支氣管樹(shù)各部位肺類癌的CT影像表現(xiàn)

李 林 李 嫻

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，廣東廣州 510120

類癌來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，是一種分化良好的低度惡性腫瘤，在肺部的發(fā)病率僅次于消化道。肺類癌又稱為支氣管肺類癌（bronchopulmonary carcinoid，BPC），在病理上依據(jù)腫瘤有絲分裂及壞死的不同主要分為低度惡性的典型類癌（typical carcinoid，TC）與中度惡性的不典型類癌（atypical carcinoid，AC）。肺類癌占全部類癌的10%～11%，占全部肺原發(fā)性惡性腫瘤的不到2%。肺類癌起源于支氣管樹(shù)粘膜及粘膜下腺體中的嗜銀細(xì)胞，即Kulchitsky 細(xì)胞，其細(xì)胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。肺類癌癥狀不典型，部分肺類癌具有內(nèi)分泌功能，這部分患者可表現(xiàn)為陣發(fā)性皮膚潮紅、腹瀉、心動(dòng)過(guò)速等類癌綜合征或異位庫(kù)欣綜合征。由于該病較少見(jiàn)，且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，在影像診斷工作中極容易誤診和漏診。本研究旨在分析氣管支氣管樹(shù)各部位肺類癌的CT 影像表現(xiàn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平，減少誤診率，方便臨床下一步治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2020年12月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的30 例肺類癌病例的影像和臨床資料，根據(jù)病灶在氣管支氣管樹(shù)的位置，將其分為中央型、肺門(mén)型和周?chē)头晤惏?。中央型肺類? 例，包括男4 例，女3 例；年齡24～65 歲，平均（42.0±0.5）歲。肺門(mén)型肺類癌9 例，包括男5例，女4例；年齡30～67 歲，平均（45.0±0.5）歲。周?chē)头晤惏?4 例，包括男7 例，女7 例；年齡28～63 歲，平均（43.0±0.5）歲。三組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。病例的臨床癥狀均包括咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、發(fā)熱及類癌綜合征等。本研究符合倫理審查要求，收集的病例為既往具有胸部CT 檢查病例，不涉及額外的相關(guān)檢查收費(fèi)和治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為肺類癌，并具有胸部CT檢查（胸部CT 檢查包括平掃、動(dòng)脈期和靜脈期掃描）的患者進(jìn)行入組研究。

1.2 方法

1.2.1 掃描儀器 采用Siemens Definition AS 128 層螺旋CT 機(jī)，管電壓120 kV，使用自動(dòng)管電流調(diào)節(jié)技術(shù)。對(duì)比劑采用碘普羅胺（350 mgI/ml），注射劑量為1.2 ml/kg，注射速率為4.3 ml/s，注射對(duì)比劑之后用30 ml 生理鹽水沖洗。采用動(dòng)脈期和靜脈期兩期CT掃描技術(shù)，將主肺動(dòng)脈干CT 閾值設(shè)定為80 HU，自動(dòng)觸發(fā)后延遲12 s 啟動(dòng)動(dòng)脈期掃描，動(dòng)脈期掃描結(jié)束后再延時(shí)20 s 開(kāi)始靜脈期掃描。

1.2.2 圖像分析 由2 名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生（中級(jí)以上）對(duì)圖像觀察分析。CT 圖像分析的內(nèi)容包括病灶的位置、大小、邊緣、密度、病灶強(qiáng)化程度、病灶內(nèi)部有無(wú)壞死區(qū)及鈣化灶等。此外，還需要觀察病灶是否侵犯周?chē)M織、有無(wú)胸腔積液、有無(wú)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大等。

1.2.3 病理檢查 30 例病例均行手術(shù)切除或活檢，病灶均行病理切片及HE 染色，由2 名擁有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生（中級(jí)以上）判讀結(jié)果。所有病灶同時(shí)進(jìn)行免疫組化的檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①位置判斷標(biāo)準(zhǔn)：按照病灶在氣管支氣管樹(shù)的位置，將其分為中央型（病灶位于氣管、左或右主支氣管）、肺門(mén)型（病灶位于葉或段支氣管，包括右肺中間干支氣管）和周?chē)头晤惏ú≡钗挥诟?xì)小的支氣管分支，即病灶位于段支氣管分支以下的小支氣管）。②大小測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：在病灶最大的層面上測(cè)量，直徑＜3 cm 為結(jié)節(jié)，直徑≥3 cm 為腫塊。③病灶邊緣情況判斷指標(biāo)：分為光滑、模糊、分葉和毛刺等。④密度判斷標(biāo)準(zhǔn)：病灶CT 值高于肌肉CT 值為高密度；等于肌肉CT 值為等密度；低于肌肉CT 值為低密度。⑤病灶強(qiáng)化程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：增強(qiáng)圖像中病灶CT 值較平掃圖像中病灶CT 值提高＜20 HU，為低度強(qiáng)化；增強(qiáng)圖像中病灶CT 值較平掃圖像中病灶CT 值提高20～40 HU，為中度強(qiáng)化；增強(qiáng)圖像中病灶CT 值較平掃圖像中病灶CT 值提高＞40 HU，為高度強(qiáng)化。⑥淋巴結(jié)腫大判斷標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)橫徑＞1.0 cm。⑦胸腔積液評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：少量、中量和大量。此外，需注意病灶內(nèi)部更低密度區(qū)為壞死區(qū)，鈣化CT 值高于100 HU，還需要觀察病灶是否侵犯周?chē)男啬?、肋骨、胸壁等結(jié)構(gòu)。

2 結(jié)果

2.1 分型和特點(diǎn)

根據(jù)CT 圖像分析，按照病灶在氣管支氣管樹(shù)的位置，將30 例肺類癌病例分為三大組。第一組為中央型肺類癌，包括7 例病例，病灶位于左或右主支氣管、甚至氣管；第二組為肺門(mén)型肺類癌，包括9 例病例，病灶位于葉或段支氣管（包括右肺中間干支氣管）；第三組為周?chē)头晤惏?4 例病例，病灶位于更細(xì)小的支氣管分支（即病灶位于段支氣管分支以下的小支氣管，但不包括段支氣管）。

7 例中央型肺類癌，主要表現(xiàn)為左右主支氣管及氣管的結(jié)節(jié)灶。病灶直徑＜3 cm 的結(jié)節(jié)灶4 例，直徑＞3 cm 的腫塊3 例。表現(xiàn)為腫塊的病灶均伴有管腔外生長(zhǎng)和周?chē)鹃g隙模糊。7 例中央型肺類癌中，2 例合并一側(cè)肺不張，1 例合并一個(gè)肺葉的肺不張，另外4例沒(méi)有合并肺不張（圖1，封三）。

圖1 中央型肺類癌曲型CT 圖像（見(jiàn)內(nèi)文第128頁(yè)）

9 例肺門(mén)型肺類癌，病灶表現(xiàn)為發(fā)生在兩肺各葉支氣管、段支氣管或右側(cè)中間干支氣管的氣道內(nèi)病灶，直徑＜3 cm 的結(jié)節(jié)8 例，直徑＞3 cm 的腫塊1 例。9例肺門(mén)型肺類癌中，2 例合并一個(gè)肺葉的肺不張，1 例合并遠(yuǎn)端支氣管粘液栓形成，6 例合并阻塞性炎癥（圖2，封三）。

圖2 肺門(mén)型肺類癌典型CT 圖像（見(jiàn)內(nèi)文第128頁(yè)）

14 例周?chē)头晤惏┲校?2 例病灶的直徑＜3 cm，2例病灶的直徑＞3 cm。14 例周?chē)头晤惏┎≡钪校?1 例病灶邊緣有分葉征，3 例病灶無(wú)分葉征。周?chē)头晤惏┢鹪从谛≈夤埽c大氣道關(guān)系不密切，無(wú)病灶合并遠(yuǎn)端阻塞性炎癥及阻塞性肺不張（圖3，封三）。

圖3 周?chē)头晤惏┑湫虲T 圖像（見(jiàn)內(nèi)文第128頁(yè)）

2.2 病灶密度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

肺類癌病例中，6 例病灶內(nèi)部顯示斑點(diǎn)樣或斑片樣高密度鈣化灶，18 例病灶增強(qiáng)掃描后顯示病灶內(nèi)部的斑片樣稍低密度區(qū)。另有6 例病例出現(xiàn)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移（表1）。

表1 肺類癌病灶密度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（例）

2.3 病灶強(qiáng)化程度

30 例肺類癌病例中，3 例病灶動(dòng)脈期實(shí)性部分輕度強(qiáng)化，13 例病灶動(dòng)脈期實(shí)性部分中度強(qiáng)化，14 例病灶動(dòng)脈期實(shí)性部分重度強(qiáng)化。30 例病例在靜脈期，其中10 例實(shí)性部分中度強(qiáng)化，20 例重度強(qiáng)化，無(wú)輕度強(qiáng)化病例。如果從強(qiáng)化趨勢(shì)進(jìn)行分析，共有三種強(qiáng)化模式，包括漸進(jìn)式強(qiáng)化13 例、速升平臺(tái)式強(qiáng)化10 例和速升速降式強(qiáng)化7 例。

2.4 病理結(jié)果

所有病例均行手術(shù)切除或活檢，30 例病例包括17 例典型類癌（中央型3 例，肺門(mén)型6 例，周?chē)? 例）和13 例不典型類癌（中央型4 例，肺門(mén)型3例，周?chē)? 例）。17 例典型類癌中，嗜鉻素A（chromogranin A，CgA）表達(dá)陽(yáng)性的為16 例，突觸素（synaptophysin，Syn）表達(dá)陽(yáng)性的為16 例，CD56 表達(dá)陽(yáng)性的為14 例，CK 表達(dá)陽(yáng)性的為9 例，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（thyriod transcription factor-1，TTF-1）表達(dá)陽(yáng)性的為10 例，Ki-67 弱陽(yáng)性表達(dá)（＜10%）的為16 例。13 例不典型類癌中，CgA 表達(dá)陽(yáng)性的為11 例，Syn 表達(dá)陽(yáng)性的為12 例，CD56 表達(dá)陽(yáng)性的為12 例，CK 表達(dá)陽(yáng)性的為9 例，TTF-1 表達(dá)陽(yáng)性的為8 例，Ki-67 弱陽(yáng)性表達(dá)（＜10%）的為11 例。

3 討論

2015年，WHO 根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)及免疫組化把肺部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為4 型：低度惡性的典型類癌、中度惡性的非典型類癌、高度惡性的大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細(xì)胞癌。類癌和不典型類癌均為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，起源于Kulchitsky 細(xì)胞。Kulchitsky 細(xì)胞又稱嗜銀細(xì)胞，是一種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，因此電鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)類癌細(xì)胞中含有神經(jīng)分泌顆粒。這些顆粒能夠釋放如5-羥色胺、緩激肽、促腎上腺皮質(zhì)激素、多巴胺、組胺、生長(zhǎng)激素釋放激素等多種活性物質(zhì)。這些活性物質(zhì)被釋放入血后引起一系列生理病理變化，可以導(dǎo)致多種副癌綜合征，如類癌綜合征、Cushing′s 綜合征以及肢端肥大癥等。類癌綜合征的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為皮膚潮紅、喘息、心悸、腹痛等，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率僅為7%。此外，肺類癌的臨床癥狀還包括咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、發(fā)熱等。需要注意的是，很多類癌患者無(wú)典型臨床表現(xiàn)，臨床上不易發(fā)覺(jué)易漏診，其比例甚至達(dá)25%～30%，患者為偶然發(fā)現(xiàn)或死后尸檢才被確診。

3.1 各型肺類癌特點(diǎn)

部分文獻(xiàn)報(bào)道，由于典型類癌和不典型類癌均起源于支氣管和細(xì)支氣管粘膜下腺體的嗜銀細(xì)胞，越靠近中心支氣管，嗜銀細(xì)胞的分布就越密集，越易發(fā)生類癌和不典型類癌，故臨床上以大氣道發(fā)生的病例多見(jiàn)。但本研究顯示，發(fā)生在段以上支氣管的肺類癌（包括中央型和肺門(mén)型） 與周?chē)?xì)支氣管發(fā)生的肺類癌（周?chē)停o(wú)明顯差異。從各型肺類癌病灶的影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)看，中央型肺類癌根據(jù)腫瘤與支氣管關(guān)系的不同，可分管內(nèi)型、管壁型、管外型及管內(nèi)外混合型，以管內(nèi)型及管內(nèi)外混合型多見(jiàn)。肺門(mén)型肺類癌表現(xiàn)為肺門(mén)區(qū)支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊影，邊緣較光滑，大部分病灶可合并出現(xiàn)阻塞性肺炎、肺不張或遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)的粘液栓。周?chē)头晤惏﹦t表現(xiàn)為段以下細(xì)小支氣管發(fā)生的圓形、類圓形腫塊的結(jié)節(jié)或腫塊，大部分病灶邊緣見(jiàn)分葉征。

3.2 肺類癌病灶密度和強(qiáng)化

肺類癌可出現(xiàn)特征性鈣化，在典型類癌和不典型類癌中均可出現(xiàn)，鈣化呈彌散性或偏心性，形態(tài)不一，可呈斑點(diǎn)樣、斑片樣、結(jié)節(jié)狀或爆米花狀。病灶的鈣化與病灶所處的支氣管樹(shù)的位置無(wú)明顯相關(guān)。腫瘤鈣化的原因可能與肺類癌產(chǎn)生某種成骨因子或產(chǎn)生的激素誘導(dǎo)有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道大約30%的肺類癌可出現(xiàn)不規(guī)則鈣化。此外本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是典型類癌還是不典型類癌，增強(qiáng)掃描后病灶內(nèi)均可見(jiàn)斑片樣稍低密度影。特別是周?chē)偷牟≡睿?0%以上的周?chē)筒≡顑?nèi)部發(fā)現(xiàn)了斑片樣稍低密度影。文獻(xiàn)報(bào)道，周?chē)头晤惏┎≡顑?nèi)可見(jiàn)斑片狀稍低密度影，且病灶強(qiáng)化不均勻，考慮與病灶內(nèi)部囊變壞死有關(guān)。

典型類癌和不典型類癌均血管豐富且質(zhì)地柔軟，屬支氣管動(dòng)脈供血。大部分腫瘤的瘤巢之間有豐富血管，血運(yùn)非常豐富，腫瘤在增強(qiáng)掃描時(shí)可呈中度以上強(qiáng)化，甚至可類似于肺靜脈曲張或動(dòng)脈瘤的強(qiáng)化程度。本研究結(jié)果還顯示，90%的病例在動(dòng)脈期可出現(xiàn)中度或重度強(qiáng)化，100%的病例在靜脈期出現(xiàn)中度或重度強(qiáng)化。本研究研究顯示，肺類癌的強(qiáng)化趨勢(shì)包括漸進(jìn)式強(qiáng)化、速升平臺(tái)式強(qiáng)化和速升速降式強(qiáng)化。其中，漸進(jìn)式強(qiáng)化和速升平臺(tái)式強(qiáng)化為主要強(qiáng)化模式。

3.3 肺類癌病理特征

肺類癌包括典型類癌和不典型類癌，典型類癌和不典型類癌在顯微鏡下觀察有明顯區(qū)別。典型類癌鏡下見(jiàn)形態(tài)大小一致的小細(xì)胞呈條索或巢狀排列，細(xì)胞核少或無(wú)有絲分裂；而不典型類癌鏡下瘤細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂，壞死區(qū)域增多，細(xì)胞內(nèi)核漿比例失調(diào)，核有絲分裂明顯增多。由于典型類癌和不典型類癌是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，所以一般CgA、Syn、CD56 和CK 表達(dá)陽(yáng)性。本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是典型類癌還是不典型類癌，CgA、Syn 和CD56 表達(dá)陽(yáng)性率均高于90%；CK 的表達(dá)陽(yáng)性率在不典型類癌高于典型類癌（典型類癌約50%，不典型類癌約80%）。肺類癌和肺小細(xì)胞癌之間鑒別十分困難，常常容易被誤診。有文獻(xiàn)報(bào)道，肺小細(xì)胞癌的Ki-67 指數(shù)一般＞50%，Ki-67 指數(shù)＜20%則肯定不能診斷肺小細(xì)胞癌。而本研究中，所有典型類癌和不典型類癌的Ki-67 指數(shù)均＜10%。因此，Ki-67 的弱陽(yáng)性表達(dá)（指數(shù)＜10%）也是診斷肺類癌的重要免疫組化指標(biāo)。此外，肺內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞可表達(dá)TTF-1，因此部分肺類癌可表達(dá)TTF-1；而非肺內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大部分TTF-1 陰性，文獻(xiàn)報(bào)道胃腸道的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中僅有0.7%的病灶TTF-1 陽(yáng)性。而本研究結(jié)果顯示，60%以上的肺類癌中TTF-1 表達(dá)陽(yáng)性，在典型類癌和不典型類癌中均是如此。因此，TTF-1 的表達(dá)陽(yáng)性具有重要意義，可以將肺類癌與肺外的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鑒別出來(lái)。

綜上所述，氣管支氣管樹(shù)不同位置發(fā)生的肺類癌具有不同的典型影像表現(xiàn)。中央型肺類癌以大氣道內(nèi)結(jié)節(jié)為主，可累及大氣道管腔外；肺門(mén)型肺類癌表現(xiàn)為肺門(mén)區(qū)支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，大部分病灶可合并出現(xiàn)阻塞性肺炎、肺不張或遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)的粘液栓；周?chē)头晤惏﹦t表現(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)或腫塊，邊緣常合并分葉征。肺類癌的密度和強(qiáng)化也有典型特征，病灶內(nèi)大部分有斑片樣稍低密度影，而病灶實(shí)性部分在動(dòng)脈期和靜脈期均可出現(xiàn)中度或重度強(qiáng)化。