周?chē)窠?jīng)阻滯用于腔鏡手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展*

于偉凡 綜述 王雪冬 史成梅 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

近10年，微創(chuàng)手術(shù)包括腔鏡和機(jī)器人手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，成為現(xiàn)代外科手術(shù)的重要組成部分[1～4]。為提升患者滿意度，并發(fā)癥少、對(duì)生理功能影響小的個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案成為當(dāng)下的研究熱點(diǎn)。多模式鎮(zhèn)痛包括患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)和患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)具有良好的鎮(zhèn)痛作用，但存在惡心嘔吐、尿潴留等缺點(diǎn)。周?chē)窠?jīng)阻滯是將局麻藥注射至神經(jīng)干(叢)旁，暫時(shí)阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使該神經(jīng)分布的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，對(duì)生理功能影響較小[5]。周?chē)窠?jīng)阻滯用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛尚未達(dá)成共識(shí)，本文就周?chē)窠?jīng)阻滯包括腹橫肌平面阻滯(transverse abdominal plane block，TAPB)、腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)、豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)、腹直肌鞘阻滯(rectus sheath block，RSB)和椎旁阻滯(paravertebral block，PVB)在腔鏡手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腹橫肌平面阻滯(TAPB)

TAPB是把局麻藥物注射到腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜間隙，阻滯走行于此平面的腹壁神經(jīng)，是臨床麻醉中應(yīng)用最廣泛的神經(jīng)阻滯之一[6]。

TAPB主要用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)、子宮切除術(shù)等，包括上肋緣下TAPB、下肋緣下TAPB、外側(cè)TAPB、髂腹下TAPB、髂腹股溝神經(jīng)阻滯、后側(cè)TAPB。僅外側(cè)和后側(cè)TAPB可擴(kuò)散至椎旁，不同入路阻滯效果有差異(表1)[7]。

表1 腹部手術(shù)涉及神經(jīng)和建議TAPB方式[7]

Grape等[8]納入10項(xiàng)研究668例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的meta分析顯示，與切口局部浸潤(rùn)相比，TAPB組術(shù)后2、12、24 h靜息時(shí)的疼痛明顯減輕，但運(yùn)動(dòng)時(shí)2組疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TAPB組術(shù)后24 h阿片類(lèi)藥物使用量及惡心嘔吐發(fā)生率均明顯低于切口局部浸潤(rùn)。然而，關(guān)于TAPB的效果常出現(xiàn)矛盾。Houben等[9]的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究將60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)分為2組，麻醉誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)雙側(cè)肋緣下TAPB，試驗(yàn)組注入20 ml 0.375%左布比卡因+腎上腺素5 μg/ml，安慰劑組注入20 ml生理鹽水+腎上腺素5 μg/ml，結(jié)果顯示2組術(shù)后疼痛評(píng)分和阿片類(lèi)藥物使用量(21.2 mg vs. 25.2 mg，P=0.48)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Shim等[10]的前瞻性非隨機(jī)研究將80例腹腔鏡膽囊切除術(shù)分為多模式鎮(zhèn)痛組和常規(guī)組，多模式組采用超前鎮(zhèn)痛(術(shù)前靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚、酮咯酸和地塞米松，后側(cè)TAPB)，而常規(guī)組不接受超前鎮(zhèn)痛和術(shù)中局部鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示復(fù)合后側(cè)TAPB的多模式鎮(zhèn)痛能顯著提高術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量[術(shù)后24 h 40項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷(Quality of Recovery-40 Questionnaire，QoR-40)評(píng)分196(190,199)vs. 182(172,187)，P<0.001]。TAPB對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果尚存爭(zhēng)議，這與阻滯路徑、局麻藥物濃度、是否復(fù)合其他鎮(zhèn)痛方法等有關(guān)，未來(lái)仍需更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床數(shù)據(jù)論證。

2項(xiàng)meta分析評(píng)估腋下TAPB在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。Hain等[11]的meta分析納入13項(xiàng)研究1362例患者，結(jié)果表明，與未行TAPB的常規(guī)組相比，TAPB可顯著減少術(shù)后第1天阿片類(lèi)藥物的使用量[加權(quán)平均差(WMD)=-14.54，95%CI：-25.14～-3.94，P=0.007]，并縮短腸功能恢復(fù)時(shí)間(第一次排便時(shí)間WMD=-0.53，95%CI：-0.61～-0.44，P<0.001]。Oh等[12]納入6項(xiàng)研究452例患者的meta分析顯示，與安慰劑或未治療組相比，TAPB組術(shù)后0～2 h和24 h運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分均有所改善[標(biāo)準(zhǔn)化平均差(SMD)=-0.695，P<0.0001；SMD=-0.042，P=0.029]，2組靜息疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.475、0.826)。Fields等[13]對(duì)556例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)進(jìn)行回顧性研究，與使用布比卡因局部浸潤(rùn)麻醉相比，經(jīng)超聲或腹腔鏡引導(dǎo)的TAPB可減少術(shù)后3天內(nèi)阿片類(lèi)藥物使用量(15.9 mg，P=0.04)，并縮短住院時(shí)間(0.8 d，P<0.001)。

TAPB對(duì)腹腔鏡子宮切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果尚存爭(zhēng)議。Zhou等[14]的meta分析納入13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究841例子宮切除術(shù)，結(jié)果顯示，與安慰劑阻滯或無(wú)阻滯相比，TAPB可顯著減少開(kāi)腹子宮切除術(shù)患者術(shù)后24 h嗎啡用量(WMD=-10.77 mg，P=0.04)，降低靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分，而對(duì)于腹腔鏡或機(jī)器人輔助子宮切除術(shù)，TAPB并不能有效減少鎮(zhèn)痛藥物用量及降低疼痛評(píng)分。

總之，肋緣下TAPB可降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)后阿片類(lèi)藥物使用量和疼痛評(píng)分；后側(cè)TAPB有內(nèi)臟鎮(zhèn)痛的效果，可能會(huì)減少腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中阿片類(lèi)藥物用量。雖然TAPB能明顯改善開(kāi)腹子宮切除術(shù)患者的圍術(shù)期疼痛，但在腹腔鏡子宮切除術(shù)中使用腋下TAPB尚無(wú)有效的證據(jù)支持。這些差異可能是由于藥物劑量和體積不一致，除此之外，麻醉醫(yī)師超聲引導(dǎo)的TAPB技術(shù)也各有不同。

2 腰方肌阻滯(QLB)

QLB是把局麻藥物注射到腰方肌內(nèi)或腰方肌周?chē)∪忾g隙內(nèi)，阻滯走行于此間隙的胸腰段脊神經(jīng)的分支。QLB方法不同，所獲得的鎮(zhèn)痛平面也不同(表2)[15]。外側(cè)和后側(cè)QLB主要適用于腹部手術(shù)；前側(cè)阻滯范圍較廣，適用于腹部手術(shù)和下肢手術(shù)；肌內(nèi)QLB僅適用于下腹部手術(shù)。因腰方肌間隙內(nèi)有腰動(dòng)、靜脈等血管穿過(guò)，穿刺可能會(huì)引起血腫、局麻藥中毒等并發(fā)癥。腰方肌前側(cè)阻滯時(shí)，穿刺有可能損傷腎臟，應(yīng)緩慢謹(jǐn)慎進(jìn)針[6]。

表2 不同途徑QLB的阻滯平面、技術(shù)難度[15]

許多研究證實(shí)QLB可減少腹腔鏡腎切除術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物使用量，提升患者滿意度[16～18]。單側(cè)前側(cè)QLB對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)亦有較好的鎮(zhèn)痛作用[19,20]。?kmen等[19]將60例PCNL隨機(jī)分為2組，B組采用前路Q(chēng)LB+嗎啡PCIA，對(duì)照組僅使用嗎啡PCIA，結(jié)果顯示術(shù)后6 h[(2.82±1.21) mg vs. (4.43±2.30)mg，P=0.001]、12 h[(3.70±1.18) mg vs. (6.02±3.47)mg，P=0.001]、24 h[(6.70±3.47) mg vs. (11.92±4.10)mg，P<0.001]B組嗎啡用量均顯著少于對(duì)照組，且術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h疼痛評(píng)分B組均顯著低于對(duì)照組(P<0.001)。Dam等[20]將60例PCNL隨機(jī)分為2組，在多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，干預(yù)組和對(duì)照組分別接受0.75%羅哌卡因30 ml或生理鹽水30 ml單側(cè)QLB，結(jié)果顯示單側(cè)QLB可降低術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量[術(shù)后6 h 7.2 (8.7) mg vs. 90.6 (69.9) mg，P<0.001；術(shù)后24 h 54.0 (36.7) mg vs. 126.2 (85.5) mg，P<0.001]，縮短住院時(shí)間[2.0(0.8) d vs. 3.0 (1.2) d，P<0.001]。

對(duì)于其他腹腔鏡手術(shù)(如普外科、婦科)，QLB的鎮(zhèn)痛效果尚不確切。Pang等[21]選取80例腹腔鏡肝切除術(shù)，隨機(jī)分為舒芬太尼PCIA組、羥考酮PCIA組和QLB+羥考酮PCIA組，結(jié)果顯示QLB+羥考酮鎮(zhèn)痛組術(shù)后6 h活動(dòng)疼痛評(píng)分小于2個(gè)PCIA組，患者鎮(zhèn)痛滿意度高。然而，Dewinter等[22]對(duì)125例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，與靜脈注射利多卡因相比，雙側(cè)QLB并不能發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果，2組術(shù)后24 h內(nèi)阿片類(lèi)藥物用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[37.5 (28.4) mg vs. 40.2 (25) mg，P=0.15]。目前的研究也未顯示QLB對(duì)腹腔鏡婦科手術(shù)有良好的鎮(zhèn)痛作用，無(wú)論前路或者后路阻滯都不能改善術(shù)后疼痛評(píng)分和恢復(fù)質(zhì)量[23,24]。

因此，QLB對(duì)腹腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果有待證實(shí)。雖然QLB可以降低腹腔鏡腎切除術(shù)、PCNL的鎮(zhèn)痛藥物用量，但目前的研究尚不支持將QLB作為腹腔鏡普外科或婦科手術(shù)的鎮(zhèn)痛方案。

3 豎脊肌平面阻滯(ESPB)

ESPB是把局麻藥物注射到豎脊肌的深部或淺層以阻滯脊神經(jīng)后支、前支甚至交感神經(jīng)，最初僅用于胸部手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛，近期研究顯示還適用于腹部、髖部甚至頸后部手術(shù)的麻醉或鎮(zhèn)痛，也可用于肋間神經(jīng)痛的治療[6]。

ESPB多用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。Daghmouri等[25]納入5項(xiàng)研究共250例患者的meta分析評(píng)估雙側(cè)T7～T9ESPB用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果，對(duì)照組為安慰劑阻滯或PCIA，結(jié)果顯示ESPB組術(shù)后24 h內(nèi)阿片類(lèi)藥物使用量減少(平均差MD=-4.46，95%CI：-5.50～-3.42，P<0.001)，且延長(zhǎng)第一次鎮(zhèn)痛請(qǐng)求的時(shí)間(MD=73.27 min，95%CI：50.39～96.15，P<0.001)，而在術(shù)后惡心、嘔吐方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.20和0.13)。Kwon等[26]進(jìn)行小規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究，將53例腹腔鏡膽囊切除術(shù)隨機(jī)分為2組，均實(shí)施雙側(cè)RSB，干預(yù)組同時(shí)接受雙側(cè)T7水平ESPB。與單純RSB相比，干預(yù)組術(shù)后6 h疼痛程度減輕[疼痛評(píng)分2 (2,3)分 vs. 3 (3,5)分，P=0.019]，各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛藥物用量減少(均P<0.05)。

ESPB也用于腹腔鏡活體供體肝切除術(shù)的鎮(zhèn)痛方案。Kang等[27]對(duì)54例接受腹腔鏡活體供體肝切除術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，與鞘內(nèi)注射嗎啡(intrathecal morphine，ITM)400 μg相比，雙側(cè)ESPB組(0.5%羅哌卡因20 ml)術(shù)后24 h靜息疼痛評(píng)分略高[(1.3±1.1) vs. (2.5±1.0)，P>0.05]，但術(shù)后嘔吐(P=0.002)和瘙癢(P<0.001)的發(fā)生率顯著下降。

總的來(lái)說(shuō)，雖有證據(jù)表明雙側(cè)T7ESPB可以改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛，但這一益處是否可以延展至其他手術(shù)尚不清楚，需要進(jìn)一步的研究評(píng)估ESPB在其他腹腔鏡手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。

4 腹直肌鞘阻滯(RSB)

RSB主要阻滯走行于腹直肌鞘內(nèi)的T7～T11肋間神經(jīng)前皮支，適用于臍部以及腹部縱軸正中切口的麻醉和鎮(zhèn)痛[6]。

Hamid等[28]對(duì)9項(xiàng)研究共698例腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，RSB可降低術(shù)后0～2 h靜息和活動(dòng)疼痛評(píng)分(SMD=-1.83，95%CI：-2.70～-0.96，P<0.001；SMD=-0.57，95%CI：-1.09～-0.05，P=0.03)，但術(shù)后24 h疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且RSB可減少術(shù)后24 h阿片類(lèi)藥物用量。Kim等[29]對(duì)單切口腹腔鏡闌尾切除術(shù)進(jìn)行回顧性研究，接受復(fù)合RSB的多模式鎮(zhèn)痛管理40例，靜脈注射阿片類(lèi)藥物的常規(guī)鎮(zhèn)痛管理53例，無(wú)RSB的多模式鎮(zhèn)痛管理42例，結(jié)果顯示，接受復(fù)合RSB的多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后開(kāi)始進(jìn)流食時(shí)間早[3組分別為(1.2±0.4)h、(16.3±8.4)h、(4.9±2.3)h，P<0.001]，術(shù)后住院時(shí)間短[(17.0±9.4) h、(44.7±27.9)h、(35.4±20.9)h，P<0.001]。Kitamura等[30]將62例腹腔鏡膽囊切除術(shù)隨機(jī)分為RSB組(0.375%羅哌卡因10 ml雙側(cè)RSB)和局部浸潤(rùn)組(臍切口皮下筋膜注射0.75%羅哌卡因10 ml)，結(jié)果顯示雙側(cè)RSB并沒(méi)有改善術(shù)后第1天疼痛評(píng)分[(36.4±18.9)分 vs. (29.4±15.4)分，P=0.062]。

以上結(jié)果表明，雙側(cè)RSB可適度降低腹腔鏡手術(shù)后早期疼痛評(píng)分和阿片類(lèi)藥物的使用。RSB與局部浸潤(rùn)麻醉的效果對(duì)比尚不明確，仍需多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供依據(jù)。

5 椎旁阻滯(PVB)

單側(cè)胸椎旁阻滯聯(lián)合腰椎旁阻滯適用于腹部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]。

Tan等[31]納入5項(xiàng)關(guān)于PCNL的隨機(jī)對(duì)照研究的meta分析顯示，相比于靜脈鎮(zhèn)痛，單次或多次PVB可減少鎮(zhèn)痛劑用量(SMD=-1.55，95%CI：-2.18～-0.92，P<0.00001)和附加鎮(zhèn)痛(RR=0.17，95%CI：0.07～0.44，P=0.0003)，并延長(zhǎng)首次鎮(zhèn)痛需求時(shí)間(SMD=1.51，95%CI：0.26～2.76，P=0.02)。Yayik等[32]將60例PCNL隨機(jī)分為3組，PVB組0.25%布比卡因20 ml于T8～T9水平單次PVB，切口局部浸潤(rùn)組0.25%布比卡因20 ml于腎造瘺管周?chē)?、12點(diǎn)鐘方向局部浸潤(rùn)，對(duì)照組不干預(yù)，結(jié)果顯示胸段PVB組術(shù)后24 h內(nèi)阿片類(lèi)藥物使用量顯著減少[3組分別為(197.50±133.74)μg、(368.75±116.66)μg、(506.25±227.81)μg，P<0.05]。Hatipoglu等[33]將53例PCNL隨機(jī)分為2組，PVB組術(shù)前超聲引導(dǎo)T11～L1水平PVB(0.5%布比卡因15 ml)，曲馬多組手術(shù)結(jié)束前45 min靜脈注射曲馬多1 mg/kg，2組術(shù)后均使用復(fù)合曲馬多的PCIA，結(jié)果顯示PVB組術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評(píng)分較低(P<0.05)，曲馬多用量較少[(77.7±60.5)mg vs.(142.5±61.0)mg，P<0.001]。

到目前為止，尚無(wú)有力證據(jù)表明單側(cè)PVB可能有利于PCNL患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。由于該手術(shù)切口是在背部的肋下區(qū)域，阻滯較低水平的脊髓神經(jīng)往往可以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。

6 小結(jié)

將周?chē)窠?jīng)阻滯用于腔鏡手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的報(bào)道結(jié)果并不一致，由于樣本量小、手術(shù)種類(lèi)不同、多模式鎮(zhèn)痛的影響，各項(xiàng)研究存在很大的異質(zhì)性，以致出現(xiàn)相互矛盾的結(jié)論。另外，疼痛評(píng)分是患者主觀評(píng)分，鎮(zhèn)痛藥物的耐受性也是一大阻礙，建議采用QoR-40評(píng)分評(píng)估術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量。總體而言，不能否認(rèn)周?chē)窠?jīng)阻滯可降低腔鏡手術(shù)圍術(shù)期疼痛評(píng)分，促進(jìn)康復(fù)。隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的普及，對(duì)圍術(shù)期恢復(fù)質(zhì)量要求更高，個(gè)體化的鎮(zhèn)痛模式有助于提升患者滿意度，多中心、大樣本的周?chē)窠?jīng)阻滯研究將是未來(lái)鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。