髓芯減壓后多孔鉭棒聯(lián)合富血小板血漿植入治療早期股骨頭壞死

郭 峰 宋 兵 解煥鑫 章耀華 張鴻悅 楊華清

1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科，北京 100144；2. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院骨科，山東 德州 253000

股骨頭無菌性壞死的發(fā)病率越來越高，且發(fā)病越來越趨向于年輕化［1-3］。其早期主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，若不及時救治可出現(xiàn)股骨頭塌陷、變形、關(guān)節(jié)脫位，因此預(yù)防和控制股骨頭壞死的發(fā)展至關(guān)重要。目前治療股骨頭壞死國內(nèi)外的共識是根據(jù)患者年齡和股骨頭壞死分期采取不同的治療策略［1，4］。

髓芯減壓術(shù)由哈佛大學(xué)Warner等［5］于1987年首次報道，治療早期股骨頭壞死療效確切，可有效減輕患者疼痛，但也有報道稱髓芯減壓術(shù)后會進一步降低壞死周圍松質(zhì)骨功能，從而加速股骨頭骨壞死并進一步塌陷、變形，因此需要聯(lián)合骨組織或其他組織填充植入［6］。2005年Tsao等［7］首次報道通過鉭棒植入治療股骨頭壞死，鉭棒具有良好的生物相容性和骨傳導(dǎo)性能，目前多與髓芯減壓術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療早期股骨頭壞死。

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）富含各種生長因子，被廣泛應(yīng)用于包括股骨頭壞死在內(nèi)的各種骨組織修復(fù)研究，主要作用機制是刺激骨細(xì)胞增殖和分化，促進基質(zhì)合成代謝，從而提高組織再生及愈合的能力［8-9］。鉭棒具有較高的孔隙率，是生長因子的良好載體，在以往的臨床研究中，多孔鉭棒更多的是聯(lián)合自體骨塊或自體骨髓干細(xì)胞植入到壞死部位進行骨組織修復(fù)，關(guān)于多孔鉭棒聯(lián)合自體富血小板血漿植入治療股骨頭壞死的研究卻并不多見［9-12］。

基于以上研究背景，本研究擬探索行髓芯減壓后多孔鉭棒聯(lián)合自體富血小板血漿植入治療早期股骨頭壞死的臨床效果，為股骨頭壞死治療方式的選擇提供更多的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取從2017年1月至2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科和山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院骨科早期股骨頭壞死患者120 例，其中男59 例，女61 例，平均年齡（52.81±8.17）歲，創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者35例，酒精性股骨頭壞死患者28例，激素性股骨頭壞死患者24例，代謝性股骨頭壞死患者22例，免疫性股骨頭壞死患者11 例，共計160 側(cè)髖關(guān)節(jié)，根據(jù)國際骨循環(huán)研究會(The Association Research Circulation Osseous, ARCO)分期，ARCOⅡ期84 例，ARCOⅢ期76例。納入的患者隨機分為2組，單純鉭棒組患者行髓芯減壓聯(lián)合多孔鉭棒植入，PRP 聯(lián)合鉭棒組患者行髓芯減壓聯(lián)合鉭棒+PRP治療。納入的2組患者在性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及股骨頭壞死分級等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究所有患者術(shù)前簽訂知情同意書，同時經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院和山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

表1 兩組早期股骨頭壞死患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴影像學(xué)資料檢查符合早期股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵符合ARCOⅡ期、Ⅲ期股骨頭壞死；⑶患者意識清楚，能夠并且愿意配合完成課題研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ARCO Ⅰ期、Ⅳ期；⑵長期服用影響骨代謝藥物；⑶合并髖關(guān)節(jié)感染；⑷既往存在髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑸合并消耗性或其他代謝性疾?。虎视芯癫∈窡o法配合。

股骨頭壞死分期由髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片及磁共振成像（MRI）聯(lián)合確定。

1.3 方法

單純鉭棒組：患者平臥于骨科手術(shù)床上，髖部墊高30°，常規(guī)消毒鋪單，以大轉(zhuǎn)子為中心切開皮膚，分離股外側(cè)肌，暴露大轉(zhuǎn)子，在C臂監(jiān)視下使用導(dǎo)針向股骨頭壞死區(qū)域插入，再沿導(dǎo)針擴大骨隧道，徹底清除死骨，根據(jù)骨道長度植入鉭棒，逐層縫合手術(shù)切口。

PPR聯(lián)合鉭棒組：患者術(shù)前采集靜脈血50 mL，利用PRP 制備套裝梯度離心2 次，去除紅細(xì)胞及部分上清液，獲得5 mL PRP 備用，鉭棒預(yù)先浸泡于PRP 中，在單純鉭棒組手術(shù)基礎(chǔ)上將PRP 注射于鉭棒骨道周圍的松質(zhì)骨中，最后植入鉭棒。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素、鎮(zhèn)痛治療，根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)給予低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓4周。術(shù)后第2 天在康復(fù)師指導(dǎo)下行床上功能鍛煉，術(shù)后1周下肢負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后10 ～12周時下肢完全負(fù)重功能鍛煉。

1.4 主要觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)后平均住院時間、術(shù)后完全負(fù)重時間；2 組患者術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個月、3個月、6個月、12個月時的疼痛情況；2組患者術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月時髖關(guān)節(jié)Harris評分情況；2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。Harris評分：包括疼痛、功能、畸形及活動范圍4 個方面，總分為100分，≥95分為優(yōu)秀，85 ～94分為良好，65 ～84分為尚可，＜65分為差［17］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有測量數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）的形式表示，組間年齡、病程、BMI、手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后完全負(fù)重時間、VAS評分、Harris評分比較采用獨立樣本t檢驗，性別、病因、股骨頭壞死分級及并發(fā)癥例數(shù)的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)一般情況

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、完全負(fù)重時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。PRP聯(lián)合鉭棒手術(shù)治療手術(shù)前后X線片見圖1。

表2 兩組早期股骨頭壞死患者手術(shù)一般情況對比

圖1 雙側(cè)股骨頭壞死行PRP聯(lián)合鉭棒手術(shù)治療X線片

2.2 視覺模擬(visual analogue scale,VAS)評分

兩組患者術(shù)前VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周及1個月時PRP聯(lián)合鉭棒組患者疼痛評分較單純鉭棒組增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3 個月時兩組患者VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6 個月開始，PRP聯(lián)合鉭棒組患者VAS評分與單純鉭棒組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組早期股骨頭壞死患者VAS評分變化情況對比

2.3 Harris評分情況對比

兩組患者術(shù)前Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PRP聯(lián)合鉭棒組患者術(shù)后各個時間節(jié)點Harris 評分較單純鉭棒組增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組早期股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)Harris評分比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，手術(shù)刀口一級愈合，未發(fā)生心肌梗死、腦梗死、肺栓塞等嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥。單純鉭棒組有1 例發(fā)生術(shù)后貧血，PRP聯(lián)合鉭棒組有1 例發(fā)生肌間靜脈血栓，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進步，早中期股骨頭壞死患者進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的做法越來越受到挑戰(zhàn)，越來越多的手術(shù)醫(yī)生更傾向于早期行保髖手術(shù)，終末期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨頭壞死保髖手術(shù)治療主要包括髓芯減壓術(shù)、帶血運或不帶血運植骨術(shù)、截骨術(shù)及鉭棒植入術(shù)等，來避免或推遲全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

髓芯減壓術(shù)在40年前即被用來行保髖治療，但是需要嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。另外如聯(lián)合骨移植，目前常用聯(lián)合自體腓骨移植，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間較長、腓骨供區(qū)并發(fā)癥等缺點，限制了其進一步臨床應(yīng)用［6，18-19］。

目前大部分學(xué)者認(rèn)為多孔鉭棒植入是一種有效和安全的治療股骨頭壞死的方法，可以有效延緩股骨頭壞死的進展［20-21］，也有部分學(xué)者認(rèn)為多孔鉭棒植入破壞股骨頭血供，會加速患者病程，進而行髖關(guān)節(jié)置換［22］。多孔鉭棒的孔隙率為75%～80%，可以有效促進新生骨與血管長入，在植入后4 周內(nèi)可使40%以上的骨長入，在后期可達(dá)80%［11］；同時多孔鉭棒的彈性模量接近軟骨下骨，在股骨頭壞死再生重建中十分重要，通過髓芯減壓聯(lián)合多孔鉭棒植入，在股骨頭處去除壞死病灶并插入鉭棒，形成減壓+支撐區(qū)，不僅可以有效緩解疼痛癥狀，還為軟骨下骨提供了機械支持，為骨組織的重建提供良好的修復(fù)環(huán)境［11］。徐偉華等［23］通過對25 例患者進行髓芯減壓及鉭棒植入并隨訪15個月，發(fā)現(xiàn)Harris評分平均提高約26分，與本研究一致。

PRP 作為機體生長因子的復(fù)合體，能夠促進機體組織修復(fù)再生，目前被廣泛應(yīng)用于骨組織工程研究及臨床應(yīng)用中。而且PRP含有大量的血小板，能夠降低術(shù)后出血［24-25］。多孔鉭棒作為組織工程合適的載體，可以加載PRP。在股骨頭修復(fù)過程中PRP緩慢釋放，刺激骨髓干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞或者血管內(nèi)皮細(xì)胞，延緩股骨頭壞死進程，另外，多孔鉭棒加載PRP后生物活性及組織相容性更高，能夠吸引機體本身的成骨細(xì)胞骨長入，并降低機體對于鉭棒可能存在的排異反應(yīng)［15，26-28］。本研究中PRP 聯(lián)合鉭棒組術(shù)后1周及1個月時髖關(guān)節(jié)VAS評分較單純鉭棒組明顯增高，這是由于PRP只是將機體血液中的白細(xì)胞離心分離出去，其他的炎癥因子隨血小板一起富集濃縮，在髖關(guān)節(jié)內(nèi)加重機體的炎癥反應(yīng)，患者術(shù)后疼痛較術(shù)前反而加重。但是隨著股骨頭內(nèi)炎癥反應(yīng)逐漸消退，股骨頭內(nèi)骨組織及血管增生，患者的疼痛逐漸減輕［8-9，29］。PRP通過刺激骨組織再生，術(shù)后3 個月及遠(yuǎn)期可以有效延緩股骨頭壞死的發(fā)展，本研究中PRP 聯(lián)合鉭棒植入組患者術(shù)后3 個月開始無論是VAS評分還是Harris評分均較單純鉭棒組明顯降低，證實PRP聯(lián)合鉭棒植入在治療股骨頭壞死的可行性。

本研究還存在諸多不足，一方面骨組織的修復(fù)是一個長期過程，本研究中所有患者均隨訪12 個月，下一步需要加大隨訪時間以進一步驗證試驗結(jié)論的可靠性。另外一方面樣本量尚未達(dá)到大數(shù)據(jù)分析的程度，下一步需要聯(lián)合多個醫(yī)院進行大樣本數(shù)據(jù)分析，以充分驗證研究結(jié)論。

綜上所述，對于早期股骨頭壞死患者，髓芯減壓聯(lián)合鉭棒+PRP 植入技術(shù)，可以獲得良好的手術(shù)效果，減輕患者髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但是尚需進一步臨床研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突