綜合護(hù)理模式對(duì)肝移植病人術(shù)后精神癥狀的影響

谷艷梅，張莉莉，郭會(huì)敏，席雙梅，金伯旬，劉 薪，武秀連

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069

肝移植是慢性肝病晚期病人的主要治療方式，實(shí)體器官是一種有限的資源，由于潛在的移植受者增多和可用的捐贈(zèng)器官數(shù)量很少，導(dǎo)致病人長(zhǎng)時(shí)間等待[1]。在長(zhǎng)期等待肝源的過(guò)程中，精神疾病患病率顯著增高[2-3]，可能對(duì)肝移植手術(shù)結(jié)果及病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。隨著手術(shù)技術(shù)和護(hù)理的進(jìn)步，移植手術(shù)病人死亡率有所下降，但移植后病人精神疾病發(fā)病率、死亡率和住院時(shí)間延長(zhǎng)[4-5]。術(shù)前病人發(fā)生肝性腦病是術(shù)后精神異常的重要誘因。另外，移植受體代謝、營(yíng)養(yǎng)和電解質(zhì)失衡等不利條件的影響可能使病人更易產(chǎn)生精神癥狀[6]。80%的肝移植后精神障礙在病人術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生[7]，包括睡眠障礙、焦慮、抑郁、躁狂、胡言亂語(yǔ)、自殘傾向甚至自殺等，故護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在圍術(shù)期加強(qiáng)觀察，識(shí)別有風(fēng)險(xiǎn)的病人，采取綜合護(hù)理干預(yù)措施，降低精神障礙發(fā)生率。本研究對(duì)我院肝移植病人進(jìn)行回顧性研究，從多個(gè)角度評(píng)估綜合護(hù)理模式的干預(yù)效果，以期能減少精神障礙的發(fā)生，提高肝移植病人的生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研 究 對(duì) 象 抽 取2019 年1 月1 日—2021 年12 月31 日在我院肝膽外科實(shí)施肝移植手術(shù)的447 例病人為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后護(hù)理方式分為對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理模式）和觀察組（綜合護(hù)理模式）。對(duì)照組共275 例病人，其中男133 例，女142 例；年齡39～65（50.86±6.39）歲；術(shù)前診斷：乙型肝炎后肝硬化134 例，丙型肝炎后肝硬化失代償54 例，原發(fā)性肝癌33 例，重癥肝炎急性肝衰竭19 例，原發(fā)性膽汁性肝硬化16 例，肝門部膽管癌10 例，Wilson 病7 例，先天性膽道閉鎖2 例。觀察組共172 例 病 人，其 中 男80 例，女92 例；年 齡40～66（49.27±6.15）歲；術(shù)前診斷：乙型肝炎后肝硬化87 例，丙型肝炎后肝硬化失代償36 例，原發(fā)性肝癌22 例，重癥肝炎急性肝衰竭10 例，原發(fā)性膽汁性肝硬化9 例，肝門部膽管癌4 例，Wilson 病3 例，先天性膽道閉鎖1 例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組術(shù)后免疫抑制方案均為環(huán)孢素A/普樂(lè)可復(fù)、霉酚酸酯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，同時(shí)配合抗感染、護(hù)肝等支持治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組病人均符合肝移植適應(yīng)證；②術(shù)前病人均無(wú)精神疾病病史，無(wú)思維、感知、行為障礙、情感倒錯(cuò)等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并導(dǎo)致精神障礙的其他疾病者；②移植術(shù)后生命體征不平穩(wěn)、全身情況差或存在意識(shí)障礙者。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理干預(yù)

1.2.1.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式。術(shù)前建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除病人抵觸和緊張情緒；了解病人的疾病史和用藥史，文化程度、家庭及社會(huì)支持情況，評(píng)估病人對(duì)移植手術(shù)的認(rèn)識(shí)程度、手術(shù)心理準(zhǔn)備等，制定針對(duì)性的護(hù)理方案，完善術(shù)前肝功能、凝血指標(biāo)等檢查，糾正低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等，為手術(shù)做準(zhǔn)備。術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，注意手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等指標(biāo)。術(shù)后返回病房后施行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)措施，觀察麻醉記錄中病人麻醉清醒時(shí)間，加強(qiáng)護(hù)患溝通的頻率和質(zhì)量，幫助病人適應(yīng)移植后病房環(huán)境、疏導(dǎo)術(shù)后緊張、消極等不良情緒，鼓勵(lì)病人增強(qiáng)自信心，加強(qiáng)病人的配合度；篩查具有早期精神障礙傾向的病人，及時(shí)向主管醫(yī)生匯報(bào)。

1.2.1.2 觀察組 采用綜合護(hù)理模式。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)病人術(shù)前和術(shù)后的生活護(hù)理、心理支持以及安全護(hù)理。①生活護(hù)理：病人移植術(shù)前因疾病原因可能存在營(yíng)養(yǎng)不良、生活自理能力減退、進(jìn)食困難等情況，低蛋白水平導(dǎo)致全身水腫；術(shù)后病人處于制動(dòng)狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間臥床可能導(dǎo)致皮膚壓瘡等，護(hù)理人員需注意病人的營(yíng)養(yǎng)支持，注重飲食營(yíng)養(yǎng)配比，指導(dǎo)病人攝入高蛋白、高熱量、高維生素、高纖維素飲食，遵循少食多餐原則；協(xié)助病人做好個(gè)人清潔衛(wèi)生工作；勤翻身，保持床面整潔。②心理支持：病人術(shù)后實(shí)施保護(hù)性隔離措施，護(hù)理人員與病人接觸時(shí)間最長(zhǎng)，是病人術(shù)后情感支持的主要來(lái)源，病人對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生強(qiáng)烈依賴。護(hù)理人員對(duì)病人的特殊言行應(yīng)有正確的理解和認(rèn)知，適時(shí)表達(dá)共情，護(hù)患交流以鼓勵(lì)、安慰和疏導(dǎo)為主，對(duì)病人產(chǎn)生積極的暗示作用，必要時(shí)給予音樂(lè)療法轉(zhuǎn)移注意力，鼓勵(lì)病人傾訴，及時(shí)告知家屬病人病情，做好溝通、解釋工作；協(xié)助病人制定術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)病人接受親友和社會(huì)的幫助，保持良好的情緒。③安全護(hù)理：術(shù)后將病人病床四周豎起床檔，鋪好軟墊，必要時(shí)給予約束帶固定，妥善保管銳器、體溫表、繃帶等易使病人受傷的物品，防止墜床、精神障礙時(shí)自殘、傷人或者自殺等行為。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①術(shù)后精神障礙發(fā)生率。診斷標(biāo)準(zhǔn)：移植術(shù)后1 周內(nèi)神經(jīng)精神系統(tǒng)檢查出現(xiàn)焦慮、睡眠障礙、譫妄型精神障礙、神經(jīng)衰弱綜合征、幻覺(jué)、緘默閉鎖及癲癇，或神經(jīng)過(guò)敏、伴有恐懼和抑郁、坐立不安及煩躁、心悸、入睡困難、早醒、睡眠不穩(wěn)及多夢(mèng)，或急性精神混亂狀態(tài)、失去定向力、言語(yǔ)錯(cuò)亂、躁狂、幻聽、幻視、視物變形、妄想及失語(yǔ)癡呆等。②護(hù)理前后譫妄狀態(tài)。采用簡(jiǎn)體中文版護(hù)理譫妄篩查表（Nu-DESC）[8]進(jìn)行評(píng)定。Nu-DESC 包括定向障礙、行為異常、言語(yǔ)交流異常、錯(cuò)覺(jué)/幻覺(jué)和精神運(yùn)動(dòng)性遲緩5 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)根據(jù)病人癥狀嚴(yán)重程度賦值，0 分代表無(wú)癥狀，1 分為輕度，2 分為中重度，總分為全部項(xiàng)目得分總和。③護(hù)理前后焦慮和抑郁情況。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[9]進(jìn)行評(píng)估，HAMD 評(píng) 分8～17 分 為 可 能 抑 郁，18～24 分 為 中 度 抑郁，≥25 分為重度抑郁，病人主要表現(xiàn)為睡眠障礙、認(rèn)知障礙、對(duì)事物反應(yīng)遲滯；HAMA 8～14 分為可能焦慮，15～21 分為中度焦慮，≥22 分為重度焦慮，主要表現(xiàn)為持續(xù)精神緊張或發(fā)作性驚恐狀態(tài)。④術(shù)后精神障礙影響因素相關(guān)指標(biāo)。包括術(shù)后血氨、血清總膽紅素、血肌酐、術(shù)后感染發(fā)生率、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間以及疼痛持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后不同時(shí)間精神障礙發(fā)生率比較（見表1）

2.2 兩組病人護(hù)理前后Nu-DESC、HAMA、HAMD評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組病人護(hù)理前后Nu-DESC、HAMA、HAMD 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人護(hù)理前后Nu-DESC、HAMA、HAMD 評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)172 275 HAMA 評(píng) 分HAMD 評(píng) 分護(hù)理前00 Nu-DESC 評(píng)分護(hù)理后1.26±0.15 4.27±0.34-6.792<0.001護(hù)理前6.28±1.35 6.33±1.41-0.385 0.663護(hù)理后8.02±1.74 12.17±2.51-7.725<0.001護(hù)理前6.45±1.29 6.78±1.27-0.902 0.114護(hù)理后9.16±1.37 14.42±2.02-10.583<0.001

2.3 兩組病人血氨、總膽紅素、血肌酐、機(jī)械通氣時(shí) 間、疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后感染情況比較（見表3）

表3 兩組病人血氨、總膽紅素、血肌酐、機(jī)械通氣時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后感染情況比較

3 討論

術(shù)后精神障礙通常指術(shù)后大腦功能活動(dòng)出現(xiàn)紊亂狀態(tài)，認(rèn)知、情感、行為和意志等不同程度受損，而在術(shù)前并無(wú)精神障礙癥狀[10]。肝移植病人術(shù)后精神異常是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果[11]。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，59 個(gè)國(guó)家的65 萬(wàn)例移植病人中，17.6%病人在移植術(shù)后12個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷精神障礙；38個(gè)國(guó)家的45萬(wàn)例移植病人中，有29.2%經(jīng)歷過(guò)至少1 次精神障礙發(fā)作[12]。本研究移植后精神障礙發(fā)生率遠(yuǎn)低于該研究。肝移植術(shù)后精神障礙常在術(shù)后早期發(fā)生，尤以術(shù)后24 h 內(nèi)精神異常發(fā)生率最高，可能與移植術(shù)后鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI）導(dǎo)致的神經(jīng)毒性密切相關(guān)，病人臨床表現(xiàn)可從抽搐、頭痛、視覺(jué)障礙發(fā)展到精神狀態(tài)改變[13]。此外，移植后癲癇發(fā)作也常由神經(jīng)毒性引起，其發(fā)病也與血清CNI 水平高有關(guān)[14]，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意觀察肝移植病人術(shù)后早期精神異常癥狀，盡早識(shí)別并分析精神障礙的原因，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，給予針對(duì)性治療及護(hù)理，以改善病人精神障礙癥狀，提高移植成功率，提升病人生存質(zhì)量。

近年來(lái)，綜合護(hù)理理念越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床護(hù)理中，包括各種外科手術(shù)圍術(shù)期病人、伴有多種合并癥的急慢性疾病病人等，并取得良好的護(hù)理效果[15]。本研究顯示，肝移植術(shù)后采取綜合護(hù)理能有效降低精神障礙發(fā)生率，對(duì)改善病人肝移植術(shù)后精神狀況有積極影響。此外，綜合護(hù)理能夠改善術(shù)后血氨、總膽紅素、血肌酐、術(shù)后感染發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)，改善病人Nu-DESC、焦慮、抑郁評(píng)分，提高肝移植病人的生存質(zhì)量。綜合護(hù)理強(qiáng)調(diào)除藥物治療及常規(guī)護(hù)理外，生活護(hù)理、心理支持以及安全照護(hù)在疾病中的重要性[16]。多項(xiàng)研究證實(shí)，建立良好的護(hù)患關(guān)系、加強(qiáng)與病人的溝通和心理疏導(dǎo)對(duì)病人的預(yù)后產(chǎn)生正性效果[17-19]，護(hù)理人員溫和的態(tài)度、輕柔的話語(yǔ)、對(duì)病人的健康宣教以及個(gè)性化的護(hù)理方案等均能消除病人在醫(yī)院治療過(guò)程的緊張、焦慮以及對(duì)診療過(guò)程的猜疑，診治全程表現(xiàn)放松和信任，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的恢復(fù)，改善預(yù)后結(jié)局[20]。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究表明，綜合護(hù)理干預(yù)有助于提高病人對(duì)于疾病的認(rèn)知，通過(guò)心理關(guān)懷、安全照護(hù)等能夠使病人情緒趨于平穩(wěn)和愉快[21-23]。

本研究為回顧性研究，具有一定的局限性。首先，研究報(bào)告的精神障礙病人是由臨床醫(yī)生確定和報(bào)告的，可能遺漏了一些未經(jīng)治療自行緩解的發(fā)作性精神障礙；其次，對(duì)照組病人可能與觀察組病人有共同的特征和暴露史，可能存在混雜因素，需要在進(jìn)一步的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究中進(jìn)行驗(yàn)證。

4 小結(jié)

采用綜合護(hù)理模式對(duì)肝移植術(shù)后病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能有效降低術(shù)后精神障礙的發(fā)生率，同時(shí)改善術(shù)后血氨、總膽紅素、血肌酐水平及術(shù)后感染發(fā)生率等精神障礙相關(guān)的因素，改善病人Nu-DESC 評(píng)分、焦慮和抑郁評(píng)分，提高肝移植病人的生存質(zhì)量。