臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

丁 鱺，謝莉玲，王富蘭，周 勤，孫文靜

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院；3.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院

圍絕經(jīng)期是指女性從開始出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)臨床癥狀 起至最后1 次月經(jīng)后1 年，年齡通常為40～60 歲，是女性從成年步入老年的必經(jīng)階段，在這期間，由于性激素減少，導(dǎo)致一系列軀體及精神癥狀，稱為圍絕經(jīng)期綜合征[1]。研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)與圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度密切相關(guān)[2]。臨床護(hù)士工作強(qiáng)度、生活壓力大，長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，易產(chǎn)生職業(yè)倦怠感，可誘發(fā)或加重圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生[3]。據(jù)調(diào)查，臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生率為36.09%～86.30%[3-8]，影響臨床護(hù)士的身心健康、工作和生活質(zhì)量。本研究探討臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征的影響因素，建立并驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期綜合征的風(fēng)險(xiǎn)提供工具。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用分層隨機(jī)抽樣方法，于2020 年8 月—12 月抽取重慶市40～55 歲臨床護(hù)士933 人作為研究對(duì)象。其中一級(jí)醫(yī)院93人，二級(jí)醫(yī)院383人，三級(jí)醫(yī)院457 人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床一線護(hù)士；②年齡40～55 歲；③無子宮、卵巢切除手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)不規(guī)則、子宮、卵巢解剖結(jié)構(gòu)異常者；②處于妊娠狀態(tài)；③有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；④有肥胖、糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)等其他內(nèi)分泌疾病控制不穩(wěn)定者。本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019-241），且所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 人口學(xué)信息調(diào)查表 基于文獻(xiàn)回顧和調(diào)查目的自行設(shè)計(jì)，包括年齡、文化程度、婚姻狀況、護(hù)齡等13 項(xiàng)內(nèi)容。

1.2.1.2 絕經(jīng)期癥狀自評(píng)量表 采用Kupperman 設(shè)計(jì)的量表，包括頭痛、眩暈、心悸、失眠、潮熱、出汗等13 項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)癥狀按無、輕、中、重分別賦值0 分、1 分、2 分、3 分，并有一定的基本分，癥狀得分=基本分×程度評(píng)分，總分63 分。評(píng)分≤6 分為正常，評(píng)分≥7 分為存在圍絕經(jīng)期綜合征。7～15 分為輕度，16～30 分為中度，>30 分為重度[9]。

1.2.1.3 社會(huì)支持評(píng)定量表 采用肖水源編制的量表，包括3 個(gè)維度、10 個(gè)條目，重測(cè)信度為0.92，Cronbach's α 系數(shù)為0.89～0.94，得分越高表示社會(huì)支持程度越高?？偡譃?6 分，≤22 分為低水平，23～44 分為中等水平，45～66 分為高水平[10]。

1.2.1.4 家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷 采用Good[11]編制的量表，包括適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度、親密度5 個(gè)條目，每個(gè)條目有3 個(gè)選項(xiàng)，0 分為幾乎很少，1 分為有時(shí)這樣，2 分為經(jīng)常這樣，總分10 分，7～10 分表示家庭功能良好，4～6 分表示家庭功能中度障礙，0～3 分表示家庭功能嚴(yán)重障礙。該問卷的重測(cè)信度系數(shù)為0.80～0.83。

1.2.1.5 護(hù)理工作環(huán)境量表 采用葉志弘等[12]編制的量表，包括醫(yī)護(hù)關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)與管理、基本保障、職業(yè)發(fā)展、專業(yè)自主、認(rèn)可氛圍和充足的人力7 個(gè)維度，共26 個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 6 級(jí)計(jì)分，1～6 分表示非常不滿意～非常滿意。本研究總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.97，分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.77～0.97，具有較好的信效度。

1.2.2 資料收集方法 通過微信發(fā)送問卷星鏈接，對(duì)訪問權(quán)限進(jìn)行設(shè)置，1 個(gè)IP 地址只允許答1 次。同時(shí)，由調(diào)查員向調(diào)查對(duì)象說明填寫要求，調(diào)查對(duì)象當(dāng)場(chǎng)掃描問卷星二維碼自行填寫。本次調(diào)查共回收問卷968份，其中有效問卷933 份，有效率為96.38%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，等級(jí)資料的組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25,P75）]描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸篩選變量。利用R4.0.0 軟件rms 程序包（版本6.0.0）建立列線圖模型，通過十折交叉驗(yàn)證評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)效果，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估模型的區(qū)分度，繪制校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)模型的校準(zhǔn)度。雙側(cè)P<0.05 時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同等級(jí)醫(yī)院臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生情況 933 人中，發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征662 人（70.95%），不同等級(jí)醫(yī)院圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生情況見表1。

表1 不同等級(jí)醫(yī)院臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生情況 單位：人（%）

2.2 護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生單因素分析（見表2）

表2 護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征影響因素的單因素分析 單位：人

2.3 有無圍絕經(jīng)期綜合征護(hù)士護(hù)理工作環(huán)境量表評(píng) 分比較（見表3）

表3 有無圍絕經(jīng)期綜合征護(hù)士護(hù)理工作環(huán)境量表評(píng)分比較[M(P25,P75)] 單位：分

2.4 臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以有無圍絕經(jīng)期綜合征為因變量，將單因素分析P<0.05 的17 項(xiàng)變量納入多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、是否患有慢性病、每周運(yùn)動(dòng)情況、是否絕經(jīng)、家庭功能是圍絕經(jīng)期綜合征的危險(xiǎn)因素?；颈Ｕ锨闆r、充足的人力是圍絕經(jīng)期綜合征的保護(hù)性因素。見表4。

表4 圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.5 列線圖模型的建立 將多因素Logistic 回歸結(jié)果中的中7 個(gè)因素納入模型，繪制列線圖。每項(xiàng)指標(biāo)分?jǐn)?shù)相加，得到總分，對(duì)應(yīng)列線圖即可得到圍絕經(jīng)綜合征概率，臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征列線圖總分介于0～450 分之間。見圖1。

圖1 臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征的列線圖模型

2.6 列線圖模型的驗(yàn)證 采用十折交叉驗(yàn)證評(píng)價(jià)模型性能，結(jié)果顯示ROC 曲線下面積（AUC）為0.712，95%CI（0.677,0.748），P<0.001，區(qū)分度較好，見圖2。十折交叉驗(yàn)證顯示，訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率分別為69.04% 和68.65%，靈敏度分別為74.1% 和75.4%，特異度分別為56.66% 和53.17%，模型較穩(wěn)定；當(dāng)列線圖的總分≥148 分時(shí)，圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生的概率≥0.65，判斷為圍絕經(jīng)期綜合征高危人群。校準(zhǔn)曲線顯示，模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值有較好的一致性，平均絕對(duì)誤差0.001，校準(zhǔn)度較好。見圖3。

圖2 臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征列線圖模型的ROC 曲線

圖3 臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征列線圖模型的校準(zhǔn)曲線

3 討論

3.1 不同等級(jí)醫(yī)院臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生情況 本研究結(jié)果顯示，不同等級(jí)醫(yī)院臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生率均大于70%，遠(yuǎn)高于北京市39～55 歲臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生率（36.09%）[4]，低于雷鵬瓊[5]對(duì)天津市8 所三級(jí)甲等醫(yī)院40～55 歲的453 名臨床護(hù)士的調(diào)研結(jié)果（86.3%）,這可能與城市經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)院管理模式、工作強(qiáng)度及抽樣方法有關(guān)。2020 年世界病人安全日的主題是“衛(wèi)生工作者安全是實(shí)現(xiàn)病人安全的首要任務(wù)”，呼吁為衛(wèi)生工作者的安全發(fā)聲。醫(yī)院護(hù)理管理者應(yīng)重視高年資護(hù)士，特別是40 歲以上護(hù)士的身心健康狀況，護(hù)士自身應(yīng)提高自我保健意識(shí)。

3.2 臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型相關(guān)影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究發(fā)現(xiàn)，51～55 歲的臨床護(hù)士的列線圖得分是50 分，發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征的風(fēng)險(xiǎn)是40～50歲臨床護(hù)士的2.035倍。圍絕經(jīng)期綜合征一般于40歲開始出現(xiàn)，51～55 歲達(dá)高峰，與雌激素分泌減少的速度和程度一致[13]。隨著護(hù)士年齡的增長(zhǎng)，生理機(jī)能減退，存在體力、精力不足等問題，且年齡越大，圍絕經(jīng)期癥狀越明顯[3]。因此，醫(yī)院及婦幼保健部門應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注該年齡段臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征的預(yù)防，為其提供心理咨詢或醫(yī)療服務(wù)。

3.2.2 慢性病 本研究結(jié)果顯示，患有慢性病的臨床護(hù)士發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。研究發(fā)現(xiàn)，我國45～55 歲圍絕經(jīng)期婦女中，患有1 種及以上慢性病者占42.5%，且慢性病與圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生顯著相關(guān)，其原因可能由于軀體疾病帶來的不適對(duì)日常工作生活產(chǎn)生了一定影響，增加經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)的同時(shí)加劇了圍絕經(jīng)期癥狀[14]。因此，合并慢性病的圍絕經(jīng)期護(hù)士應(yīng)積極治療和管理慢性病，護(hù)理管理者應(yīng)高度關(guān)注患有慢性病的圍絕經(jīng)期護(hù)士，可利用醫(yī)院資源，對(duì)患有慢性病的圍絕經(jīng)期護(hù)士進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合管理，以降低圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 運(yùn)動(dòng)習(xí)慣 本研究發(fā)現(xiàn)，良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣在所有影響因素中，OR 值最高，說明高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)臨床護(hù)士預(yù)防圍絕經(jīng)期綜合征具有正向調(diào)節(jié)作用。長(zhǎng)期鍛煉身體可以很好地控制圍絕經(jīng)期女性的情緒障礙和軀體癥狀，使女性面對(duì)負(fù)性事件的抗壓能力增強(qiáng)，降低圍絕經(jīng)期綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[15]。臨床護(hù)士擔(dān)負(fù)著搶救急、危、重癥病人的任務(wù)，長(zhǎng)期過度緊張及疲勞，體內(nèi)生物鐘節(jié)律失調(diào)[16]。因此，建議圍絕經(jīng)期護(hù)士盡可能堅(jiān)持每天體育鍛煉，有條件的醫(yī)院可建立職工活動(dòng)室，有助于預(yù)防護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生。

3.2.4 家庭功能 本研究發(fā)現(xiàn)，家庭功能障礙程度越重，越易發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征。家庭功能是一項(xiàng)綜合性評(píng)價(jià)指標(biāo)，除評(píng)價(jià)生活物資需要外，還包括家庭成員之間的相互愛護(hù)與支持[17]。由于臨床護(hù)士不規(guī)律的工作性質(zhì)和作息時(shí)間，使工作與照顧家庭間產(chǎn)生沖突，且長(zhǎng)期處于精神緊張狀態(tài)，更需要家庭的支持與理解[16]。因此，建立良好的家庭氛圍，形成良好的親子、夫妻關(guān)系尤為重要。

3.2.5 絕經(jīng) 本研究發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士絕經(jīng)后，更易發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征。這是由于女性絕經(jīng)后，雌激素缺乏會(huì)引發(fā)一系列嚴(yán)重危害生命質(zhì)量的健康事件，而絕經(jīng)激素治療(menopausalhormone therapy,MHT)是全面解決絕經(jīng)相關(guān)癥狀及疾病的唯一方案[18]，但醫(yī)護(hù)人員對(duì)絕經(jīng)遠(yuǎn)期危害認(rèn)知不足，對(duì)激素治療缺乏客觀認(rèn)識(shí)[7]。因此，對(duì)于已絕經(jīng)的護(hù)士，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)絕經(jīng)相關(guān)知識(shí)的宣傳，同時(shí)增設(shè)更多更年期保健培訓(xùn)班和研討班，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)知，使其從激素治療中受益。

3.2.6 基本保障和充足的人力 本研究發(fā)現(xiàn)，隨著人力逐漸充足和基本保障逐漸完善，圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之降低。由于進(jìn)入圍絕經(jīng)期的護(hù)士面臨父母年邁，多帶病生存，子女教育費(fèi)用支出較大等，主觀上對(duì)薪酬與福利的滿意程度會(huì)直接影響其對(duì)自身健康狀況的認(rèn)知[19]。一項(xiàng)全國性的橫斷面調(diào)查研究顯示，工作量異常是護(hù)士發(fā)生月經(jīng)紊亂的危險(xiǎn)因素[20]，而月經(jīng)紊亂會(huì)導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加[21]。因此，護(hù)理管理者應(yīng)優(yōu)化人力資源配置，重視采用增加薪酬或福利的方式以增強(qiáng)護(hù)士工作幸福感，提高工作滿意度，減少圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生。

3.3 臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果 以ROC 曲線檢驗(yàn)該模型的區(qū)分度，當(dāng)AUC 為0.5～0.7 時(shí)，表 示 預(yù) 測(cè) 效 能 低；當(dāng)AUC 為>0.7～0.9 時(shí)表示預(yù)測(cè)效能中等，預(yù)測(cè)效果可接受；當(dāng)AUC>0.9時(shí)，表示預(yù)測(cè)效能高[22]。本模型內(nèi)部驗(yàn)證ROC 曲線下面積為0.712，表明預(yù)測(cè)效能較好。

3.4 臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型建立的意義 圍絕經(jīng)期綜合征所致的一系列軀體及精神心理癥狀會(huì)不同程度地影響婦女正常的生活和工作，引發(fā)眾多的生理和心理問題，甚至引起家庭矛盾等社會(huì)問題。圍絕經(jīng)期癥狀對(duì)工作能力產(chǎn)生負(fù)面影響[23]，且在這一時(shí)期，工作能力下降最快[24]，工作壓力更大。研究表明：職業(yè)壓力可損害護(hù)士的身心健康[25]，護(hù)士的健康關(guān)系著病人安全。因此，圍絕經(jīng)期護(hù)士的身心健康是一個(gè)值得關(guān)注的重要問題。本研究通過建立臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可預(yù)測(cè)護(hù)士發(fā)生疾病的風(fēng)險(xiǎn)，篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群，在護(hù)士真正發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征前便可做好干預(yù)準(zhǔn)備，同時(shí)也有助于護(hù)理人員關(guān)注自身的危險(xiǎn)因素，改善健康狀況。

3.5 局限性 本模型內(nèi)部驗(yàn)證表明靈敏度與特異度均相對(duì)偏低，分析其原因：一是由于圍絕經(jīng)期綜合征是一組癥候群，表現(xiàn)較復(fù)雜、無特異性，癥狀涉及多個(gè)臨床科室，診斷方面容易出現(xiàn)偏差；二是由于本研究是通過橫斷面調(diào)查，將圍絕經(jīng)期綜合征的相關(guān)因素納入模型，無法判斷疾病和相關(guān)因素之間的先后關(guān)系，后期可通過前瞻性研究進(jìn)一步優(yōu)化模型。且本研究納入模型的相關(guān)因素不全面，未涉及心理方面的因素，模型外部推廣性尚需更多數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。

4 小結(jié)

圍絕經(jīng)期是女性必經(jīng)的人生階段，圍絕經(jīng)期所出現(xiàn)的一系列近期、遠(yuǎn)期癥狀，影響護(hù)士的身心健康。本研究通過探討其影響因素，以年齡、慢性病、每周運(yùn)動(dòng)情況、絕經(jīng)、家庭功能、基本保障情況、充足的人力7 個(gè)影響因素建立了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，且驗(yàn)證效果良好，以對(duì)臨床護(hù)士圍絕經(jīng)期綜合征進(jìn)行預(yù)測(cè)，為護(hù)理管理者改善護(hù)士工作環(huán)境，關(guān)愛圍絕經(jīng)期護(hù)士身心健康，開展更有針對(duì)性的管理策略提供參考。為衛(wèi)生行政部門制訂護(hù)理管理制度，合理配置人力資源，防止護(hù)理人員分流提供決策依據(jù)。