組管理員（護(hù)士）1名，共9人組成干預(yù)小組。小組采取“頭腦風(fēng)暴法”討論制定工作職責(zé)，包括：（1）制定個體化護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)；（2）?？婆嘤?xùn)；（3）制定個體化護(hù)理方案；（4）推進(jìn)個體化護(hù)理計劃的實施步驟；（5）追蹤隨訪及效果評價。個體化護(hù)理方案由小組成員以及患者和家屬共同參與討論制定，醫(yī)生以疾病治療為主；責(zé)任護(hù)士完成工作實施，如健康教育、護(hù)理指導(dǎo)、數(shù)據(jù)收集并記錄等；營養(yǎng)師根據(jù)每位患者情況制訂個體化膳食方案；心理醫(yī)生負(fù)責(zé)患者心理評估及疏導(dǎo)，制訂個體化心理干預(yù)方案；小組管理員負(fù)責(zé)管理計劃、協(xié)調(diào)、監(jiān)測、跟蹤并定期進(jìn)行隨訪及效果評價；護(hù)士長監(jiān)管各個環(huán)節(jié)實施情況及質(zhì)量控制。

1.2.3 實施個體化護(hù)理干預(yù) 首先在患者住院期間、出院后進(jìn)行護(hù)理問題評估和實施個體化護(hù)理管理。（1）住院期間：小組管理員在患者辦理住院2 h后，建立個體化護(hù)理管理檔案，如個人的基本信息、經(jīng)濟(jì)情況、文化程度、參保類型等。通過對每位患者評估、觀察、護(hù)理查體，并結(jié)合患者既往史、現(xiàn)病史、目前有無并發(fā)癥等綜合情況，評估記錄患者存在的護(hù)理問題，如心理狀態(tài)、生活狀況、各項檢驗指標(biāo)等。管理員組織成員共同評估患者所有資料，討論確定主要護(hù)理問題。持續(xù)動態(tài)觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)新的護(hù)理問題，隨時調(diào)整護(hù)理干預(yù)計劃。醫(yī)生、營養(yǎng)師要評估患者各項化驗指標(biāo)、營養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣，制定個性化DKD 營養(yǎng)飲食；心理醫(yī)生定期評估患者的情緒變化，制定個性化心理干預(yù)方案。（2）出院后：患者出院后采取延續(xù)性宣教及護(hù)理，實施時間為出院后第1、3、6 個月末。以門診隨訪、電話、微信群等多種形式互動交流。由管理員建立患者出院個體化護(hù)理檔案資料，團(tuán)隊成員定時隨訪評估，對每位患者存在的問題據(jù)實評估記錄，動態(tài)調(diào)整個性化護(hù)理方案，幫助患者共同制定自我管理計劃；患者復(fù)診前2天，管理員給予短信提示，復(fù)診當(dāng)天再次通知，對未按時復(fù)診的患者電話隨訪并督促復(fù)診，每2周隨訪1次，病情需要時增加隨訪頻次。

個性化護(hù)理干預(yù)方案包括：（1）認(rèn)知宣教：根據(jù)患者的認(rèn)知評估結(jié)果，制定個體化認(rèn)知宣教方案。首先采取講座、授課等宣教措施，內(nèi)容包括患者原發(fā)病與相關(guān)并發(fā)癥之間的關(guān)系、DKD的進(jìn)展及危害程度、日常可預(yù)防控制的各種措施等，讓患者對自身疾病情況有明確的認(rèn)知，能夠理性對待。在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下學(xué)會自我保健管理，把DKD的危害降到最低。（2）個體化心理干預(yù)：根據(jù)心理醫(yī)生制訂的個體化心理方案進(jìn)行干預(yù)，側(cè)重精神層面上的支持和鼓勵。（3）個體化飲食干預(yù)：營養(yǎng)師評估患者的營養(yǎng)需求，為其制定具有科學(xué)化、個體化的飲食治療方案，并定時、定量進(jìn)食。DKD患者一般給予低糖、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，日常生活中合理搭配主食、蔬菜及水果、全谷類、豆類植物蛋白等食物，不宜攝入腌制品、富含高油脂成分的食物等。早期DKD患者應(yīng)盡量選用不飽和脂肪酸性植物油，如花生油、豆油、菜籽油等，盡量不食用椰子油、豬油、黃油、奶油，減少食用肥肉、雞皮、豬腦以及其他動物內(nèi)臟，從而避免因攝入高膽固醇食物導(dǎo)致機體膽固醇水平過高［7］。注意補充鈣、維生素D等微量元素。針對嚴(yán)重水腫患者根據(jù)血鈉水平隨時調(diào)整食鹽用量。避免攝入酒、精制碳水化合物以及飲料等，禁止吸煙且避免被動吸煙。（4）個體化運動干預(yù)：針對患者的身體狀況，給予運動時間、強度、規(guī)律等個體化指導(dǎo)。建議DKD患者每周進(jìn)行不少于150 min的中等強度體力活動（如快走、慢跑、打太極、騎自行車、游泳等），避免久坐不動，設(shè)立個體運動目標(biāo)。對于肥胖患者，減輕體質(zhì)量有助于改善血糖、血壓、其他代謝參數(shù)和臨床預(yù)后［8］。患者運動注意控制好時間，避免勞累過度，運動時陪人伴隨。利用微信群定期發(fā)放有氧運動視頻及運動注意事項，如患者血壓波動不穩(wěn)定、出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變等情況時，不宜運動。（5）合理用藥：指導(dǎo)患者用藥，給予一對一的用藥指導(dǎo)。如合并心臟疾病及高血壓病的患者，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者準(zhǔn)確應(yīng)用抗凝及降壓等藥物的治療劑量、用藥方法、服藥時間以及用藥注意事項等。注意避免使用腎毒性藥物。為患者提供應(yīng)用胰島素的個體化指導(dǎo)，如胰島素藥物的應(yīng)用劑量、注射方法、注射部位、藥物保存方式及注意事項等，掌握低血糖的癥狀及有效處理方法等。（6）化驗監(jiān)測：指導(dǎo)患者或家屬學(xué)會每日測血糖方法，定期復(fù)查相關(guān)檢驗項目。小組人員在微信平臺上對患者進(jìn)行復(fù)查督促，檢查結(jié)果也可發(fā)微信群，結(jié)合患者檢驗情況隨時調(diào)整治療方案，以達(dá)到更好治療及護(hù)理效果。（7）居家延續(xù)性護(hù)理干預(yù)：患者的病情穩(wěn)定出院后，進(jìn)行個體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)，幫助患者居家做好自我護(hù)理管理。定期微信推出與疾病相關(guān)的宣教視頻，提高患者對DKD 的認(rèn)知水平。每周與患者視頻交流，解答患者問題。（8）隨訪管理：實時了解患者遵醫(yī)治療情況，血糖、血壓值變化情況，認(rèn)真記錄，若患者出現(xiàn)血糖、血壓控制不理想時，告知患者及時復(fù)查并給予相應(yīng)的干預(yù)措施。對個體化治療護(hù)理方案要反復(fù)多次發(fā)送，確?；颊咴谠和庹_落實，提高患者對自身機體變化的識別能力。定期通過微信隨訪干預(yù)，檢查和調(diào)查每位患者的疾病變化情況、用藥依從性、飲食及不良習(xí)慣改善問題、復(fù)查情況等。每次隨訪時根據(jù)隨訪內(nèi)容、檢查及評估結(jié)果給予針對性建議，協(xié)助落實。

1.3 質(zhì)量控制

為確保全程系統(tǒng)化完成個體化護(hù)理干預(yù)，團(tuán)隊成員共同負(fù)責(zé)觀察對象的隨訪。每2周由護(hù)士長負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)督訪問，對每位研究對象各項進(jìn)展情況逐一督導(dǎo)管理，及時反饋并督促改進(jìn)存在問題，保證實施研究方案的所有內(nèi)容，并控制病例脫落發(fā)生。每月召開工作例會，各成員匯報工作進(jìn)度，討論工作難題，動態(tài)調(diào)整工作計劃，總結(jié)團(tuán)隊工作效果，使護(hù)理工作能夠達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

1.4 觀察指標(biāo)及評價方法

觀察兩組患者干預(yù)前后不良情緒。分別采用焦慮自評量表（self rating anxiety，SAS）、抑郁自評量表（self rating depression scale，SDS）進(jìn)行評價。量表均包括20 個項目，采用4 級評分法，總評分20～80 分，得分越高則患者的焦慮或抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重，評估時間為護(hù)理干預(yù)前、護(hù)理干預(yù)6 個月后。

比較兩組患者干預(yù)前后治療依從性。采用自制的遵醫(yī)行為量表對兩組患者干預(yù)前后的治療依從性進(jìn)行評分，該量表包括遵醫(yī)用藥、行為習(xí)慣、飲食管理、血糖及尿液監(jiān)測及定期復(fù)查5項共25個條目，采用4級計分法，每個條目分值為0～3分，得分越高則表明治療依從性越好。

對比兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量評分量表（SF-36）對兩組患者測評，量表包括4 個維度即軀體功能、生理狀態(tài)、社會功能、總體健康，共36個條目，每項滿分100分，分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越好。

1.5 資料收集方法

本研究干預(yù)前及干預(yù)后均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的小組管理員及責(zé)任護(hù)士向兩組患者發(fā)放問卷。指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫，當(dāng)場檢查、回收。干預(yù)前、干預(yù)后6個月末有效回收率均為100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以xˉ±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不良情緒變化情況比較

觀察組患者護(hù)理干預(yù)6個月后的SAS和SDS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組早期糖尿病腎病患者干預(yù)前后SAS、SDS得分比較（xˉ±s）

2.2 兩組患者治療依從性比較

觀察組患者治療依從性顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組早期糖尿病腎病患者干預(yù)前后治療依從性比較（xˉ±s）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

觀察組患者護(hù)理干預(yù)后的生活質(zhì)量評分得分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組早期糖尿病患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（xˉ±s）

3 討論

DKD是一種長期慢性疾病，患者生活質(zhì)量明顯降低［9］。由于病程較長，患者自我管理能力普遍較低，無法長期有效遵醫(yī)治療，影響患者治療效果，同時生活質(zhì)量隨之下降［10］。分析原因：（1）早期患者負(fù)性情緒問題普遍存在［11-12］，患者平時須嚴(yán)格控制飲食、飲水?dāng)z入量、藥物應(yīng)用，頻繁檢測血壓、血糖以及尿液等項目，生活習(xí)慣及運動方面也不同程度的限制，且終身反復(fù)檢查治療而帶來的經(jīng)濟(jì)困難等；部分患者對自身疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)因素認(rèn)知片面；在住院期間接受健康宣教的時間、內(nèi)容都有限，無法滿足不同患者的生理、心理及精神上的個體化需求。（2）糖尿病為慢性終身疾病，需長期應(yīng)用藥物控制，甚至多種藥物聯(lián)合治療。多種并發(fā)癥的存在以及長期多種藥物應(yīng)用，可使患者的免疫力下降，影響患者身心健康，導(dǎo)致生活質(zhì)量差。

個體化護(hù)理干預(yù)是指基于個體化理念開展護(hù)理服務(wù)，是臨床經(jīng)典護(hù)理模式之一［13］。本研究采用個體化、人性化的護(hù)理模式，首先在評估患者后，小組團(tuán)隊為每位研究對象量身制定科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程，利用具有科學(xué)性、延續(xù)性、針對性以及效率性等特點，為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)效果。

3.1 個體化護(hù)理干預(yù)有效緩解了糖尿病患者早期的負(fù)性情緒

小組由多學(xué)科醫(yī)護(hù)參與指導(dǎo)管理，通過個體化一對一地評估、交流，建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，彼此增加信任感，便于護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行順利。宋欣芫等［14］的研究顯示，早期DKD 患者焦慮、抑郁水平明顯高于正常糖尿病患者，護(hù)士需要協(xié)助患者實施情緒管理。本研究中心理醫(yī)生為患者制訂個體化心理干預(yù)方案，與之耐心交流，糾正錯誤的認(rèn)知，緩解心理壓力。采取個體化延續(xù)宣教、護(hù)理及定期隨訪也是關(guān)心患者的過程，使患者心情放松，能夠合理表達(dá)情緒而不是控制情緒，從而解除患者的負(fù)性情緒。

3.2 個體化護(hù)理干預(yù)有效提高了患者遵醫(yī)治療依從性

血糖、血脂及蛋白尿是反應(yīng)DKD 進(jìn)展程度的臨床指標(biāo)，患者需重復(fù)檢查這幾項指標(biāo)。營養(yǎng)師制定個體化膳食指導(dǎo)，糾正患者盲目的飲食習(xí)慣，保持營養(yǎng)所需、避免高蛋白攝入，還要保證熱量攝入充分的、科學(xué)的DKD飲食方案。

3.3 個體化護(hù)理干預(yù)有效改善了患者的生活質(zhì)量

患者出院后，結(jié)合微信平臺為患者提供全面?zhèn)€體化的護(hù)理延續(xù)性宣教、護(hù)理指導(dǎo)等各項隨訪管理，為DKD 患者提供了個體化無縫隙式護(hù)理，提高了患者的生活質(zhì)量。有研究指出，指導(dǎo)DKD 患者采取積極的預(yù)防信念和行動，有助于延緩DKD的發(fā)生和發(fā)展，繼而改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量［15］。

在護(hù)理工作過程中，逐漸引導(dǎo)早期DKD 的患者，把被動健康教育轉(zhuǎn)變成主動健康管理，培養(yǎng)了患者的自我健康護(hù)理管理能力，同時提高遵醫(yī)治療依從性；在護(hù)理干預(yù)全程中，設(shè)專人督導(dǎo)、質(zhì)控機制管理，使各項工作不斷持續(xù)改進(jìn)，利于提高醫(yī)療服務(wù)水平和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改善患者的生存及生活質(zhì)量。遠(yuǎn)程個性化疾病專業(yè)指導(dǎo)、疾病監(jiān)測、健康評估、優(yōu)化就醫(yī)以及復(fù)查預(yù)約等流程，已成為慢性病相關(guān)健康網(wǎng)絡(luò)管理服務(wù)的發(fā)展方向。因此，個體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)在DKD 早期患者中應(yīng)用具有重要意義，可明顯延緩患者病情進(jìn)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突