關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)肩胛岡入路切除岡盂切跡囊腫28例隨訪1年結(jié)果

孟慶陽 劉 平

(北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 北京大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)傷病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100191)

岡盂切跡囊腫(spinoglenoid notch cyst，SNC)臨床少見，當(dāng)對(duì)肩胛上神經(jīng)形成壓迫時(shí)可出現(xiàn)肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征(suprascapular nerve entrapment syndrome，SNES)[1,2]，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)外旋力弱、肩后部疼痛不適，嚴(yán)重者出現(xiàn)岡下肌萎縮。對(duì)于保守治療無效，癥狀持續(xù)不緩解或進(jìn)行性加重，或合并盂唇損傷、肩袖撕裂、SNES的SNC患者，關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除是有效治療方法[3]。由于岡盂切跡解剖位置深，毗鄰肩胛上神經(jīng)和血管，采用合適的手術(shù)入路暴露和切除囊腫對(duì)于治療至關(guān)重要。我們經(jīng)肩胛岡入路切除岡盂切跡囊腫，附加后內(nèi)入路幫助顯露術(shù)野，同時(shí)處理合并肩關(guān)節(jié)病變?nèi)缟嫌鄞角昂蟛?superior labrum anterior and posterior，SLAP)損傷、肩袖損傷等，取得滿意治療效果，現(xiàn)將2014年6月～2020年6月28例完成1年隨訪的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，均為男性，年齡21～56歲，(37.9±9.0)歲。左肩12例，右肩16例。病史1.5月～10年，中位數(shù)6.5月。9例有明確患側(cè)肩關(guān)節(jié)外傷史。3例術(shù)前有超聲引導(dǎo)下SNC囊液抽吸、曲安奈德注射治療史。

癥狀和體征：①4例為單純SNC，初始癥狀均為患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展外旋時(shí)出現(xiàn)疼痛，靜息位無疼痛，癥狀逐漸加重，靜息位出現(xiàn)后肩部酸痛不適，肩關(guān)節(jié)外展外旋時(shí)疼痛加重，其中1例岡下窩輕度萎縮，并患肩外旋力量減弱。②21例SNC合并SLAP損傷，除后肩部疼痛不適外，O’Brien試驗(yàn)、Crank試驗(yàn)和Yergason試驗(yàn)3項(xiàng)特殊檢查均為陽性。其中1例SNC合并SLAP損傷和肩袖損傷(岡上肌腱和岡下肌腱撕裂)，Jobe試驗(yàn)、Hug-up試驗(yàn)均為陽性。③2例SNC合并Bankart損傷，肩關(guān)節(jié)恐懼試驗(yàn)陽性。④1例SNC合并后盂唇損傷，后恐懼試驗(yàn)、肱骨頭后推移試驗(yàn)陽性。28例中7例SNES，肩外旋力弱，伴酸痛感，均出現(xiàn)岡下窩萎縮(圖1圓圈處)。

輔助檢查：均行MRI檢查，12例加做CT檢查。SNC在MRI T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)，邊緣清晰，內(nèi)部可有分隔。2例合并岡下肌信號(hào)增高，7例SNES在MRI斜矢狀位斷層掃描中可見肩胛上神經(jīng)和伴行血管受壓(圖2A)。診斷：①4例單純SNC；②21例SNC合并SLAP損傷[4][Ⅱ型20例(圖2B)，Ⅲ型1例]，其中1例合并前下盂唇損傷和前盂唇損傷，1例合并前盂唇損傷，1例合并岡上肌腱和岡下肌腱撕裂；③2例SNC合并前下盂唇損傷(圖2C)；④1例SNC合并后盂唇損傷。7例合并SNES者行肌電圖檢查，顯示岡下肌出現(xiàn)纖顫波，運(yùn)動(dòng)電位減少或消失；用肌力測(cè)量儀測(cè)定肩外旋肌力(5.4±3.5)kg。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：保守治療無效，癥狀持續(xù)不緩解或進(jìn)行性加重，或合并盂唇損傷、肩袖撕裂、SNES的SNC。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，“沙灘椅”位或斜側(cè)臥位。關(guān)節(jié)鏡下先經(jīng)后入路進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)探查[5]。合并SLAP損傷或Bankart損傷者，刨刀清理損傷部位，骨床新鮮化后植入錨釘修補(bǔ)相應(yīng)盂唇；合并肩袖撕裂者，刨刀清理斷端，新鮮化骨床后植入錨釘縫合固定撕裂肩袖。然后進(jìn)入肩峰下間隙，經(jīng)后入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡，外側(cè)入口進(jìn)器械，沿肩峰下表面顯露肩胛岡外側(cè)端(此處為岡上肌與岡下肌的分界)，刨刀清理岡上肌和岡下肌間隙，即肩胛岡入路(圖3A)，向內(nèi)清理。此時(shí)可在肩胛岡后外緣、三角肌后束和岡下肌之間建立附加后內(nèi)入路(圖3B)，由此入探鉤下壓岡下肌，擴(kuò)大術(shù)野(圖3C)。仔細(xì)游離后可顯露肩胛岡入路深方的SNC和岡盂韌帶，如囊腫較大可切斷岡盂韌帶，小心剝離切除SNC(圖3D、E)，注意保護(hù)SNC深方的肩胛上神經(jīng)和伴行動(dòng)、靜脈。如果已經(jīng)進(jìn)行SLAP損傷的修復(fù)，在修復(fù)區(qū)內(nèi)側(cè)5 mm處開始剝離SNC，以避免損傷修復(fù)后的SLAP區(qū)。切除SNC后，進(jìn)一步沿肩胛上神經(jīng)探查，排除其他囊腫或占位(SNC可以是多囊的)。應(yīng)用射頻(施樂輝，ArthroCare，ASC4250-01，5檔位)對(duì)SNC基底部進(jìn)行燒灼，清除可能殘留的囊壁。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后應(yīng)用外展支具外固定患側(cè)肩關(guān)節(jié)。單純SNC患者支具佩戴1周，1周后撤除支具，術(shù)后即開始握拳鍛煉，逐漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉至正常。合并肩袖、盂唇損傷者，支具佩戴6～8周，6周內(nèi)24小時(shí)佩戴，6周后間斷去支具，8周后情況良好可去除支具。

所有患者術(shù)后麻醉消退后立即開始張手握拳鍛煉，術(shù)后2～3天開始用健側(cè)帶動(dòng)前臂進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)練習(xí)，術(shù)后5～7天開始在健側(cè)的帶動(dòng)下進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)練習(xí)，術(shù)后2～3周開始患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)如前屈、內(nèi)旋、外旋，術(shù)后6周開始主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6～8周開始定肘支撐主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后8～10周開始動(dòng)肘支撐主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后10周以后獨(dú)立主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行助力性運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3～4個(gè)月開始廣播體操練習(xí)。

1.4 療效評(píng)估及隨訪

術(shù)后2周拆線，術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)診。術(shù)后1年采用Constant-Murley評(píng)分和改良美國加州大學(xué)(UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估[6]。Constant-Murley評(píng)分包括疼痛，日常生活活動(dòng)(活動(dòng)水平、無痛活動(dòng)手到達(dá)位置)，主動(dòng)活動(dòng)范圍(前屈、外展、內(nèi)旋、外旋)及外展肌力評(píng)分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。改良UCLA評(píng)分包括疼痛、功能、主動(dòng)前屈、徒手前屈肌力測(cè)定、患者滿意度，滿分35分，分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。徒手肌力評(píng)分[7]：0級(jí)0分，Ⅰ級(jí)5分，Ⅱ級(jí)10分，Ⅲ級(jí)15分，Ⅳ級(jí)20分，Ⅴ級(jí)25分。行MRI檢查明確SNC是否復(fù)發(fā)。合并SNES者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查肌電圖，術(shù)后1年用肌力測(cè)量儀(Lafayette 01160手持式肌力測(cè)量儀)[8]測(cè)定肩外旋肌力，測(cè)量3次，取平均值。

2 結(jié)果

均無心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，1例術(shù)后患肢麻木，口服甲鈷胺1個(gè)月后麻木消失。

病理：SNC大體表現(xiàn)為囊皮樣致密結(jié)締組織，內(nèi)外壁光滑。HE染色顯示纖維囊壁樣組織(圖4)，囊壁未見明確被覆上皮，符合良性囊腫。6例呈慢性炎性反應(yīng)。

28例術(shù)后1年Constant-Murley評(píng)分、改良UCLA評(píng)分、肌力評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，見表1、2。7例合并SNES者術(shù)后6個(gè)月肌電圖檢查顯示術(shù)側(cè)肩胛上神經(jīng)傳導(dǎo)正常，岡下肌纖顫波消失，肩外旋肌力術(shù)前為(5.4±3.5)kg，術(shù)后1年為(10.7±2.9)kg(t=-2.937，P=0.026)。28例術(shù)后1年均復(fù)查MRI檢查，未見囊腫復(fù)發(fā)(圖5)。

表1 手術(shù)前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

表2 手術(shù)前后改良UCLA評(píng)分、肌力評(píng)分

3 討論

SNC臨床少見，形成機(jī)制尚不明確，目前尚無大樣本流行病學(xué)資料。本組病例均為中青年男性，呈現(xiàn)顯著性別差異，與文獻(xiàn)報(bào)道[9～11]相符。在本研究中，單純SNC僅有4例，其余24例均合并盂唇損傷，尤其是SLAP損傷多達(dá)21例，提示SNC的形成與盂唇損傷關(guān)系密切。劉世同等[11]認(rèn)為SNC是因盂唇或關(guān)節(jié)囊撕裂，關(guān)節(jié)液通過盂唇裂口溢出并侵入周圍組織，由于單方向活瓣效應(yīng)導(dǎo)致囊液蓄積。但對(duì)于不合并SLAP損傷的SNC，其成因尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。在本研究中，SNC大體表現(xiàn)為囊皮樣致密結(jié)締組織，內(nèi)外壁光滑，內(nèi)含黏稠、黃色、膠凍樣液體；HE染色顯示纖維囊壁樣組織，囊壁未見明確被覆上皮，更符合腱鞘囊腫的病理表現(xiàn)[12]。

SNC的治療策略尚存爭議。針刺抽吸因其高復(fù)發(fā)率，臨床應(yīng)用較少[13～15]。在本研究中，3例術(shù)前有超聲引導(dǎo)下SNC穿刺抽吸治療史，均3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。對(duì)于合并SLAP損傷的SNC，Kim等[16]主張只進(jìn)行SLAP修補(bǔ)而不處理SNC，依據(jù)是SLAP損傷為SNC的病因，在SLAP損傷修復(fù)后，SNC可自行消失。然而，囊腫持續(xù)壓迫導(dǎo)致的疼痛和其他癥狀[17]，使得手術(shù)成為SNC的主要治療方式。手術(shù)方法主要是囊腫開窗減壓[18]或完全切除。支持囊腫開窗減壓的學(xué)者[10,18～20]認(rèn)為，開窗減壓操作簡單，避免血管和神經(jīng)損傷，能達(dá)到解除壓迫、改善癥狀和功能的目的，并且短期內(nèi)未見復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為，SNC在病理上符合腱鞘囊腫，內(nèi)部常有分隔，開窗減壓后殘留的囊壁或未開窗的多囊囊腫是復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，應(yīng)完全切除以避免囊腫復(fù)發(fā)。

合適的手術(shù)入路對(duì)于充分顯露囊腫、完全切除囊腫至關(guān)重要。經(jīng)SLAP損傷裂隙(盂唇下方入路)行囊腫開窗減壓較為容易，但對(duì)于體積較大、位置較深的囊腫，不易完全切除且容易損傷肩胛上神經(jīng)。Sreehari等[3]采用切開上關(guān)節(jié)囊的入路完全切除囊腫，要點(diǎn)是沿肱二頭肌長頭腱起點(diǎn)向內(nèi)側(cè)剝離直至囊腫。然而此入路距SNC較遠(yuǎn)，且損傷岡上肌腱和關(guān)節(jié)囊。我們以肩胛岡后外側(cè)緣為解剖標(biāo)記，找到岡下肌和岡上肌間隙建立肩胛岡入路，向下探查即可定位囊腫。因?qū)录∪菀鬃钃跻曇?，可附加后?nèi)入路進(jìn)探鉤輔助后壓岡下肌，充分顯露SNC，有利于手術(shù)操作。

SNC通常是多囊的，應(yīng)仔細(xì)游離囊腫邊緣直至完全切除。因SNC囊蒂通常與關(guān)節(jié)囊緊密相連，切除囊腫后可用射頻處理蒂部，減少復(fù)發(fā)幾率。SNC主要壓迫肩胛上神經(jīng)岡下肌支，囊腫切除后即達(dá)到減壓目的，不建議對(duì)于SNC基底部清理過深，以避免損傷肩胛上神經(jīng)下支及其伴行血管。

綜上，本研究采用的肩胛岡入路，有明確的解剖標(biāo)記，可快速定位囊腫；附加后內(nèi)入路，有利于減少岡下肌對(duì)術(shù)野的影響，更為清楚地顯露囊腫。采用這種方法可以完全切除SNC，改善臨床癥狀并減少囊腫復(fù)發(fā)，具有臨床有效性和可重復(fù)性。